仓静-右美托咪定的临床应用(台湾)课件.ppt

1、右美托咪定的临床应用 复旦大学附属中山医院麻醉科复旦大学附属中山医院麻醉科 病例病例1n男性，76岁，肝移植术后肿瘤复发，ASA 2级n拟行肝肿瘤介入治疗n患者既往有高血压史，有两次肝肿瘤手术及多次介入治疗史n患者要求v 整个手术中睡着v 穿刺时无痛n介入医生要求v 术中随时唤醒病人，以便于造影时能配合屏气n选择何种麻醉方法？病例病例2n男性，64岁，因右下肢动脉栓塞疼痛无法行走拟行右下肢动脉造影+支架植入术n患者既往有冠心病史5年，高血压史20年，最高血压180/100mmHg，自服药物血压控制满意n2月前因大面积心梗在外院行PTCA术，植入药物洗脱支架1根，现口服波力维及阿司匹林，目前基本

2、卧床n心超提示：左室内径正常上限伴左室多壁段收左室多壁段收缩活动异常缩活动异常，EF33%；左房增大伴左室舒张功能减退n实验室检查：凝血功能异常凝血功能异常，INR 2.02n为保证全国卫星直播手术成功，外科医生要求上全麻n如何选择麻醉？n为了使对循环干扰最小，我选择给病人进行清醒镇静，但如何选择药物？理想的镇静麻醉药理想的镇静麻醉药n无呼吸抑制n具有镇痛作用 n镇静的同时保持定向力和可唤醒n抗焦虑n血液动力学平稳n起效快，可滴定，清除半衰期短n无药物之间的相互作用n反复使用无药物的蓄积n给药方便n价格便宜目前常用镇静药及副作用目前常用镇静药及副作用咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+镇静过度+定向

3、力障碍+迷走张力增加+便秘+临床上希望有更好的镇静药物右美托咪定右美托咪定Alpha-2 受体激动剂的药理作用受体激动剂的药理作用(1)n中枢神经系统v镇静v抗焦虑v镇痛n呼吸系统v减少通气量v扩张支气管Alpha-2 受体激动剂的药理作用受体激动剂的药理作用(2)n心血管系统v血管收缩（2B）v血管扩张（2A）v心动过缓n泌尿系统v利尿肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽 Alpha-2 受体激动剂的药理作用受体激动剂的药理作用(3)n内分泌系统v去甲肾上腺素释放减少v胰岛素释放减少v皮质醇释放减少v生长激素释放增加n胃肠道v唾液腺分泌减少v肠道运动减弱右美托咪定镇静的优点右美托咪定镇静

4、的优点n有明确的量效关系n镇静过程容易被唤醒n病员合作v 配合医护人员v 有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等v 减轻隔绝感n呼吸抑制轻微n镇痛药物的用量明显减少n可以逆转（atipamezoleatipamezole，阿替美唑）右美托咪定的镇痛作用右美托咪定的镇痛作用n镇痛作用机制比较复杂v 脊髓背角的 2受体v 心理和情感因素n硬膜外注射v 快速弥散进入脑脊液v 5 20 min显效n全身用药v 镇痛效果报道不一致v 明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%麻醉药麻醉药/镇痛药的节俭作用镇痛药的节俭作用n术中和术后节俭麻醉药、镇痛药v降低吸入麻醉药的MAC值v当

5、右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物40%v继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%右美托咪定对呼吸的影响右美托咪定对呼吸的影响n类似于自然睡眠对呼吸的影响v减少分钟通气量v保持对二氧化碳增高的通气反应n不增强阿片类药物的呼吸抑制n支气管扩张n呼吸中枢驱动力降低v上呼吸道梗阻右美托咪定对心血管功能的影响右美托咪定对心血管功能的影响nAlpha-2受体激动剂的心血管作用v阻断交感活性降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递v血压降低v心率减慢静脉注射右美托咪定静脉注射右美托咪定n出现两相反应v第一相：血压增高，心率减慢机制：激动突触前

6、2B和突触后 1受体v第二相：典型的突触前 2受体激动血压下降心率减慢常用镇静药物的作用特点常用镇静药物的作用特点咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒右美托咪定的临床应用右美托咪定的临床应用（1）n术前v作为术前用药减轻焦虑，提供镇静 v预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 v抑制气管插管引起交感反应v困难气道的镇静v减少诱导药物用量v减少围术期心血管发病率和死亡率右美托咪定的临床应用右美托咪定的临床应用（2）n术中v降低吸入麻醉药的 MACv减少麻醉药物（吸入和静脉）用量v减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变v防止苏醒期的心动过速和高血压v预防

7、寒颤v降低苏醒期躁动和谵妄的发生率右美托咪定的临床应用右美托咪定的临床应用（3）n术后：ICU 镇静右美托咪定最重要的适应证v呼吸抑制轻微v减少麻醉药和镇痛药物的需要量v血压平稳、可控；避免心动过速v同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用v减少氧消耗和氧需求v减少寒战v病人更加合作右美托咪定的临床应用右美托咪定的临床应用（4）n说明书以外的使用（得到重视）v右美托咪定TIVA+Loc：处理气道问题纤支镜插管（保留病人的呛咳反射，抑制心血管反应）v术中输注预防苏醒期躁动v清醒镇静l清醒开颅l颈动脉内膜剥脱术v婴幼儿和儿童（甚至包括成年人）拔管前预防躁动v处理撤药综合征酒精、阿片、精神依赖药物、ICU 镇

8、静剂依赖等右美托咪定的用法和用量右美托咪定的用法和用量n用法和剂量v负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成v维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr v起效时间：5 10 minn持续输注请注意右美托咪定的CSHT（持续输注时量相关半衰期）v持续输注 4 min CSHT 10 minv持续输注 8 hr CSHT 250min 右美托咪定的副作用右美托咪定的副作用n低血压和心动过缓n给予负荷剂量时引起短暂高血压n窦缓/停搏n体位性低血压n口干回到开头的病例回到开头的病例1n男性，76岁，肝癌术后复发，ASA 2级n拟行肝肿瘤介入治疗n患者既往有高血压史，有两次肝肿瘤手术及

9、多次介入治疗史n患者要求v 整个手术中睡着v 穿刺时无痛n介入医生要求v 术中随时唤醒病人，以便于造影时能配合屏气n选择何种麻醉方法？我选择了清醒镇静我选择了清醒镇静n右美托咪定v负荷剂量：0.7 g/kg，10 min 输注完成v维持剂量：0.2 0.3 g/kg/hrn介入医生局麻穿刺前 v异丙酚TCI 1.0 g/mlv氯胺酮20mgn术中根据血压、心率、镇静情况及介入科医生要求增加或减少右美和异丙酚的剂量n整个手术过程中病人始终处于睡眠状态，呼之能应，并能配合屏气n术毕停药后患者很快清醒，对术中情况无任何记忆n患者及介入医生非常满意病例病例2n也选择清醒镇静n右美托咪定v负荷剂量：0.

10、7 g/kg，10 min 输注完成v维持剂量：0.3 g/kg/hrn股动脉穿刺前 异丙酚TCI 1.0 g/ml术中TCI 0.5 1.0 g/mln术中出现低血压，持续输注去甲肾上腺素0.080.1 g/kg/min，血压维持在120130/6080mmHg，HR5670次/minn术中患者始终处于睡眠状态，未发生任何体动n术毕停药后病人即清醒病例病例3n患者，男性，59岁，2003.12发现肝癌n2008.3.5 我院行原位同种异体肝移植术，手术顺利肝移植后治疗过程肝移植后治疗过程n2008.10.5 腹部MRI发现肝内转移灶n2008.10.14 行微波治疗一次n2008.11.18

11、 和2009.4.30 行TACE术n2009.1 共行七次射博刀n2009.5.26 射频一次n2009.6.18 出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸腔积液重新收住我院重新收住我院n2009.6.26 右侧胸腔置管引流，每日放出约1000ml 暗红色胸液n临床诊断v原发性肝移植术后复发v肝内胆管胸腔瘘v2 型糖尿病外科治疗外科治疗n肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏n病人要求无痛ERCPn我们如何处理？v全身麻醉（安全）v静脉麻醉？静脉麻醉静脉麻醉n患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp、SpO2 和 EtCO2n开放静脉v右美托咪定（总用量约100 mcg）负荷剂量 0.5 m

12、cg/kg 持续剂量0.2 0.4 mcg/kg/hrv氯胺酮10 20 mg/次（总量40 mg）v异丙酚20 30 mg间断静脉注射（150 mg）术中情况术中情况n自主呼吸保持良好nSpO2 100%n术中循环稳定n术毕苏醒十分迅速n术中没有发生体动、呃逆、呕吐和呛咳等病例病例4n男性，70 岁，肝癌病人，ASA 3 级n拟行肝右叶部分切除术n既往史：冠心病，心绞痛和高血压。吸烟、肥胖n气道评估：缺齿、困难气道，Mallampati Score 4 级n麻醉选择：全身麻醉复合硬膜外阻滞n如何处理该病人的气道n我们选择清醒气管插管！清醒气管插管的麻醉处理清醒气管插管的麻醉处理n局部麻醉：口

13、腔、咽腔和气道完善的麻醉n镇静v咪唑安定vPropofolv阿片类药物芬太尼瑞芬太尼v采用以往的方法和药物存在的风险采用以往的方法和药物存在的风险n肥胖合并困难气道，诱导后面罩通气困难的可能性增加，清醒插管是安全和合理的选择n患者有高血压和冠心病，需要严格控制应激反应n目前常用的镇静药物的主要缺点是v 呼吸抑制v 不能很好控制应激反应n右美托咪定是冠心病、高血压病人清醒气管插管的最佳选择实际处理实际处理n患者入室，开放静脉，连接监护n静脉注射右美托咪定 1 g/kg（10 分钟）n口腔、咽腔和气道表面麻醉（2%利多卡因）n成功完成清醒纤支镜气管插管n清醒插管过程中SpO2和病人的呼吸维持良好n

14、血液动力学非常稳定！无高血压和心动过速病例病例 5n男性，35岁，因患胃癌，行胃癌根治术n既往史：吸毒后戒毒中，目前使用“美散酮”n采用全身麻醉复合硬膜外阻滞完成手术，手术经过顺利n术后采用硬膜外镇痛v0.1%布比卡因+吗啡 5 mg+芬太尼 2 g/mln术后 2 小时，病员表现烦躁n静脉注射纳洛酮后症状加重n外科请麻醉科协助诊断、治疗其实，麻醉科医生也没有经验！其实，麻醉科医生也没有经验！n建议连续镇静v静脉注射吗啡 4 mgv静脉注射右美托咪定镇静负荷剂量：0.5 mcg i.v 10 min维持剂量：0.2 mcg/kg/hr 3天v结局连续采用硬膜外镇痛+右美托咪定镇静平静度过72小

15、时，期间意识清醒，无烦躁和戒断症状72 小时后停药，没有异常症状恢复口服用药后请戒毒专家会诊处理病例病例6n患者，女性，53岁n主诉v甲状腺MT术后10月，右颈肿块4月余n现病史v患者2008年9月因发现颈部肿块1周外院行双侧甲状腺腺叶切除术，术后病理示乳头状癌v2009年2月发现右颈部出现肿块，且迅速增大，伴声音嘶哑及吞咽困难。7月7日行右颈部肿块穿刺，病理见低分化癌细胞，随即开始放射治疗v现准备行气道内支架置入术收治入院体格检查体格检查nT 37,P 86 bpm,BP 120/80 mmHgn身高160 cm，体重60 kgn神志清晰，精神尚可，呼吸稍急促费力，慢性病容。右颈部可及多枚淋

16、巴结肿大，活动差，可见陈旧性手术疤痕。头颅无畸形，眼球无突出，瞳孔等大等圆。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显罗音。余查体无殊辅助检查辅助检查nCT和MRI均提示甲状腺MT术后复发，右颈多发淋巴结转移，并有气道压迫征象颈部侧位片颈部侧位片（2009.7.6）CT2009.7.17 病程记录病程记录n在我院内镜中心行气管镜检查，并且放置了气道内支架n气管镜检查显示v右侧声带麻痹v气管自声门以下约5cm长度管腔显著狭窄，约为正常管径的40%。右后侧壁呈新生物浸润表现，部分为外压性，远端气管及支气管通畅，隆突锐利病情发生变化病情发生变化n7月23日，病人突然发生呼吸困难，氧饱和度下降，呼吸内科医生认

17、为支架上方有新生物使支架下移，新生物活瓣样堵塞气道，决定再次行支气管镜检，新生物切除，重新放置内支架n内科医生迫切希望麻醉科配合和支持n我们能做些什么？患者进入手术室患者进入手术室n有呼吸困难，吸气喘鸣n但仍然能够平卧nBp 120/80 mmHg,HR 100 bpm,吸空气SpO2 90%,吸入90%O2 SpO2 100%n如何选择麻醉诱导和维持方式病人外观病人外观我们的想象：我们的想象：n保留自主呼吸n放置喉罩进行气道管理n呼吸道完善的局部麻醉n良好的镇痛，避免呛咳和全身应激反应可以的选择可以的选择n放置喉罩v七氟醚诱导和维持l优点和缺点v咪唑安定、异丙酚和瑞芬太尼静脉麻醉v是否还有其

18、它选择？我们的选择我们的选择n雾化吸入2%利多卡因 10 mln同时静脉给予右美托咪定v负荷剂量 0.5 mcg/kgv维持剂量 0.2 0.4 mcg/kg/hrn静脉注射异丙酚和瑞芬太尼v异丙酚 1mg/kg ivv瑞芬太尼 0.02 mcg/kg/hr iv结果是结果是n病人自主呼吸良好，下颌松弛度满意n但放置4号和3号喉罩均失败！n因此，只能经声门放置7.5 mm气管导管n声门下12 cm遇到阻力后固定气管导管n病人仍然保持良好的自主呼吸n内科经气管导管放置电子气管镜气管镜检查结果气管镜检查结果术中情况术中情况n患者自主呼吸保持良好，很好耐受气管导管n循环稳定，SpO2 保持100%n

19、手术历时1小时，术毕拔除气管导管体体 会会v右美托咪定是气管镜检查和治疗良好的镇静、镇痛药物 气道反应良好，粘膜干燥 镇痛作用强 不影响病人的自主呼吸，检查时循环稳定 注意：气道有梗阻的病人使用该药会加重梗阻体体 会会v用于无痛内镜及介入手术 减少异丙酚和阿片类药物的用量 对病人的自主呼吸干扰很小，稳定循环 但要注意对于左心功能较差的病人要防治低血压其他病人中的应用其他病人中的应用n单纯椎管内麻醉或神经阻滞病人术中镇静v咪唑安定1-2mg ivv右美托咪定1mcg/kg/hr，待病人睡着后改为0.3-0.6mcg/kg/hrn术后谵妄的控制右美托咪定用于临床麻醉的优越性右美托咪定用于临床麻醉的优越性v 镇痛v 麻醉药物的节俭作用v 降低眼压v 减少氧耗v 抑制肌颤 v 有神经保护作用v 对ICP几乎无影响v 心血管功能稳定（降低血压、心率）v 独有几乎无呼吸抑制和易唤醒的镇静v 最近文献报道：与局麻药合用能缩短神经阻滞起效时间,增加运动阻滞及术后镇痛时间谢谢大家谢谢大家