不同入路腹横筋膜阻滞的临床应用课件.ppt
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- 不同 入路腹横 筋膜 阻滞 临床 应用 课件
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1、 术后疼痛管理是围术期麻醉管理中非常重要的一部分,近年来腹横筋膜平面阻滞(TAPB,或简称TAP)作为一种较新的区域麻醉技术,由于其操作简单、并发症少及接受度大等特点,被广泛地应用于多种腹部手术的麻醉与镇痛。解剖基础 解剖下可见腹前外侧壁大体由6层结构组成,分别为皮肤层、皮下筋膜层、肌肉层、腹横筋膜层、腹膜外筋膜层及壁腹膜层,其中肌肉层由外向内主要由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌以及腹壁正中的腹直肌。解剖基础 支配前腹壁的感觉神经主要是由T6L1神经支配,这些神经前支离开各自的椎间孔后,在肋弓处越过肋缘,然后穿入侧腹壁的肌肉组织,经过腹内斜肌与腹横肌间的神经筋膜平面(腹横肌浅面),感觉神经分支在腋
2、中线发出皮神经侧支后,继续在此平面向前,进入腹直肌鞘,支配肌肉和皮肤,远至正中线。解剖基础 其中T611是肋间神经,主要支配上腹壁;T12是肋下神经,L1是髂腹下神经和髂腹股沟神经,走形于下腹壁,支配下腹壁感觉。因此,于腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层注射局部麻醉药,可以阻滞前腹壁神经,产生良好的腹壁区域镇痛,此阻滞方法为TAP或TAPB。阻滞方法 petit三角盲探法 超声引导的TAP阻滞出现之前都采用传统体表标志法,该方法最初于2001年由Rafi提出的以Petit三角(triangle of petit,TOP,也称为腰下三角)为穿刺区域。TOP位于腋中线背侧,它的后界为背阔肌,前界为腹外斜
3、肌,下界为髂嵴,在此注射局麻药可以阻滞皮神经侧支,使前腹壁的感觉阻滞更完善。阻滞方法 髂嵴是一个易触摸的固定标志点,在定位好的petit三角内垂直于皮肤进针,出现两次突破感后,将局部麻醉药单次注射到腹横肌和腹内斜肌之间的平面。出现第1次突破感时针尖穿过腹外斜肌腱膜后进入腹外斜肌和腹内斜肌之间,出现第2次突破感时进入腹内斜肌和腹横肌之间的平面。阻滞方法 这种穿刺法在肠手术、前列腺手术、剖宫产术中被证实是有效的,虽然盲探穿刺技术操作简便,不需要特殊的仪器设备,但因其解剖学特点,穿刺及注药过程中缺少确切的识别指征,不仅易因注药部位不准确而效果不佳,也会因盲目进针注入血管、刺破重要脏器而发生相应并发症
4、。尤其对肥胖患者,此三角不易辨认,增加了误穿风险。因此没有得到广泛应用。阻滞方法 超声引导穿刺法 2007年Hebbard等首次描述了超声引导下TAP阻滞技术。后经不断完善,目前常用入路有腋中线法、肋缘下法、后路法、经髂腹股沟入路、外科辅助TAP阻滞法、四象限TAP阻滞法等需要具体根据手术方式,选择不同入路的TAP阻滞方法。阻滞方法 1.腋中线法 Hebbard等在2007年报道采用超声引导的方法进行TAP阻滞,并指出由于人类存在解剖变异,因而依靠突破感来判断并不准确。方法:患者取仰卧位,使用超声仪进行定位,将探头垂直腋前线轴向置于腹壁髂嵴与肋缘之间,扫描该区域腋中线至腋前线水平,由浅入深依次
5、为皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜及腹膜内组织。阻滞方法 这时利用超声的平面内技术,将穿刺针沿着与超声探头长轴平行的方向进针,超声下显示针尖由浅入深走行,当针尖进入腹横肌平面时,回吸无血,注入局部麻醉药。超声图像可显示药液扩散及渗透,形成液性暗区,腹横肌被推开。阻滞方法 适用范围:腋中线穿刺法阻滞范围以下腹部为主,适用于腹股沟疝修补术,开腹阑尾切除术,腹腔镜肠切除术,经耻骨前列腺切除术,腹腔镜肾切除术,下段剖宫产及腹腔镜妇科手术等。阻滞方法 2.肋缘下法 患者取仰卧位,超声探头与肋缘成平行。在锁骨中线外侧,将超声探头紧贴肋缘放置,从剑突至肋弓下方移动探头,此时仍旧可以看到腹外斜肌、腹
6、内斜肌和腹横肌三层。仍采用平面内技术,穿刺针从前内侧向下外侧进针,当针尖达到腹内斜肌与腹横机之间,回抽无气无血后注入药物。内侧可至腹横肌内侧上极,外侧至腋中线水平。这是Hebbard等介绍的肋缘下法。阻滞方法 如果在锁骨中线附近可以看到腹外斜肌与腹内斜肌终止为腱膜,其内侧为腹直肌。腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层融合成腹直肌鞘的前壁,腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直肌鞘的后壁。穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方,腹横肌浅面注药也可。但是如果再靠内侧,穿刺针穿透腹直肌,药物注射在腹直肌后鞘与腹直肌之间,则为腹直肌后鞘阻滞了。阻滞方法 Petersen等研究显示肋缘下阻滞法,对呼吸没有影响。这
7、种阻滞方法在注药1h后测感觉平面为86%的耻骨联合到剑突的距离。适用范围:这种方法适用于胃切除、胆囊切除术、肝移植术等上腹部手术。阻滞方法 3.后路法 超声引导后路进行TAP阻滞,优点为作用时间长,阻滞范围广。Carney等在2011年研究报道了超声引导后路法TAP阻滞。此种方法利用平面内技术,将超声探头置于腋中线水平,看清各层腹部结构后,探头往后移,直至看见腰方肌在腹横肌浅面,侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药。阻滞方法 这样药物会沉积在腹横肌筋膜和腰方肌之间,更能使药物扩散到椎旁间隙,特别是胸腰段神经根更近的地方,从而有助于扩大阻滞范围。阻滞方法 4.此外还有经髂腹股沟入路,将探头置于髂前上棘,垂
8、直于皮肤向上向内移动约2 cm,直至见到满意的超声图像,平面内进针,将药物注射于相应的平面。这种入路主要应用于腹股沟疝修补术,但是疝囊受内脏神经支配,可能需要手术医生补充局麻药。给药方式、剂量及时间 TAP阻滞的给药方式报道各有不同,主要包括单次给药和TAP导管给药。TAP导管给药可以提供持续的镇痛。其中TAP导管给药又可采取持续给药和间歇给药两种方案。具体选择何种方式给药取决于手术种类的需要。给药方式、剂量及时间 Niraj等在2014年报道对35例行腹腔镜结直肠手术患者切皮前行双侧肋缘下TAP阻滞,注入浓度为0.375%左旋布比卡因,剂量为2.5mg/kg。术毕行双侧后路法TAP阻滞在腹内
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