ntprobnp在临床中的应用课件.ppt

1、NPT Products TrainingN P T P r o d u c t s T r a i n i n g 40。24根据这些情况，所能期待的就是一个更复杂的程序（比NT-proBNP复杂）来标准化BNP影响N T-p r o B N P 的实验分析中因素?由于N T-p r o影响影响NT-proBNP的实验分析中的因素的实验分析中的因素现有NT-proBNP检测的方法间的最大差异只有20%，差异主要是由于不同检验者采用的不同方法，较容易校正Clin Chem Lab Med 2019;43:263-1273影响N T-p r o B N P 的实验分析中的因素现有N T-p r

2、o B N影响影响NT-proBNP的实验分析中的因素的实验分析中的因素BNP检测方法均基于不同的认证标准，使用针对原始BNP分子不同部分的抗体，且标准品也不同。因此，同一样本通过不同的方法检测BNP结果的差异可能40。Am J clin Pathol 2019;123:439-445影响N T-p r o B N P 的实验分析中的因素B N P 检测方法均基于影响影响NT-proBNP的实验分析后的因素的实验分析后的因素?临床治疗措施的影响：要考虑治疗药物的影响。在血流动力学稳定的情况下/体积负荷最小时，才能客观地评价心功能状态。?由于NPs具有利钠、利尿、扩血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛

3、固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）的作用。所以，凡是参与促进这一神经内分泌轴激活的激素，如肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素，都会引起BNP/NT-proBNP水平的升高。同样，这些激素的拮抗剂及可使这些激素降低的药物，如ACE-I抑制剂、-受体阻滞剂、肾上腺素拮抗剂和利尿剂等会使BNP/NT-proBNP浓度降低。另外，沙坦类、胺碘酮也会使其降低，而洋地黄类药物会使其升高。?NT-proBNP检测不会受人类重组检测不会受人类重组BNP（nesiritide）分子治疗的影响分子治疗的影响影响N T-p r o B N P 的实验分析后的因素?临床治疗措施的影响影响影响NT-proBNP的

4、实验分析后的因素的实验分析后的因素应考虑年龄、性别、肥胖和肾功能对NT-proBNP的影响影响相关人群的诊断性能/参考值的不同。?年龄随年龄增加而升高（60岁）；新生儿(出生时最高,三月后达成人水平)；妊娠后三个月升高，产后立即恢复。?性别女性高于男性（50岁）肥胖（BMI 3.0）循环中NT-proBNP/BNP水平与体重指数呈反比（下降17%）。HF病人NT-proBNP影响小于BNP。?肾功能影响如果GFR60ml/min则要考虑调高cut off值。有研究支持肾功能的影响NT-proBNP大于BNP（也有研究评价影响相同）。BNP 4000pg/ml时，这种情况大部分是由于肾功不全的影

5、响而并不反映相应程度的心衰。影响N T-p r o B N P 的实验分析后的因素应考虑年龄、性别、肥BNP 和和 NT-proBNP 的生物学变异的生物学变异?对连续检测中的差异是否是显著意义进行解释时，需要考虑到整体的生物学变异?一组得到良好控制的HF患者中，NT-proBNP 的一周参考变异值为23%?一组得到良好控制的HF患者中，BNP的一周参考变异值为43%?NT-proBNP 浓度的最低生物学变异出现在NT-proBNP1300ng/L时。Eur Heart J 2019;28:177-182B N P 和N T-p r o B N P 的生物学变异?对连续检测中的差影响影响NT-

6、proBNP的实验室指标应用的实验室指标应用关键点关键点检验分析需考虑的问题检验分析需考虑的问题?NT-proBNP在临床实验室检测非常方便，在各种温度下都稳定，并可使用多种标本种类。?多种分子形式的NT-proBNP和相关的肽类都存在于血循环中；但是，分子异质性对NT-proBNP检测的潜在影响被减弱，因为大多数的检验都用同一种抗体检测NT-proBNP。?如果检测NT-proBNP的不同方法采用同等的抗体和标准品，所得的结果的一致性好，不同检测方法的检测差异降至最小。?NT-proBNP即时床边诊断仪器已上市；这些仪器与自动化NT-proBNP检测法的结果值能达到一致。?NT-proBNP

7、自动化检测法的分析不精确率符合现有建议标准，也足以诊断有症状的失代偿性心衰患者。?NT-proBNP的参考值在女性中较高，然而在两种性别中其均随年龄而升高，在患者中评估NT-proBNP水平时只应考虑年龄这一因素，而不是性别。?在评估NT-proBNP值变化的显著性时，还应考虑其生物学变异。在分析稳定型心衰患者时，其生物学变异为2540。影响N T-p r o B N P 的实验室指标应用关键点检验分析需考NT-proBNP检测值解读检测值解读内容概要内容概要?在普通人群的正常值及影响因素中间值（灰区）浓度的重要性与解读水平升高的鉴别诊断NT-proBNP NT-proBNP NT-proBN

8、P N T-p r o B N P 检测值解读内容概要?在普通人群的正常值NT-proBNP 在普通人群的正常值及影响因素在普通人群的正常值及影响因素?年龄/性别肥胖肾功能N T-p r o B N P 在普通人群的正常值及影响因素?年龄/在健康个体中在健康个体中 根据年龄和性别分类的根据年龄和性别分类的NT-proBNP水平水平NT-proBNP年龄45-59岁男性女性4961145年龄60岁男性4053143女性7886195中位数（ng/L）平均数（ng/L）2028平 均 数 2SD 82（ng/L）97.5%位数（ng/L）100164172225个体（n）1341445160Eur

9、 Heart J.在健康个体中根据年龄和性别分类的N T-p r o B N P 水平N T-正常男性人群正常男性人群NT-proBNPNT-proBNP随年龄的增长而升高随年龄的增长而升高150中国中国(n=156)欧洲欧洲(n=1043)10050030-3940-4950-59 60-6970-85年龄组年龄组China:X Shi et al.Clin Chim Acta 2019Europe:G.Hess et al.Clin Lab 201935030025020015010050030-3940-4950-59 60-6970-85年龄组年龄组正常男性人群N T-p r o B

10、N P 随年龄的增长而升高1 5 0 中国(正常女性人群正常女性人群NT-proBNPNT-proBNP随年龄的增长而升高随年龄的增长而升高150中国中国(n=286)欧洲欧洲(n=500)10050030-3940-4950-59 60-6970-85年龄组年龄组China:X Shi et al.Clin Chim Acta 2019Europe:G.Hess et al.Clin Lab 201935030025020015010050030-3940-4950-59 60-6970-85年龄组年龄组正常女性人群N T-p r o B N P 随年龄的增长而升高1 5 0 中国(NT-p

11、roBNP NT-proBNP 随随BMIBMI升高而逐渐降低升高而逐渐降低J Endocrinol Invest 2019;19:581-585J Hypertens 2019;15:1695-1699N T-p r o B N P 随B MI 升高而逐渐降低J E n d o c r iBNP需要根据不同的BMI校正心衰筛查的截定点J Am Coll Cardiol 2019;47:85-90B N P 需要根据不同的B MI 校正心衰筛查的截定点J A m C o应用共识推荐的应用共识推荐的NT-proBNP截定点来截定点来“诊断诊断”和和“排除排除”不同不同BMI的急性心衰是无需进行调

12、整的急性心衰是无需进行调整Arch Intern Med 2019;67:400-470应用共识推荐的N T-p r o B N P 截定点来“诊断”和“排除”不在不同程度的肥胖心衰患者中在不同程度的肥胖心衰患者中NT-proBNPNT-proBNP都有很好的预后评估都有很好的预后评估价值价值Arch Intern Med 2019;67:400-470在不同程度的肥胖心衰患者中N T-p r o B N P 都有很好的预后评NT-proBNP 在普通人群的正常值及影响因素在普通人群的正常值及影响因素关键点理解肥胖人中的NT-proBNP?BNP和NT-proBNP水平在高BMI(体重指数)患

13、者中较在低BMI患者中低。目前资料显示，这可能于合成或分泌减少而不是清除增多（可能只起很少的作用）有关。与BNP截定点不同，对急性呼吸困难患者，共识推荐的经年龄校正的HF诊断NT-proBNP截定点和不依赖年龄的HF排除NT-proBNP截定点对肥胖者或消瘦者一样有效。于是，无需按BMI对NT-proBNP阈值进行调整。与BNP截定点不同，共识推荐的对急性呼吸困难预后评估的截定点（约1000ng/L）在所有BMI分类中效用相同，无需根据体重进一步调整。N T-p r o B N P 在普通人群的正常值及影响因素关键点理NT-proBNPNT-proBNP和和BNPBNP的清除率对肾功能的依赖程

14、度一致的清除率对肾功能的依赖程度一致肌酐清除率（CrCl钠肽（）和B型利（BNP）氨基末端实心点）与钠肽前体（B型利NT-proBNP心点）（，）的关系空性缺血性心脏1049位稳定病患者。n1049，r-0.51，r2（改编自p0.0010.26J Am。Coll Cardiol.14)J Am Coll Cardiol 2019;47:52-60N T-p r o B N P 和B N P 的清除率对肾功能的依赖程度一致肌酐NT-proBNP 和和BNP与与eGFR在不同人群中的相关性无显无显在不同人群中的相关性无显无显著差异著差异利钠肽与预计肾小球滤过率的关系Amb门诊；BNP肽；动脉疾病

15、；CADB型利钠冠状慢性肾病；CKDCM心肌病；ED急诊室；HF；HTN心力衰竭氨基末端NT-proBNP高血压钠肽前体。B型利N T-p r o B N P 和B N P 与e G F R 在不同人群中的相关性无用用NT-proBNP 诊断伴肾功能不全的急性心衰患者时，根诊断伴肾功能不全的急性心衰患者时，根据年龄设定的截点，无需根据肾功能进一步调整据年龄设定的截点，无需根据肾功能进一步调整肾病对呼吸困难发作患者急性失代偿性心力衰竭诊断的影响BNPB型利钠肽；GFR肾小球滤过率；NT-proBNP氨基末端B型利钠肽前体。Hyperfension 2019;42:1050-1065用N T-p

16、r o B N P 诊断伴肾功能不全的急性心衰患者时，根据年GFR和和NT-proBNP能很好预测患者预后生存的状况能很好预测患者预后生存的状况G F R 和N T-p r o B N P 能很好预测患者预后生存的状况小结：关键点小结：关键点慢性肾病中的慢性肾病中的NT-proBNP?患慢性肾病（CKD）者，其NT-proBNP水平通常较无 CKD者高；且在 CKD程度与心脏疾病出现与严重程度平行的患者中，NT-proBNP水平并不能反应其清除的减少。?NT-proBNP与BNP比较，其与肾功能的负相关性较强，在 CKD范围内，BNP和NT-proBNP间的联系依旧强大，且 NT-proBNP

17、对CKD患者预后的评估仍较好。?对BNP和NT-proBNP的机械学研究发现他们的清除对肾功能的依赖程度一致。?鉴于以上大量资料显示，BNP与NT-proBNP在CKD患者中并无明显差异。?当对急性呼吸困难伴 CKD患者进行评估时，BNP和NT-proBNP都收到类似的影响，其截定值可能较肾功能正常者高。?重要的是，当用 NT-proBNP评价肾功能不全患者时，对于年龄 75的截定值分别为 450，900和1800ng/L，无需根据肾功能进一步调整。?对于特殊的年龄 50岁伴严重CKD患者，其NT-proBNP截定点可为 1200ng/L。小结：关键点慢性肾病中的N T-p r o B N P

18、?患慢性肾病（NT-proBNP中间值（灰区）浓度的重要性和解读中间值（灰区）浓度的重要性和解读N T-p r o B N P 中间值（灰区）浓度的重要性和解读ICON研究：研究：NT-proBNP在不同年龄层诊断急性充血性心衰的截点不同在不同年龄层诊断急性充血性心衰的截点不同I C O N 研究：N T-p r o B N P 在不同年龄层诊断急性充血性心与灰区（与灰区（Grey Zone）相关的影响因素）相关的影响因素?年龄肾功能缺血性心脏病房颤严重感染或肺炎性疾病肺癌其他造成右心室压力升高的心脏病，如肺动脉高血压或肺栓塞与灰区（G r e y Z o n e）相关的影响因素?年龄ICON

19、研究：急性呼吸困难患者研究：急性呼吸困难患者NT-proBNP值位于灰区时，除HF外还应考虑以下疾病的可能性诊断慢性阻塞性肺部/哮喘肺炎/支气管炎急性冠脉综合征/胸痛心律失常/心动过缓肺癌（包括转移）焦虑肺栓塞肺动脉高压心包炎其他*未知*包括贫血，癌症，胃肠病变，睡眠呼吸暂停和感染性休克改编自Am J Cardiol.3患者（n99）12（12）12（12）12（12）8（8）5（5）5（5）3（3）1（1）1（1）21（21）19（19）I C O N 研究：急性呼吸困难患者N T-p r o B N P 值位于灰区时NT-proBNP值位于灰区时，对于值位于灰区时，对于HF的鉴别诊断应考虑

20、以下因素的鉴别诊断应考虑以下因素特征咳嗽就诊时应用袢利尿剂夜间阵发性呼吸困难比率比0.183.994.5095置信区间0.06-0.521.58-10.11.32-15.4p值0.0010.0030.02颈静脉怒张心力衰竭史下肢水肿S3奔马律改编自Am J Cardiol.33.052.632.9610.41.06-8.791.02-6.800.94-9.310.82-130.70.040.050.060.07N T-p r o B N P 值位于灰区时，对于H F 的鉴别诊断应考虑以下无论何种病因，灰区无论何种病因，灰区NT-proBNP值较值较NT-proBNP300ng/L的的患者预后要

21、差患者预后要差Am J Cardiol 2019;98:386-390*Log rank p0.001。无论何种病因，灰区N T-p r o B N P 值较N T-p r o B N P 小结：小结：关键点NT-proBNP中间值或灰区浓度的重要性与解读?NT-proBNP介于“排除”和“纳入”诊断为急性心衰之间的值被认为是中间值或灰区。?虽然按年龄分层的NT-proBNP载定点对急性呼吸困难患者进行评估时可减小灰区值的出现可能，但在ICON研究中仍有17%的受试者处于灰区。?了解灰区内NT-proBNP结果的鉴别诊断有助于医生正确诊断或排除心衰，或者相反地，鉴别非HF的其它疾病原因（如心肌

22、缺血、心房颤动和感染性/炎症性肺部疾病）。?灰区NT-proBNP值并非意味一定是预后良好，不管病因为何，不应将其忽视作“阴性”结果。小结：关键点N T-p r o B N P 中间值或灰区浓度的重要性与NT-proBNP水平升高的鉴别诊断水平升高的鉴别诊断N T-p r o B N P 水平升高的鉴别诊断NT-proBNP水平升高的鉴别诊断水平升高的鉴别诊断由于在呼吸困难患者中NT-proBNP已经成为诊断和预后判断的常规诊断方式，临床医师熟悉与NT-proBNP水平升高有关的所有疾病过程是重要的，以此来避免错误地将其归因为HF。关键点NT-proBNP水平升高的鉴别诊断?NT-proBNP

23、不应简单地只被视为心衰的标志物四个心脏腔的心肌细胞在以下因素作用下可释放NT-proBNP，包括拉伸、劳损、或低氧血症，甚至更少见的情况如细胞毒性药物。?作为一种结局，以下各种心脏疾病都可使NT-proBNP升高，包括心肌病、瓣膜病、心律失常、肺部疾病和心脏的毒性损害。?各种造成NT-proBNP释放的诊断的统一特点是，NT-proBNP增高总与这些疾病的出现/严重程度及不良预后密切相关。?在非心衰情况下NT-ProBNP水平的升高不应视作假阳性，对于NT-ProBNP水平升高不应放弃预后不良的考虑。N T-p r o B N P 水平升高的鉴别诊断由于在呼吸困难患者中N TNT-proBNP

24、 水平升高程度与心血管疾病（水平升高程度与心血管疾病（CVD）发生率的联系）发生率的联系EUR Heart J.2019;26:2269-2276N T-p r o B N P 水平升高程度与心血管疾病（C V D）发生率非心力衰竭引起的非心力衰竭引起的NT-proBNP 升高的可能诊断升高的可能诊断 氨基末端 B 型利钠肽前体（NT-proBNP）浓度升高的鉴别诊断：可能诊断?心肌疾病 肥厚性心肌病 浸润性心肌病 如淀粉样变性 急性心肌病 如心尖球形综合征?炎症 包括心肌炎和化疗 心脏瓣膜疾病 主动脉瓣狭窄和反流 二尖瓣狭窄和反流 心律失常 房颤和房扑 贫血 危重疾病 败血症 烧伤 成人呼吸

25、窘迫综合征 卒中 肺心病 睡眠呼吸暂停 肺栓塞 肺动脉高压 先天性心脏病 非心力衰竭引起的N T-p r o B N P 升高的可能诊断 氨基末端B主动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄和NT-proBNP二者之间关系二者之间关系不同性别和严重程度的主动脉瓣狭窄患者 NT pro-BNP 浓度Weber M et al.Am J Cardiol 2019;94:740-745主动脉瓣狭窄和N T-p r o B N P 二者之间关系不同性别和严重程主动脉瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全和NT-proBNP不同严重程度的主动脉瓣返流患者 NT-proBNP浓度主动脉瓣关闭不全和N T-p r o B N P 不

26、同严重程度的主动脉瓣返NT-proBNP 和肺栓塞和肺栓塞不同严重程度急性肺栓塞患者血浆NT-proBNP水平存活/死亡的急性肺栓塞患者血浆NT-proBNP水平Pruszczyk P-2019N T-p r o B N P 和肺栓塞不同严重程度急性肺栓塞患者血浆NNT-proBNP和肺动脉高压和肺动脉高压不同病因肺动脉高压患者血浆NT-proBNP水平IPAH:特发性肺动脉高压aPH：慢性毛细血管前性肺动脉高压合并其他疾病CTEPH：慢性血栓栓塞性肺动脉高压使用epoprostenol和硝苯地平治疗前，3个月和12个月的患者血浆NT-proBNP水平Andreassen AK-2019N T

27、-p r o B N P 和肺动脉高压不同病因肺动脉高压患者血浆N T脓毒症脓毒症/危重患者和危重患者和NT-proBNP?研究:?Ex Januzzi J 2019?入选49 例患者,不同原因导致的休克,平均年龄68 岁?结果:?NT-proBNP 和死亡率二者之间相关?50%因心脏原因死亡(NT-proBNP升高组死亡率增加)脓毒症/危重患者和N T-p r o B N P?研究:?E x J a n uNT-proBNP和肾功能障碍和肾功能障碍不同分期慢性肾脏疾病患者利钠肽水平Yang J W-2019N T-p r o B N P 和肾功能障碍不同分期慢性肾脏疾病患者利钠肽NT-pro

28、BNP有助于糖尿病患者的预后评估有助于糖尿病患者的预后评估Diabetologia 2019;48:149 155.糖尿病肾病患者高NT-proBNP组的心血管事件死亡率显著高于低NT-proBNP组和无蛋白尿组N T-p r o B N P 有助于糖尿病患者的预后评估D i a b e t o lNT-proBNP能较好预测能较好预测ACS患者死亡的风险患者死亡的风险在急性冠脉综合征中判断预后的NT-proBNP值。在非稳定性缺血性心脏病患者中，死亡率与NT-proBNP值成正比，独立于其他风险预测因素，比如肌钙蛋白或肾功能不全James Stefan K et al.Circulation

29、 2019;108:275-81DeathN T-p r o B N P 能较好预测A C S 患者死亡的风险在急性冠脉综NT-proBNP与与 Troponin T同时升高的患者死亡风险远高于单独同时升高的患者死亡风险远高于单独升高的患者升高的患者2522,418,32015,712,86,94,19,37,94,12,71,61869669-1869237-669 0.4752,703,5Troponin T,四分位 ug/l0.12-0.470.01-0.12James Stefan K et al.Circulation 2019;108:275-81N T-p r o B N P 与

30、T r o p o n i n T 同时升高的患者死亡风NT-proBNP有助于糖尿病患者的预后评估有助于糖尿病患者的预后评估Diabetologia 2019;48:149 155.糖尿病肾病患者高NT-proBNP组的心血管事件死亡率显著高于低NT-proBNP组和无蛋白尿组N T-p r o B N P 有助于糖尿病患者的预后评估D i a b e t o lNT-proBNP心血管病史可提高对高血压患者预后判断的心血管病史可提高对高血压患者预后判断的有效性有效性NT-proBNP值，基线风险，和一系列心血管（CV）疾病，非致命性卒中，非致命性心肌梗死（淡灰），还包括高血压患者心血管性死

31、亡（深灰）间的联系。*缺血性心脏病史，外周动脉疾病，脑血管疾病，糖尿病或心力衰竭J Hypertens 2019;24:1531-1539N T-p r o B N P 心血管病史可提高对高血压患者预后判断的有NT-proBNP升高鉴别诊断的关键点升高鉴别诊断的关键点?心肌细胞在心脏肌纤维拉伸和紧张时释放利钠肽，因此对心肌纤维有拉伸作用的病理状态都可导致NT-proBNP升高?非心衰情况下NT-proBNP水平的升高不应视作假阳性，而应考虑其他心脏疾病的可能（包括心肌病，瓣膜病，房颤等）?NT-proBNP释放的出现和增强始终与疾病不良预后的风险密切相关N T-p r o B N P 升高鉴别

32、诊断的关键点?心肌细胞在心脏肌纤维使用年龄分层的使用年龄分层的 NT-proBNP“纳入纳入”截定点截定点可提高心衰诊断的准确性可提高心衰诊断的准确性?NT-proBNP最佳的急性心衰排除截定点是最佳的急性心衰排除截定点是300ng/ml?NT-proBNP诊断急性心力衰竭时须进行年龄分层诊断急性心力衰竭时须进行年龄分层最优截定最优截定点点450 pg/mL年龄分层年龄分层所有所有75 岁岁(n=519)敏感性敏感性97%90%85%特异性特异性93%82%73%PPV76%82%92%NPV99%88%55%准确性准确性95%85%83%900 pg/mL1800 pg/mL总共总共90%8

33、4%88%66%86%Januzzi et al,Eur H Jour 2019;27:330使用年龄分层的N T-p r o B N P“纳入”截定点可提高心衰诊断NT-proBNP在慢性心力衰竭中的应用在慢性心力衰竭中的应用小结与建议?慢性心衰时血中NT-proBNP水平高于正常人和非心衰患者，但增高程度不及急性心衰。?用于门诊有症状的患者，建议125pg/ml以下作为“排除”心衰评价的截点，具有很好的阴性预测值。对50岁以下者，取50 pg/ml可能更好；对5075岁者，75100 pg/ml优于125 pg/ml。高于年龄分层截点的NT-proBNP值并不一定说明存在心衰，往往需要作进

34、一步的心血管检查。?NT-proBNP水平是慢性心衰各种临床终点最强的独立预测因素之一，并适用于不同程度的心衰患者。在慢性心衰，重复检测NT-proBNP更有助于判断远期预后，因此建议用于每一位患者的预后评价。N T-p r o B N P 在慢性心力衰竭中的应用小结与建议?慢性心衰Thank you for your attentionRoche Diagnostics(Shanghai)Limited Shanghai 200031ChinaCOBAS and LIFE NEEDS ANSWERS are trademarks of RocheThis presentation is our intellectual property.Without our written consent,it shall neither be copied in any manner,nor used for manufacturing,nor communicated to third parties.T h a n k y o u f o r y o u r a t t e n t i o n R o