依法科学合理输血保障患者临床用血安全培训课件.ppt

1、依法科学合理输血保依法科学合理输血保障患者临床用血安全障患者临床用血安全 无偿献血对用血安全的重要性 输血目的（为什么输血？）输血的风险或危害 合理用血 规范输血操作依法科学合理输血保障患者临床用血安全2 安全用血涉及的环节：采供血环节 医院环节依法科学合理输血保障患者临床用血安全3 无偿献血是国际红十字会和世界卫生组织从20世纪40年代建议和提出的。我国的献血事业经历了有偿卖血、义务献血和无偿献血3个发展阶段。自建国后到1978年，我国实行的是有偿献血制度，各地医院临床用血大部分都是自采自用。1978年国务院发文在全国实行义务献血制度，依法科学合理输血保障患者临床用血安全4 1992年国务院

2、下发文件，明确规定实行血液工作三统一，即统一管理血源、统一采血、统一供血，全国各大中城市相继成立了血站，统一管理采供血，才使我国的血液事业逐步走向了正轨。1997年12月29日，八届全国人大常委会第29次会议通过了中华人民共和国献血法（献血法于1998年10月1日起施行），规定我国实行无偿献血制度，使我国的无偿献血工作走向了法制化、规范化的轨道，无偿献血工作得到了突飞猛进的发展。据统计，2004年全国各医疗机构临床用血90%以上来源于无偿献血。依法科学合理输血保障患者临床用血安全5 1998年前，我国70%的临床用血来自有偿供血队伍，在经济利益驱动下，他们中的一些人频繁供血，造成血液质量下降。

3、各国资料显示，有偿供血人群中乙肝、丙肝等传染病感染率明显高于普通人群，严重威胁着临床用血安全。大量的国内外资料显示，无偿献血是提高供血质量，降低经血液途径传染疾病的有效途径。依法科学合理输血保障患者临床用血安全6 我院在1996年以前，临床用血也是大部分来自有偿供血队伍（一部分工伤等用血来自职工献血），在96年的2月份，我们组织了给我院供血的有偿献血员的查体，这次查体的一共有45名献血员，检查了肝功、乙肝五项指标、丙肝抗体，共查出异常人员29人，其中肝功异常6人（其中ALT异常者3人），乙肝标志物阳性17人（其中HBsAg阳性2人，抗-HBs阳性9人，抗-HBs、HBeAg弱阳性1人，抗-HB

4、e、抗-HBc阳性2人，2.4.5阳性1人，1.3.4.5阳性1人，1.4.5阳性1人，抗-HBc阳性1人），丙肝抗体阳性16人。经过这次查体，使我们感到很震惊，我院马上停止了使用这些献血队员的血液，改为临床用血统一由邹县血站供血。依法科学合理输血保障患者临床用血安全7 血量：正常成年人的血液总量大约相当于体重的8%，即每公斤体重有7080ml的血液。一个体重60公斤的人，全身血液总量约为4800ml。依法科学合理输血保障患者临床用血安全8血液的组成依法科学合理输血保障患者临床用血安全9 根据血液的组成，从输血学的角度看，临床输血主要用于以下目的：提高携氧能力（红细胞）止血（凝血因子和血小板）

5、补充血容量？依法科学合理输血保障患者临床用血安全10输血存在的风险和危害 输血反应 经血液传播的传染病依法科学合理输血保障患者临床用血安全11血细胞的抗原的复杂性 红细胞抗原：迄今已发现红细胞的血型系统26个，抗原达400多种。另外，白细胞和血小板除了有红细胞相同的抗原外，还有各自的抗原。白细胞抗原：HLA抗原系统 血小板抗原：PLA、Ko、DuZO等 血清蛋白的抗原种类也十分复杂。血浆蛋白有百余种。依法科学合理输血保障患者临床用血安全12 输血其实是一种同种异体组织移植，每次输血，对于受血者来说都是一次免疫过程。根据免疫学原理，机体受到外来抗原刺激后，都会产生相应的抗体。因此，随着输血次数的

6、增多，机体产生的抗体会越来越多。依法科学合理输血保障患者临床用血安全13输血反应 输血是不同于药物治疗的一种特殊治疗措施。因血液有多种血细胞及血浆成分，不恰当地应用，可出现不良反应。输血反应：是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。依法科学合理输血保障患者临床用血安全14输血反应1.发热反应2.过敏反应3.溶血反应4.输血后移植物抗宿主病5.大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）6.细菌污染引起的输血反应7.输血传播的疾病依法科学合理输血保障患者临床用血安全15（一）发热反应 过去多认为系致热源引起

7、。现在认为是由于多次接受输血（或妊娠），体内产生抗白细胞、血小板或血清蛋白抗体引起的免疫反应而导致的发热。是常见的输血反应之一，约占总输血反应的43%。溶血及细菌污染性输血反应的早期也可表现发热，多在输血后立即或数小时内发生，多表现为寒战、高热。出现发热反应时，应减慢输血速度，如症状发展须终止输血。依法科学合理输血保障患者临床用血安全16（二）过敏反应 输血后发生的以荨麻疹及轻度血管神经性水肿为主的一类反应。也是常见输血反应之一，约占总输血反应率的45%左右。原因为（1）受血者为过敏体质或供血者血液中有使受血者致敏的物质。（2）反复多次输全血或血浆后，受血者体内产生免疫球蛋白抗体。（3）受血者

8、有IgA缺陷，接受多次输血后，因抗IgA抗体而发生严重过敏反应。依法科学合理输血保障患者临床用血安全17（三）溶血反应 指输入的红细胞或受血者自己的红细胞破坏过多所引起的一系列临床溶血表现。常为责任事故，多为工作人员疏忽。即配血或输血错误，将不合血型血输入，多为ABO血型不合。因ABO血型抗体为天然抗体（IgM型），激活补体能力强，使红细胞迅速在血管内破坏，病情严重。ABO血型外的抗体多为不完全抗体（IgG型），红细胞主要在血管外（脾脏）破坏。溶血也可系非免疫因素引起，如血液库存时间过长，室温下放置过久，血液内加入高渗或低渗溶液，红细胞的机械性损伤等。依法科学合理输血保障患者临床用血安全18（

9、四）输血后移植物抗宿主病（GVHD)免疫功能低下患者接受输血后，供血者的免疫活性淋巴细胞可能被植入，不能被宿主排斥，而是把受体的某些组织或器官作为靶目标进行免疫攻击产生损害，导致GVHD。表现为低热、皮疹及肝功能变化等。依法科学合理输血保障患者临床用血安全19（五）大量输血后的并发症1.循环负荷过重：如输血量过多过快，可引起充血性心力衰竭，尤其是对老年人、婴幼儿及心肺功能不全的患者。表现为在输血过程中突然发生呼吸困难、紫绀、泡沫样血痰等急性肺水肿征象。应立即停止输血，按肺水肿和心力衰竭紧急处理。2.出血倾向：多见于大量输入库存血，由于血小板减少，各种凝血因子含量降低及大量枸橼酸进入体内钙离子缺

10、乏等原因而致。因此，当大量输入库存血时，应及时给予补充血小板、冷沉淀及葡萄糖酸钙等。依法科学合理输血保障患者临床用血安全20输血传播的主要疾病1.艾滋病 9.弓形体病2.乙型肝炎 10.EB病毒3.丙型肝炎4.丁型肝炎5.庚型肝炎6.梅毒7.疟疾8.巨细胞病毒感染依法科学合理输血保障患者临床用血安全21 目前已经知道由输血传播的疾病有20多种，其中主要的如上表。目前我国规定献血员在献血前要对7项指标进行检查：血型、Hb、ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒依法科学合理输血保障患者临床用血安全22不能保证安全的原因 只检测了4种病原体 窗口期问题依法科学合理输血保障患者临床用血安全2

11、3合理用血 合理用血：世界卫生组织定义的合理用血概念是输注安全的血液制品，仅用以治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。合理用血是衡量一个地区、一家医院医疗质量和输血技术水平高低的重要指标。依法科学合理输血保障患者临床用血安全24 坚持合理用血符合献血法的要求。献血法第十六条规定“医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液”。合理用血能够有效利用宝贵的血液资源，最大限度地避免输血风险，是临床输血发展的必然。依法科学合理输血保障患者临床用血安全25 做到合理用血需要临床医务人员充分了解现代输血知识和输血的风险性。只有当输血对

12、患者的好处大于所冒风险时才进行输血。依法科学合理输血保障患者临床用血安全26输血决策 输血决策：即决定要不要输血，什么时候输血，输多少血和输什么血液成分等问题。这是做到科学、合理输血最根本、最重要的一个步骤。世界卫生组织血液安全和临床输血策略（20002003）指出：提高临床输血水平，避免不必要的血液输注是保证血液输注安全的一项重要措施。依法科学合理输血保障患者临床用血安全27在决定为病人做出使用血液和血液制品之前，问自己下列问题1.我期望病人的临床情况获得什么样的改善？2.我是否可以减少失血来减少病人对输血的需要？3.在决定输血前是否还有其他的治疗措施，如使用静脉替代液体和氧气？4.该病人输

13、血特定的临床或实验室指标是什么？5.对该患者来说通过血液产品传播HIV、肝炎、梅毒和其他感染因子的风险有多大？6.对于这一特定病人输血的好处是否超过了危害？7.如果在此时没有血是否还有替代办法？8.是否将有一个受过培训的人员监测病人并在出现急性输血反应时立即采取措施？9.我是否已将我的输血决定和输血理由记录在了病人的病历和输血申请单上？10.最后，如果有疑问，请问你自己下列问题：如果血液是为我自己或我的孩子所用，我会接受输血吗？依法科学合理输血保障患者临床用血安全28严格掌握输血指征 严格掌握输血指征 临床输血技术规范第三条规定“临床医师和输血技术人员应严格掌握适应证”，并在附件中规定了内外科

14、患者各种血液成分的输血指征。依法科学合理输血保障患者临床用血安全29内科输血 内科输血：（多为慢性贫血，患者对贫血已有较好的耐受。）Hb60 g/L或HCT 20%时可考虑输血。（急性失血别论）输血指征应根据贫血程度、心肺代偿能力、有无代谢率增高及患者年龄等因素综合考虑。依法科学合理输血保障患者临床用血安全30外科及创伤等急性失血输血 急性失血的临床表现取决于失血的量和速度，以及患者原先的健康状况和年龄。多数健康青年可以耐受20%的失血量（约1000ml），很少引起症状，也不致发生贫血。依法科学合理输血保障患者临床用血安全31急性失血、贫血时机体的代偿 早期代偿机制是通过心血管动力学的调整及肾

15、上腺能的刺激作用，使心率加快，心输出量增加，循环血量重新分布，皮肤、肌肉和脾、肾及胃肠道血管收缩，以保证重要脏器组织及对缺氧敏感器官如心、脑、肝、肺等组织的血液供应。氧摄取率增加 正常人静息时有70%的氧未被摄取。氧离曲线右移 Hb90g/L-100g/L时开始右移，Hb60g/L时，明显右移，有利于组织摄氧。依法科学合理输血保障患者临床用血安全32急性失血病人的输血指征 失血量血容量的20%时，用晶体液扩容后，HCT30%，不必输血。失血量血容量的20%30%时，先通过晶体液或胶体液扩容，然后输血。因为在低血容量已被纠正的情况下，输血的目的主要是为了提高携氧能力，因此，最适输注品种为红细胞。

16、由于红细胞和血浆是等比例丢失，故测定Hb和HCT仍在正常范围，不能反映失血的程度。依法科学合理输血保障患者临床用血安全33 合理用血是临床减少不必要输血、降低输血风险、提高输血疗效和确保输血安全的重要措施之一。我国目前临床不合理用血现象普遍存在。依法科学合理输血保障患者临床用血安全34不合理用血现象 一些地区的调查资料显示：各级医院均普遍存在血液和血液制品输注不合理的情况，其中血浆不合理应用的比例最高，占所有不合理输血的60%，用血浆补充血容量和蛋白的情况普遍存在，导致血浆供需矛盾突出，真正符合输血浆指征的患者却无足量血浆输注。输血指征过宽也是常见问题。可以看出相当数量的医师未受过合理用血知识

17、的培训，未按照临床输血技术规范中规定的输血指征输血，缺乏输血的风险意识；术前备血带有随意性，还有不少医生对出血不多的手术也习惯在术前备几个U的红细胞，甚至在手术中明知失血不多也要输12U红细胞。虽然成分输血率接近100%，但是存在搭配性输血的现象，即没有明确输血指征时，输几个U红细胞便相应地输血小板和血浆。依法科学合理输血保障患者临床用血安全35 实际工作中许多医生患者病情危重，认为输血可降低患者的死亡率。针对这种现象，加拿大的Hebert等对838名因各种原因导致死亡及器官功能障碍的危重患者采用限制性或开放性两种输血方案。随机选取418例接受限制性输血方案（限制组），即如果Hb降至70g/L

18、以下时输红细胞，并将Hb维持在（7090）g/L；另420例接受开放性输血方案(开放组)，即Hb降至100g/L时输红细胞，将Hb维持在（100120）g/L。结果2组患者在入院30d内死亡率相近；而病情相对较轻的患者采用限制性输血方案的死亡率显著低于开放性输血方案组（8.7%:16.1%）；55岁以下患者的限制组死亡率也显著低于开放组(5.7%:13.0%)。依法科学合理输血保障患者临床用血安全36合理用血 合理用血是临床减少不必要输血、降低输血风险、提高输血疗效和确保输血安全的重要措施之一。成分输血 就是把全血用物理或化学的方法将血液的各种有效成分进行分离，制成各种浓度较高、纯度较纯的血液

19、制品，根据患者需要，缺什么补什么的输血方法。成分输血的优点：1.由于把某种血液成分进行了浓缩加工，效价较高，所以疗效好。2.由于患者不需要的成分没输进去，副作用小。3.一血多用，节约血液资源。依法科学合理输血保障患者临床用血安全37主要成分血1.悬浮红细胞 全血离心后尽量除去血浆，再加入适量红细胞添加剂后制成。200ml全血制备的为1个单位。每单位含200ml全血的全部红细胞和50ml添加剂。2.优点：1.由于绝大部分抗凝剂和血浆已除去，所含的白细胞和血小板碎屑也比全血少，故输血不良反应的发生率也大为减少。2.红细胞被添加剂稀释，输注更加流畅。国外已用该制品取代浓缩红细胞。国内所用的红细胞也以

20、该制品为主。3.适应症：适用于临床各科的输血。如：血容量正常的慢性贫血，外伤或手术引起的急性失血，心、肝、肾功能不全需要输血者，小儿和老人需要输血者，妊娠后期并发贫血需要输血者等。依法科学合理输血保障患者临床用血安全38 少白细胞红细胞 用过滤、离心或洗涤等方法除去70%-99%的白细胞后制成的红细胞制品。（我国血站目前主要采用滤器过滤法，可除去95%以上的白细胞）适应症：1.反复输血产生白细胞抗体，引起发热等不良输血反应的患者。2.防治产生白细胞抗体的输血（如需进行器官移植者）3.需反复输血的病人（如再障性贫血患者）依法科学合理输血保障患者临床用血安全39 洗涤红细胞 全血经离心去除血浆和白

21、细胞，再用无菌生理盐水洗涤3-4次，最后加入生理盐水悬浮。去除了80%以上的白细胞和99%的血浆，保留了70%以上的红细胞。适应症：1.对血浆蛋白有过敏反应者2.自身免疫性溶血性贫血3.阵发性睡眠性血红蛋白尿症4.高钾血症及肝肾功能障碍需输血者。依法科学合理输血保障患者临床用血安全40 冰冻红细胞 去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80保存，保存期可达10年，解冻后洗涤去甘油，加入无菌生理盐水或添加剂。白细胞去除率98%，血浆去除率99%，红细胞回收率80%。主要用于稀有血型血液的保存和自体血保存，以备以后使用。依法科学合理输血保障患者临床用血安全41 浓缩血小板 制备方法有手工制备和机器单采

22、两种方法。机采法是用细胞分离机单采技术，从单个供血者循环血液中采集，每袋含血小板2.51011，红细胞含量0.4ml。优点：纯度高，易达到所规定的治疗剂量，混入的白细胞、红细胞少，减少了外来抗原的接触，减少了经血液传播疾病的危险，无效输注发生率低，适应症：血小板计数低于20 109/L，伴有自发性出血症状者依法科学合理输血保障患者临床用血安全42 冷沉淀 是将新鲜冰冻血浆置于4条件下融化，剩下的不易溶解的白色沉淀物。主要含：丰富的因子（约为新鲜冰冻血浆中的10倍）、纤维蛋白原、血管性假血友病因子（vWF）、纤维结合蛋白以及因子。适应症：主要用于甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症。也经常

23、用于术后出血、严重外伤及DIC的治疗。注意：制备过程中，病毒未灭活。依法科学合理输血保障患者临床用血安全44规范输血操作 2000年6月2日，卫生部印发了临床输血技术规范 共七章，三十八条。第一章 总则；第二章 输血申请；第三章 受血者血样采集与送检；第四章 交叉配血；第五章 血液入库、核对、贮存；第六章 发血；第七章 输血依法科学合理输血保障患者临床用血安全45 第二章 输血申请第五条 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。第六条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的

24、可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。依法科学合理输血保障患者临床用血安全46 第三章 受血者血样采集与送检第十二条 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。第十三条 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。依法科学合理输血保障患者临床用血安全47 第四章 交叉配血第十四条 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。第十五条 输血科（血

25、库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者血型（正、反定型），并常规检查患者（）血型（急诊抢救患者紧急输血时（）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。第十八条 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。依法科学合理输血保障患者临床用血安全48 第六章 发血第二十四条 配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。第二十五条 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。第二十八条 血液发出后不得退回。依法科学合理

26、输血保障患者临床用血安全49 第七章 输血第二十九条 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。第三十条 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。依法科学合理输血保障患者临床用血安全50 第三十一条 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。第三十二条 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供

27、血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。依法科学合理输血保障患者临床用血安全51第三十三条 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。依法科学合理输血保障患者临床用血安全52 第三十五条 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。第三十六条 输血完毕后，医护人员将

28、输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。依法科学合理输血保障患者临床用血安全53 RH血型问题 天津案例 济阳县中医院、齐鲁医院董明霞死亡案例 2008.10.8晚，怀孕4个多月的董明霞住进济阳县中医院准备做引产手术，入院常规检查为O型血，9日上午引产清宫术中突发大出血，在输血前交叉配血时发现董是Rh阴性血，医院决定紧急转往齐鲁医院，并告知了对方患者是Rh阴性。11时多，董被送到齐鲁医院，齐鲁医院也没有储备这种稀有血型，随即向省血液中心提出了用血申请，省中心调出4个单位的冰冻血进行解冻，同时紧急联系Rh阴性献血员献血，但都需要至少3个小时，最终，董明霞在

29、等待过程中因失血过多，而离开人世。依法科学合理输血保障患者临床用血安全54 交叉配血试验的重要性 CCTV.com消息（焦点访谈）：2006年12月3日，河南省泌阳县老河乡村民寇娜来到乡卫生院待产。没想到，老河乡卫生院、驻马店中心血站一连串的工作“失误”，导致本是O型血的寇娜输入了B型血，一度造成生命危险。由于寇娜出现了产后大出血，需要尽快输血。主治医生李杰交给家属的血型化验单上写着：寇娜是B型血。按照有关规定，乡级卫生院的病人用血应该由临床医护人员拿着血型化验单、病人血样到当地县医院领取，但李杰却让家属自己到驻马店中心血站去取血。12月4日，家属从血站取回B型血后，医生李杰也没按规定做任何的试验和核对就把血输进了寇娜的体内。输血后，寇娜就出现了异常反应，甚至一度生命垂危。直到在驻马店中心人民医院进行抢救时才发现，寇娜并不是B型血，而是O型血。依法科学合理输血保障患者临床用血安全55 技术因素 责任心因素依法科学合理输血保障患者临床用血安全56 谢谢大家！依法科学合理输血保障患者临床用血安全57