上消化道出血临床知识培训课件.ppt

1、上消化道出血临床上消化道出血临床知识知识概念概念 屈氏韧带（屈氏韧带（TreitzTreitz韧带）以上的消化道韧带）以上的消化道出出血血 食管食管 胃胃 十二指肠十二指肠 胆道胆道 胰腺胰腺十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲屈氏韧带屈氏韧带2上消化道出血临床知识临床表现临床表现呕血呕血黑粪黑粪循环循环衰竭衰竭发热发热贫血贫血氮质氮质血症血症取决于出血量及出血速度取决于出血量及出血速度3上消化道出血临床知识呕血与黑粪呕血与黑粪 特征性表现特征性表现 黑粪黑粪每日出血量每日出血量50 50 100mL100mL即可出现即可出现柏油样（硫化亚铁）、暗红、鲜红色柏油样（硫化亚铁）、暗红、鲜红色 呕血呕血取

2、决于出血量及出血速度取决于出血量及出血速度咖啡渣样（正铁血红素）、鲜红或含有血块咖啡渣样（正铁血红素）、鲜红或含有血块4上消化道出血临床知识失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭血容量不足血容量不足 头晕、心悸、乏力、晕厥头晕、心悸、乏力、晕厥 平卧位改为坐位时血压下降平卧位改为坐位时血压下降151520mmHg20mmHg 心率增快，上升幅度心率增快，上升幅度1010次次/分分休克休克 面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清 收缩压收缩压90mmHg120120次次/分分短时间出血量大于短时间出血量大于1000mL1000mL，需紧急输血，需紧急输血5上消

3、化道出血临床知识发热发热特点：特点：发生在上消化道大出血后发生在上消化道大出血后 24h24h内出现低热，内出现低热，3-5d3-5d后降至后降至正常正常 一般不需抗生素治疗一般不需抗生素治疗原因：原因：肠道内积血吸收肠道内积血吸收 周围循环衰竭，体温调节中枢功能障碍周围循环衰竭，体温调节中枢功能障碍 6上消化道出血临床知识贫血和血象的变化贫血和血象的变化影响因素影响因素 失血量失血量 既往基础状态（有无贫血）既往基础状态（有无贫血）失血速度失血速度 出血后体液平衡情况出血后体液平衡情况不能完全依据血常规判断出血量不能完全依据血常规判断出血量7上消化道出血临床知识贫血和血象的变化贫血和血象的变

4、化急性出血急性出血 早期红细胞数、血红蛋白及红细胞比容无变化早期红细胞数、血红蛋白及红细胞比容无变化 3-4h3-4h出现贫血，出现贫血，24-72h24-72h血液稀释到最大限度血液稀释到最大限度 正细胞正色素性贫血，代偿后暂时大细胞性贫血正细胞正色素性贫血，代偿后暂时大细胞性贫血 2-5h2-5h白细胞数轻至中度升高，血止后白细胞数轻至中度升高，血止后2-3d2-3d恢复正常恢复正常慢性失血慢性失血 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 白细胞正常白细胞正常8上消化道出血临床知识肠源性氮质血症肠源性氮质血症 血液蛋白质的消化产物在肠道吸收所致血液蛋白质的消化产物在肠道吸收所致 血尿素氮大多

5、不超过血尿素氮大多不超过14.3mmol/L14.3mmol/L（正常值（正常值3.2-7.1mmol/L3.2-7.1mmol/L）出血后数小时上升，出血后数小时上升，24-48h24-48h达高峰，达高峰，3-4d3-4d降至正常降至正常9上消化道出血临床知识诊断思路诊断思路10上消化道出血临床知识上消化道出血诊断上消化道出血诊断 呕血、黑粪及周围循环衰竭临床表现呕血、黑粪及周围循环衰竭临床表现 呕吐物或粪便隐血强阳性呕吐物或粪便隐血强阳性 血红蛋白、红细胞数及红细胞比容下降血红蛋白、红细胞数及红细胞比容下降 上消化道出血？上消化道出血？11上消化道出血临床知识上消化道出血诊断上消化道出血

6、诊断 除外消化道以外的出血因素除外消化道以外的出血因素咯血咯血口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血进食动物血、炭粉、铁剂或铋剂等进食动物血、炭粉、铁剂或铋剂等 与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别 呕血提示上消化道出血呕血提示上消化道出血12上消化道出血临床知识出血量估计出血量估计 粪便隐血阳性：日出血粪便隐血阳性：日出血5510mL10mL 黑便：日出血黑便：日出血5050100mL100mL 呕血：胃内积血呕血：胃内积血250250300mL300mL 全身症状：短时间出血量全身症状：短时间出血量400400500mL500mL 周围循环衰竭：短时间出血量周围循环衰竭：短时间出血量1000

7、mL1000mL13上消化道出血临床知识评估出血量评估出血量注意事项注意事项 不能把呕血及便血量误认为实际出血量不能把呕血及便血量误认为实际出血量 急性失血者，不能完全根据血红蛋白、红急性失血者，不能完全根据血红蛋白、红细胞数及红细胞比容估计出血量细胞数及红细胞比容估计出血量14上消化道出血临床知识再出血表现再出血表现 反复呕血，黑粪次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进反复呕血，黑粪次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进 周围循环衰竭表现经补液输血无效，或短暂好转后周围循环衰竭表现经补液输血无效，或短暂好转后有恶化有恶化 血红蛋白、红细胞数及血细胞比容继续下降，网织血红蛋白、红细胞数及血细胞比容继续下降，网

8、织红细胞数持续升高红细胞数持续升高 补液及尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次增高补液及尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次增高 无以上表现提示出血已停止，不能以黑粪作为继无以上表现提示出血已停止，不能以黑粪作为继续出血指标（一般续出血指标（一般3天才可把肠道积血排尽）天才可把肠道积血排尽）15上消化道出血临床知识病因诊断病因诊断 病史病史 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查16上消化道出血临床知识胃镜检查胃镜检查 首选检查方法首选检查方法 检查时间：出血后检查时间：出血后2448小时小时 检查条件：纠正休克、补充血容量后检查条件：纠正休克、补充血容量后 检查目的：诊断及治疗检查目的：诊断及治疗

9、 必要时反复复查胃镜，如胆道出血必要时反复复查胃镜，如胆道出血17上消化道出血临床知识电子内镜电子内镜18上消化道出血临床知识病因诊断病因诊断辅助检查辅助检查（胃肠道间质瘤、肝硬化、动脉瘤）（胃肠道间质瘤、肝硬化、动脉瘤）胃镜胃镜X线钡餐线钡餐动脉造影动脉造影胶囊内镜胶囊内镜小肠镜小肠镜大出血大出血出血停止出血停止腹部腹部CT（怀疑动脉出血）（怀疑动脉出血）19上消化道出血临床知识常见病因常见病因 消化性溃疡消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 胃癌胃癌20上消化道出血临床知识常见病因常见病因 胃溃疡胃溃疡21上消化道出血临床知识 十二指肠

10、溃疡十二指肠溃疡常见病因常见病因22上消化道出血临床知识常见病因常见病因 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂23上消化道出血临床知识 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎常见病因常见病因24上消化道出血临床知识 胃癌胃癌常见病因常见病因25上消化道出血临床知识 食管贲门粘膜撕裂综合征食管贲门粘膜撕裂综合征常见病因常见病因26上消化道出血临床知识 DieulafoyDieulafoy病（杜氏病）病（杜氏病）血管发育异常血管发育异常 粘膜下恒径动脉破裂粘膜下恒径动脉破裂常见病因常见病因27上消化道出血临床知识其他病因其他病因 食管疾病食管疾病 食管炎食管炎、食管癌、食管损伤等、食管癌、食管损

11、伤等 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 胃血管异常、胃息肉、平滑肌瘤、胃血管异常、胃息肉、平滑肌瘤、间质瘤间质瘤、胃十二指肠克罗恩病、结核等胃十二指肠克罗恩病、结核等 门脉高压性胃病门脉高压性胃病28上消化道出血临床知识其他病因其他病因上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血：结石、蛔虫、肿瘤等胆道出血：结石、蛔虫、肿瘤等 胰管出血：结石、肿瘤等胰管出血：结石、肿瘤等 胰腺疾病累及十二指肠：胰腺炎脓肿破溃、胰腺癌胰腺疾病累及十二指肠：胰腺炎脓肿破溃、胰腺癌 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管29上消化

12、道出血临床知识其他其他病因病因全身性疾病全身性疾病 血管性疾病：血管性疾病：过敏性紫癜过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、动脉粥样硬化弹性假黄瘤、动脉粥样硬化 血液病：血友病、血液病：血友病、血小板减少血小板减少、白血病、白血病、DIC 尿毒症：主要为胃黏膜糜烂尿毒症：主要为胃黏膜糜烂 结缔组织病：结节性多动脉炎、狼疮或其他血管炎结缔组织病：结节性多动脉炎、狼疮或其他血管炎 急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病 应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤：严重感染、休克、烧伤、脑血管疾：严重感染、休克、烧伤、脑血管疾病病30

13、上消化道出血临床知识治疗措施治疗措施一般措施一般措施补充血容量补充血容量止血措施止血措施31上消化道出血临床知识一般急救措施一般急救措施 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免误吸卧床休息，保持呼吸道通畅，避免误吸 必要时吸氧必要时吸氧 活动性出血期间禁食水活动性出血期间禁食水 严重者监测生命体征、进行心电监护严重者监测生命体征、进行心电监护 观察出血情况观察出血情况 定期复查血常规及血尿素氮定期复查血常规及血尿素氮32上消化道出血临床知识积极补充血容量积极补充血容量 建立静脉通路，补充生理盐水或糖盐水建立静脉通路，补充生理盐水或糖盐水 输全血，但目前均为成分输血，可先输注红细胞输全血，但目前均为成分

14、输血，可先输注红细胞悬液，必要时再输注血浆悬液，必要时再输注血浆输血指征：输血指征：改变体位出现晕厥、血压下降、心率增快改变体位出现晕厥、血压下降、心率增快失血性休克失血性休克血红蛋白血红蛋白70g/L或红细胞比容或红细胞比容6060岁岁 伴有严重心、肺、肝、肾等疾病及脑血管病变伴有严重心、肺、肝、肾等疾病及脑血管病变 出血量大或短期内反复出血出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血 消化性溃疡内镜下活动性出血，可见血管残端或消化性溃疡内镜下活动性出血，可见血管残端或血痂血痂39上消化道出血临床知识练习题练习题1.1.患者男性，患者男性，3434岁，反复上腹痛岁，反复

15、上腹痛2 2年，多于冬春交年，多于冬春交际时发病，口服抑酸药物腹痛可缓解。近际时发病，口服抑酸药物腹痛可缓解。近3 3天出现天出现排黑便，呈柏油样，每日排黑便，呈柏油样，每日2-32-3次，腹痛不明显，化次，腹痛不明显，化验便潜血验便潜血4+4+。患者消化道出血最可能的病因是什。患者消化道出血最可能的病因是什么？首选检查方法是什么？么？首选检查方法是什么？消化性溃疡消化性溃疡胃镜胃镜40上消化道出血临床知识练习题练习题2.2.患者饮酒后剧烈呕吐，呕吐后突然出现呕血，呈患者饮酒后剧烈呕吐，呕吐后突然出现呕血，呈鲜红色，量约鲜红色，量约1000mL1000mL，伴头晕心悸，既往无胃病，伴头晕心悸，

16、既往无胃病及肝病病史，导致患者呕血的可能病因是什么？及肝病病史，导致患者呕血的可能病因是什么？食管贲门粘膜撕裂综合征食管贲门粘膜撕裂综合征41上消化道出血临床知识练习题练习题3.3.患者乙型肝炎病史患者乙型肝炎病史1010余年，平日觉乏力、食欲减余年，平日觉乏力、食欲减退。退。1 1天前进食较硬食物后出现呕吐，初为咖啡样天前进食较硬食物后出现呕吐，初为咖啡样物，后呈鲜红色，排黑色成形便物，后呈鲜红色，排黑色成形便3 3次。查体：脾大次。查体：脾大，肋下约，肋下约3cm3cm。患者上消化道出血最可能原因是什。患者上消化道出血最可能原因是什么？除此种病因外，哪些其他病因也可导致消化么？除此种病因外

17、，哪些其他病因也可导致消化道出血？首选哪种药物治疗？道出血？首选哪种药物治疗？食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血消化性溃疡、胃粘膜糜烂、门脉高压性胃病消化性溃疡、胃粘膜糜烂、门脉高压性胃病生长抑素降低门脉压力生长抑素降低门脉压力42上消化道出血临床知识练习题练习题4.4.患者有冠心病病史，平日长期口服阿司匹林，近患者有冠心病病史，平日长期口服阿司匹林，近日出现上腹部隐痛，每日排柏油样变日出现上腹部隐痛，每日排柏油样变1 1次，觉乏力次，觉乏力，今晨呕吐咖啡样物，今晨呕吐咖啡样物1 1次，胃内容物潜血阳性。患次，胃内容物潜血阳性。患者消化道出血病因可能是什么？者消化道出血病因可能是

18、什么？急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎43上消化道出血临床知识练习题练习题5.5.患者既往有胃溃疡病史，未系统治疗，近半年反患者既往有胃溃疡病史，未系统治疗，近半年反复出现上腹部胀痛不适，抑酸药物不能缓解，食复出现上腹部胀痛不适，抑酸药物不能缓解，食欲减退、乏力，体重进行性下降。近欲减退、乏力，体重进行性下降。近1 1周出现排黑周出现排黑便，不成形，每日便，不成形，每日1-21-2次。患者最可能的诊断是什次。患者最可能的诊断是什么？么？胃癌胃癌44上消化道出血临床知识练习题练习题6.6.每日出血量每日出血量_便潜血可阳性。便潜血可阳性。7.7.每日出血量每日出血量_可出现黑便。可出现黑便。

19、8.8.出血量超过出血量超过_可出现头晕、心悸、乏力可出现头晕、心悸、乏力。9.9.出血量超过出血量超过_可出现周围循环衰竭。可出现周围循环衰竭。10.10.三腔二囊管压迫止血，充气时先充三腔二囊管压迫止血，充气时先充_，再，再充充_；放气时先放；放气时先放_，后放，后放_。5-10mL5-10mL50-100mL50-100mL400-500mL400-500mL1000mL1000mL胃囊胃囊食管囊食管囊食管囊食管囊胃囊胃囊45上消化道出血临床知识练习题练习题11.11.急诊胃镜检查主张在出血后急诊胃镜检查主张在出血后_进行。进行。12.12.胃内胃内PH_PH_，血小板及凝血因子才能发挥凝，血小板及凝血因子才能发挥凝血功能。血功能。24-4824-48小时小时6 646上消化道出血临床知识Thank You!47上消化道出血临床知识上消化道出血诊断上消化道出血诊断咯咯 血血呕呕 血血病因肺结核、支扩、肺癌消化性溃疡、肝硬化、胃癌出血前症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状出血血色鲜红棕色、暗红，有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱度碱性酸性黑便无、咽下血量多时可有有、持续数日出血后痰的性状血痰数日无痰48上消化道出血临床知识