儿科临床用药常见问题以及合理用药课件.ppt

1、儿科临床用药问题以及合理用药儿科临床用药问题以及合理用药内容简要1.儿科临床用药的背景2.儿科临床用药的特点3.儿科药物滥用及不合理用药现象主要体现4.儿科临床用药存在的问题5.儿科临床用药问题因素分析6.儿科临床合理用药对策7.讨论儿科临床用药的背景 1.药物是治疗疾病的必要手段之一，但如果应用不当就会对人体造成危害，尤其是对正处于生长发育旺盛阶段的小儿，稍有不慎就可能造成不必要的后果。2.小儿在解剖、生理、病理、免疫等方面都与成人有较大差别，特别是婴幼儿时期细胞外液占体重比例大，血浆蛋白与药物结合力较差，肝脏对药物代谢能力低，肾脏排泄功能尚未发育完全，因而用药剂量与成人不同，药物剂量小，病

2、情变化快，而药物使用剂量一直是儿科治疗工作中重要又复杂的问题，临床护理需要更加谨慎小心，张景岳则日：“宁治十男妇，莫治一小儿。”由此得出，治小儿之病，临床用药之重要。所以小儿用药问题越来越被人们重视，儿科如何合理用药也越来越被人们关注。儿科临床用药的特点 儿童各项生理功能在逐步发育，代谢旺盛，药物代谢所需要的酶在量上充足，但质方面还处于未成熟阶段，所以他们用药较成人具体其自身的特点。1.药物吸收与给药途径密切相关。幼儿由于各器官处于成长阶段，所以对药物的吸收与成人存在差异，比如青霉素等抗生素在成人胃内可被分解，但婴幼儿的胃酸浓度低，排空时间长，因此可以很好的吸收青霉素。幼儿肌肉量很少，末梢神经

3、不完善，因此肌肉给药对于幼儿来说无法完全吸收。儿科临床用药的特点 2.生理决定了儿科临床用药的特殊性。生理决定了儿科临床用药的特殊性。小儿出生后生长发育很快，体内各器官的生理功小儿出生后生长发育很快，体内各器官的生理功能也同样逐步走向成熟，其生理比较特殊，对药能也同样逐步走向成熟，其生理比较特殊，对药物的吸收、代谢等方面都会带来不同程度的影响。物的吸收、代谢等方面都会带来不同程度的影响。比如小儿由于相对体表面积比较大，体温调节中比如小儿由于相对体表面积比较大，体温调节中枢尚未发育完全，因此靠体温中枢调节的药物如枢尚未发育完全，因此靠体温中枢调节的药物如阿司匹林就不适合小儿使用。另外，小儿呼吸道

4、阿司匹林就不适合小儿使用。另外，小儿呼吸道比较狭窄，若有炎症时容易因粘膜充血水肿而比较狭窄，若有炎症时容易因粘膜充血水肿而 出出现呼吸梗塞，所以肺炎或咳嗽时，应使用祛痰止现呼吸梗塞，所以肺炎或咳嗽时，应使用祛痰止咳药，避免使用强力镇咳药。咳药，避免使用强力镇咳药。儿科药物滥用及不合理用药现象主要表现在以下几方面：(1)抗菌素的滥用；(2)解热镇痛药的滥用；(3)激素、微量元素及维生素、补药、中药及中药滋补药的滥用；(4)长期联合用药的滥用：(5)长期大量输注葡萄糖。造成儿科用药问题的其他因素：(1)专属的儿科药学资料(儿科药物治疗浓度范围)不足；新药上市往往缺乏必要的儿科临床试验资料；(2)小

5、儿生理机能发育不成熟，对药物易感性高，易受药害，影响生长发育；(3)小儿用药依从性(Compliance，顺应性)差，缺乏必要的配合能力与表达能力，波动用药、滥用药物现象较成人突出；(4)适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少，儿童被迫用成人药。儿科临床用药存在的问题 由于目前市场药物多数剂型是按成人用量设计，适合儿童服用的剂型有限，在服用中剂量很难控制，因此在服用过程中问题的出现也总是此起彼伏。1.诊断不明，药物使用不清。根据多年临床经验，儿科发病一般病情急、重，加上家长过分担心、着急，导致医师在诊断时没有彻底摸清病源就匆忙下药，比如小儿感冒，理论上有风寒、风热之分，两者的治疗方法

6、不同，但在实际中，有部分医师对发热感冒的患者不仅打退烧针，而且又给予两者以上的退烧药。虽然降温比较明显，但降温必须要有个过程，降温过快容易掩盖病情，无法彻底治疗，复发率也相继比较高。更严重的会让医师和家长被“已好”的假象蒙蔽，导致脱水现象。儿科临床用药存在的问题 2.抗生素的滥用。抗生素是临床上应用最为广抗生素的滥用。抗生素是临床上应用最为广泛的一类药物，它的适应证广、新药品种繁多。泛的一类药物，它的适应证广、新药品种繁多。自自1940年年Florey首先应用青霉素治疗感染性首先应用青霉素治疗感染性疾病以来，各种抗生素被陆续应用于临床，确疾病以来，各种抗生素被陆续应用于临床，确使多种感染性疾病

7、的病死率有了显著下降。但使多种感染性疾病的病死率有了显著下降。但在现实医疗中也带来了不少棘手的问题，由于在现实医疗中也带来了不少棘手的问题，由于幼儿肝、肾发育尚未成熟，对抗生素的消除能幼儿肝、肾发育尚未成熟，对抗生素的消除能力较弱，使用过多的抗生素，易引起毒性，导力较弱，使用过多的抗生素，易引起毒性，导致细菌耐药性的产生，药源性疾病的出现。致细菌耐药性的产生，药源性疾病的出现。儿科临床用药存在的问题 3.儿科药物本身的问题。儿科药物本身的问题。幼儿用药与成人有很大差别，而目前药品大多数幼儿用药与成人有很大差别，而目前药品大多数是根据成人的剂量所设计，改变适合小儿的溶液是根据成人的剂量所设计，改

8、变适合小儿的溶液剂比较困难，即使改变了也会影响药物的稳定性。剂比较困难，即使改变了也会影响药物的稳定性。虽然市场也有些使用于儿童的药物，如干糖浆、虽然市场也有些使用于儿童的药物，如干糖浆、颗粒剂、混悬剂等，但也是通过成人的剂量折算颗粒剂、混悬剂等，但也是通过成人的剂量折算而成的，这样不仅给服用带来不便，而且对于剂而成的，这样不仅给服用带来不便，而且对于剂量的均匀准确分配也难以保证。而对于片剂，儿量的均匀准确分配也难以保证。而对于片剂，儿童不易吞服，家长大多采用的是将其研磨成细分，童不易吞服，家长大多采用的是将其研磨成细分，加水灌服，如此往往容易造成损伤口腔黏膜。在加水灌服，如此往往容易造成损伤

9、口腔黏膜。在儿童挣扎时，药物容易灌人气管，容易引起咳嗽，儿童挣扎时，药物容易灌人气管，容易引起咳嗽，药液外喷，药无法完全吸收。药液外喷，药无法完全吸收。儿科临床用药存在的问题4.医师处方字迹不清。儿科用药剂量必须根据儿童的年龄、医师处方字迹不清。儿科用药剂量必须根据儿童的年龄、体重或体表面积及儿童药物代谢能力所能及的液体容积换体重或体表面积及儿童药物代谢能力所能及的液体容积换算出，其用药间隔也是个关键。对于多数家长来说，对于算出，其用药间隔也是个关键。对于多数家长来说，对于处方药的服用，既无专业知识，又无详细的说明书指导，处方药的服用，既无专业知识，又无详细的说明书指导，所根据的往往是医师所开

10、的处方单。而很多医师在开处方所根据的往往是医师所开的处方单。而很多医师在开处方单时，过多的使用专业代号，并且字迹不清，导致家长们单时，过多的使用专业代号，并且字迹不清，导致家长们对剂量、给药时间模棱两可，致使病愈期加长。对剂量、给药时间模棱两可，致使病愈期加长。5.对药物之间相互影响的忽视。儿童各方面功能比较娇嫩，对药物之间相互影响的忽视。儿童各方面功能比较娇嫩，在使用药物时要尽量选择对儿童成长发育无影响的药物，在使用药物时要尽量选择对儿童成长发育无影响的药物，相对来说选择范围比较狭窄，品种的少又使药物相互降低相对来说选择范围比较狭窄，品种的少又使药物相互降低疗效的发生率提高。如经常被用于小儿

11、腹泻的头孢类抗菌疗效的发生率提高。如经常被用于小儿腹泻的头孢类抗菌药加微生态制剂及止泻药中，抗生素会抑制甚至杀灭微生药加微生态制剂及止泻药中，抗生素会抑制甚至杀灭微生态制剂，而止泻药也会带走部分微生态制剂而降低疗效。态制剂，而止泻药也会带走部分微生态制剂而降低疗效。在治疗中，部分医师们并未详细了解和分析其间的作用，在治疗中，部分医师们并未详细了解和分析其间的作用，对治疗效果期望过高。对治疗效果期望过高。儿科临床用药问题因素分析 1.患儿身体发育的特殊性决定其用药与成人存在显著差异 一般新生儿用药量为成人的11018，6个月的患儿为181 6，1岁为1614，4岁为13，8岁为12。虽然目前也有

12、一些适用于儿童的剂型，如干糖浆、颗粒剂、混悬剂等，但大多数都是将用于成人的剂量进行折算，机械地将其分为几分之一甚至十几分之一来服用，这不但会给药剂人员及患儿家长带来诸多不便，而且也因难以保证剂量分配的均匀准确而最终影响用药的安全性与效果。部分临床医师由于相对缺乏药剂学方面的知识，让患儿家长把缓释片与肠溶片等拆分后再服用，这样不但破坏了原剂型设计，使缓释片达不到缓释目的，肠溶片达不到定位释放的目的，而且还会因药物暴露时的不良气味导致小儿不愿服用，性质不稳定者放置太久还会潮解、风化、氧化、变色等。儿科临床用药问题因素分析 2.相对忽视药物之间的相互影响 由于儿科用药时要尽量选择对儿童生长发育没有影

13、响的药物，这样可选的药物就比较少，而药物品种的限制会使药物问相互降低疗效的发生几率升高。如针对小儿腹泻，经常使用到头孢类抗菌药加微生态制剂及止泻药，此类处方中抗生素能够抑制甚至杀灭微生态制剂，而止泻药物也会带走部分微生态制剂，从而降低其疗效。儿科首选的抗生素只有头孢类与大环内酯类，这两类药物若联合使用，头孢类为繁殖期杀菌剂，大环内酯类为速效抑菌剂。由于速效抑菌剂使细菌迅速处于静止状态，就使头孢类不能发挥繁殖期杀菌的作用从而降低其疗效。因此在使用抗生索时除非病情需要一般不建议两者合用，一定要合用时应先作药敏实验，以便在治疗过程中能尽快进行调整。儿科临床用药问题因素分析 3.部分药师没有将剂型的使

14、用向病人(家属)交代清楚 如混悬剂，由于其中含有未溶解的药物颗粒，给药前必须摇匀，使药物分配于整个媒介物中。如果每次服药前不能充分摇匀，瓶内药物的浓度将越来越高，每次服用的量将越来越大(尽管每次服用的毫升数相等)，结果在用药初期因达不到预期的浓度而不能及早发挥作用，到后期却可能意外地出现毒性反应。因此药师应耐心细致、清楚地向病人(家属)解释、交代一些剂型的服用方法，才能进一步确保儿科用药的安全、准确。由于给药时要求患儿(特别是夜间急诊的患儿)能够配合，如果服药次数太多，而且某些药物又属于时间依赖型的，给药难度往往较大，患儿家长常无把握按时按量给患儿服药，这样势必影响药物的疗效。儿科临床合理用药

15、对策 中国乃至世界不合理用药现象普遍存在，相对用药范围狭窄的儿科来说更为显著，在一定程度上威胁到儿童的健康安全，因此寻找合理用药的途径，以获得最大的临床治疗效果、最低的不良反应、最经济的药物利用尤为重要。儿科临床合理用药对策儿科合理用药要求：儿科合理用药要求：(1)获得最大的临床治疗效果，即最大限度发挥药物治疗作用；获得最大的临床治疗效果，即最大限度发挥药物治疗作用；(2)最低的药物不良反应，即最大限度的避免或减少药物不良反应；最低的药物不良反应，即最大限度的避免或减少药物不良反应；(3)最经济的药物利用，包括药物资源与费用。最经济的药物利用，包括药物资源与费用。儿科用药一般原则：儿科用药一般

16、原则：(1)严格掌握适应证、禁忌证，正确选择药物；用药必须有针对性，针对严格掌握适应证、禁忌证，正确选择药物；用药必须有针对性，针对病因，对症治疗，用药少而精；病因，对症治疗，用药少而精；(2)抗菌药一般不用于预防；视患儿和全身情况选择给药方案，剂量视年抗菌药一般不用于预防；视患儿和全身情况选择给药方案，剂量视年龄甚至日龄而定；龄甚至日龄而定；(3)明确联合用药目的，能明确联合用药目的，能1种药物治愈的疾病决不加用第种药物治愈的疾病决不加用第2种；种；(4)充分考虑影响药物作用的各种因素，制定合理的用药方案；充分考虑影响药物作用的各种因素，制定合理的用药方案；(5)严格观察药物的疗效及不良反应

17、，随时调整，不良反应大的药物，力严格观察药物的疗效及不良反应，随时调整，不良反应大的药物，力争做到血药浓度监测争做到血药浓度监测(TDM)儿科临床合理用药对策 1.摸清病情，谨慎选择药物。对于儿童的病症，摸清病情，谨慎选择药物。对于儿童的病症，医生应仔细问询和检查，确定病因，才能对症下医生应仔细问询和检查，确定病因，才能对症下药。对于药物的选择应当谨慎，要熟悉药物的特药。对于药物的选择应当谨慎，要熟悉药物的特性，根据疾病与患者机体条件，权衡利弊，以减性，根据疾病与患者机体条件，权衡利弊，以减少不良反应，最大限度发挥药物作用为原则，合少不良反应，最大限度发挥药物作用为原则，合理选择使用药物。在实

18、际治疗中，经常会出现合理选择使用药物。在实际治疗中，经常会出现合理用药情况，此时应当注意药物与患者机体关系理用药情况，此时应当注意药物与患者机体关系及药物之间的关系，合理用药。比如儿科首选地及药物之间的关系，合理用药。比如儿科首选地抗生药只有头孢类和大环内酯类，两种若联合使抗生药只有头孢类和大环内酯类，两种若联合使用，会出现相互抑制。在选择时，若无特殊需要，用，会出现相互抑制。在选择时，若无特殊需要，一般两种不联合使用，即使使用，也要事先做好一般两种不联合使用，即使使用，也要事先做好药敏实验。药敏实验。儿科临床合理用药对策 2.准确使用合理剂量。目前临床上适合幼儿准确使用合理剂量。目前临床上适

19、合幼儿使用的液体剂型非常缺乏，儿科所需的液使用的液体剂型非常缺乏，儿科所需的液体一般是体一般是10一一l00ml瓶不等，而临床多为瓶不等，而临床多为250500ml瓶，使用十分不便，剂量也瓶，使用十分不便，剂量也无法达到准确，而剂量的不准确是儿科药无法达到准确，而剂量的不准确是儿科药物不良反应的主要原因。小儿由于年龄体物不良反应的主要原因。小儿由于年龄体重逐年增加，体质强弱不尽相同，因此用重逐年增加，体质强弱不尽相同，因此用药剂量差异性大。在临床中应根据小儿的药剂量差异性大。在临床中应根据小儿的特征计算其用量，一般可以采用体重法成特征计算其用量，一般可以采用体重法成人剂量折算法、体表面积折算法

20、等。确保人剂量折算法、体表面积折算法等。确保剂量的准确性，提高药物治疗效果。剂量的准确性，提高药物治疗效果。儿科临床合理用药对策 3.合理使用抗生素类药物。幼儿感染性疾病多，合理使用抗生素类药物。幼儿感染性疾病多，所以抗生素使用的机会也多。正因使用几率高，所以抗生素使用的机会也多。正因使用几率高，所以滥用现象突出。在使用抗生类药物前，要先所以滥用现象突出。在使用抗生类药物前，要先掌握不同抗生素的抗菌谱，确保所选药物的抗菌掌握不同抗生素的抗菌谱，确保所选药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应。要选用窄谱、低毒谱与所感染的微生物相适应。要选用窄谱、低毒的药物来完成治疗；如治疗中需联用，应采取疗的药物来

21、完成治疗；如治疗中需联用，应采取疗效好、副作用小的药物；对同一器官如果联用均效好、副作用小的药物；对同一器官如果联用均有毒的抗生素，如头孢唑啉与丁胺卡那霉素，容有毒的抗生素，如头孢唑啉与丁胺卡那霉素，容易导致毒性作用，应避免联合使用。易导致毒性作用，应避免联合使用。儿科临床合理用药对策 4.多采用儿童易服用药物。不少家长都有这样的多采用儿童易服用药物。不少家长都有这样的苦恼，儿童在服药过程中时常出现哭闹、抵抗、苦恼，儿童在服药过程中时常出现哭闹、抵抗、排斥情绪，原因在于药物的苦味和剂型，让儿排斥情绪，原因在于药物的苦味和剂型，让儿童难以下咽，导致药物利用率低。而临床经验童难以下咽，导致药物利用

22、率低。而临床经验表明，对于口味好如水果味、剂型适合如糖浆表明，对于口味好如水果味、剂型适合如糖浆剂的药物，儿童比较容易接受。因此在临床中，剂的药物，儿童比较容易接受。因此在临床中，应当多选择儿童容易服用的药剂，降低药物的应当多选择儿童容易服用的药剂，降低药物的苦味，添加儿童喜欢的口味。还可以采用一些苦味，添加儿童喜欢的口味。还可以采用一些栓剂和贴膏剂，在减少药物服用的次数时，能栓剂和贴膏剂，在减少药物服用的次数时，能够取得更好的疗效。够取得更好的疗效。儿科临床合理用药对策 5.规范医生处方书写，提高医师指导水平。处方药很多是通过书写完成，而书写字迹人各有别，识别能力差异性大，尤其是对于所受教育

23、少的农村，很多患者家属处于文盲和半文盲状态，因此医生所开处方字迹要规范清晰，减少专业词、专业代号的使用。医师对药物的性能比较了解，对于药物的服用方式、服用时间、禁忌等问题，医师要给患儿家属交代清楚，比如混悬剂，其中含有未溶解的药物颗粒，针对这样的情况，医师就要向家属说明喝前必须摇匀，若未摇匀，瓶内的药物浓度会越来越高，每次服用的量也将越来越大，容易产生前期药效不明，后期发生毒性反应。结语 总之，儿科临床合理用药仍然存在诸多问题，作为临床工作者，只有不断突破，不断查找问题，从各方面着手，才能切实提高儿科临床合理用药质量。另外，建议生产一些适合儿童服用的剂量规格的药品 根据儿童口味的特点，生产的剂型最好是口味较好的滴剂、糖浆剂、颗粒剂等，特别是可以运用控释技术将药物制成缓释或控释糖浆剂，还可生产一些儿童适用的能起全身作用的栓剂、贴膏剂等，使其能够在减少用药次数的同时取得最好的疗效。讨论 1、影响小儿生长发育的因素有哪些？2、儿科临床用药注意事项有哪些？3、小儿服药步骤/方法？4、有些中药味道苦涩，小儿不愿服，是否应该用糖水矫正味道？5、儿童用药时,影响药物分布的因素有哪些?6、家长在给孩子用药时，应注意哪些问题？7、为什么婴儿要慎用或禁用氯霉素?