GRACE危险评分和临床意义培训课件.ppt
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1、本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。目录为什么进行ACS危险分层GRACE评分具体内容GRACE评分危险分层临床价值本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。NSTE-ACS患者再发心梗几率高,累积死亡率高UA/NSTEMI 4年内死亡的原因50%的死亡病因为再发心梗再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病Toneja AK.Eur Heart J 2004;25:20:2013-18UA/NSTEMI 的4年累计年死亡率高达22.6%年份10.214.419.122.6232520
2、1015%死亡率41本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。GRACE最新5年随访显示:ACS患者长期面临高死亡风险NSTE-ACS和STEMI长期死亡率相当。Fox KA,et al.Eur Heart J.2010;31:27552764.STEMINon-STEMI+UAWilcoxon=1.5597,df=1,p=0.21 No.of SubjectsEvents Censored Median Survival(95%CL)STEMI1403 22%(313)78%(1090)NA (3569 NA)Non-STEMI+UA 2
3、02026%(521)74%(1499)NA (3611 NA)No evidence of a difference log-rank=0.1991,df=1,p=0.651.00.80.60.40.20.001000200030004000时间(天)Survival Probability本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。NSTEMI/UA的院外死亡率更高 亚组5年累计死亡率 出院后死亡占比ST段抬高心梗(STEMI)19%(269/1403)55%非ST段抬高心梗(NSTEMI)22%(262/1107)81%不稳定型心绞痛(
4、UA)17%(148/850)94%Eur Heart J.2010,August,published online.本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。ACS危险分层有效指导临床决策 ACS是一个疾病谱,预后差异大,影响预后的因素多1 将ACS患者准确地鉴别归类,行个体化治疗2;识别高危患者,尽量早期从药物和介入治疗中获益2;更好地向患者和家属告知预后,以便采取最佳治疗措施2 减少不必要的医疗费用的投入2;最大限度降低并发症的发生率2;提高医疗质量,改善医患关系。1:Fox KA,et al.BMJ.2006;333:1091.2:
5、AT Yan,et al.AM Heart J.2004;148:10201007.对NSTE-ACS患者应当进行危险分层,根据危险分层决定是否行早期血运重建推荐采用GRACE危险评分作为危险分层的首选评分方法本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。GRACE-常用的风险评分标准 来源于国际多中心前瞻性的ACS注册登记试验(GRACE);欧洲,北美指南均推荐使用;分院内和院外;唯一纳入肾功能障碍指标的危险分层工具 预测出院后6个月的死亡风险 既往史(年龄,心衰史,心梗史)入院指标(心率,收缩压,ST段压低)住院指标(住院血清肌酐,心脏蛋白
6、酶升高,院内PCI)JL Anderson.Circulation.2007;116;e148e304.本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。GRACE研究简介GRACE(Global Registry of Acute Coronary Events)研究是目前世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究GRACE研究于1999年4月启动,截止至目前,共有30个国家、247家医院参与,并以每年入选超过10000例患者的速度推进。全球已入选102341例ACS患者http:/www.outcomes-uma
7、ssmed.org/grace/14个国家89家医院70,359例患者Substudy 1Substudy 2Substudy 3 GRACE2 23个国家158家医院31,982例患者本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。研究特点 多国、前瞻性注册研究 覆盖ACS整个疾病谱的研究 在真实实践环境下的研究 记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料 真实反映医生治疗决策 有规律的进行统计分析 每季度进行报告、快速反馈 进行住院期间和6个月随访亚研究 1亚研究 2亚研究3GRACE研究网页www.outcomes.org/grace
8、本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。研究目的 建立一个多国家、前瞻性、观察性的数据库以获得急性冠脉综合征患者的治疗及转归资料 通过对目前治疗及诊断策略的分析来改进治疗 评价住院及6个月内的临床终点 为以后的临床研究提出假设优化ACS治疗策略3 13 2评估现今治疗模式本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。研究启示 全球ACS临床风险、治疗现况和结局 中国ACS临床风险、治疗现况和结局3 1中国实践Sino-GRACE研究新发现3 2国际视角全球GRACE研究新发现 GRACE评
9、分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型3 3本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。全球数据提示:UA低风险,基线风险更高UA患者基线风险更高:GRACE评分显著高于NSTEMI患者。合并心绞痛的比例更高 合并血脂异常的比例更高 既往PCI/CABG的比例更高Am Heart J,2009,158:917-24本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。指南与实践存在差距:高危ACS患者院内治疗极不充分 临床实践中高危ACS患者院内治疗极不充分,与指南存在差距:高危患者进行血运
10、重建(溶栓CABGPCI)的比例显著低于低危患者,低危患者行PCI的比例(NSTE-ACS40%,STEMI60%)高于中危(35%,54%)和高危患者(25%,41%)。高危患者院内未得到积极的药物治疗,用药情况显著低于低危患者:无论NSTE-ACS还是STEMI高危患者氯吡格雷使用均不充分(50%),其他已证实有效的ACS治疗用药高危患者使用比例均低于低危者。Heart,2007,93:177-182本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。早期抗血小板治疗:GRACE高危的ACS治疗不充分 加拿大GRACE研究人群中67.1%(389
11、3例)应用氯吡格雷或GPIIb/IIIa 抑制剂进行早期抗血小板治疗 GRACE高危患者抗血小板治疗不充分,氯吡格雷使用不足60%,显著低于中/低危者,GP IIb/IIIa使用为4.2%也显著低于中/低危患者。初始初始24h治疗治疗GRACE危险分层危险分层*P值值初始心脏标记物初始心脏标记物*P值值低危(n=1509)中危(n=1643)高危(n=2141)阴性(n=2409)阳性(n=3382)氯吡格雷氯吡格雷 73.671.556.20.00161.768.40.001GP IIb/IIIa抑制剂抑制剂 10.79.45.00.0017.28.40.083氯吡格雷或氯吡格雷或GP II
12、b/IIIa抑抑制剂制剂75.673.257.00.00163.369.80.001二者联用二者联用8.77.74.20.0015.67.00.034*表中数据均为百分比 初始24h内使用,无论单用或联用Am Heart J,2009;158:917-24本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。ACS患者不发生MACEs的预测因子影响因素校正OR95%CIP值年龄(每少10岁)Killip分级I级vs.II-IV级UA vs.NSTEMI,首个24hSBP(每减少20mmHg)非ST改变无心搏骤停肌酐(每减少1mg)脉搏(每减少30bpm
13、)未转运至其他医院无既往史 糖尿病 充血性心力衰竭 外周动脉疾病 房颤用药情况 未用华法林 他汀1.362.481.711.161.503.221.081.411.231.311.631.281.501.291.181.33-1.452.68-3.361.48-1.821.07-1.141.28-1.561.81-3.651.06-1.161.26-1.421.45-1.921.13-1.391.19-1.531.06-1.401.53-2.071.13-1.631.11-1.350.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.
14、010.0010.0010.001Heart,2009,95:888-894本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。Sino-GRACE研究 中国多省市急性冠脉综合征注册(SINO-GRACE)研究是全球GRACE的一部分,全国12家三级甲等医院参与,针对ACS住院患者治疗现状的多中心观察性注册研究。Sino-GRACE研究2001年3月至2004年10月期间,共纳入1433例ACS患者,其中STEMI患者为662例(46.2%),NSTEMI患者239例(16.7%),UA患者532例(37.1%)Sino-GRACE研究更新分析显示,
15、2006年3月为止中国ACS患者分布情况与2002年相当,入选STEMI1269例(46%),NSTEMI495例(18%),UA971例(36%)患者%Chin Med J,2008;121(1)12-16本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。Sino-GRACE研究:中国NSTE-ACS患者基线人口学和临床特征2005年2月至2006年8月收录618例入院诊为NSTE-ACS患者的数据进行分析中国NSTE-ACS患者中男性居多中国ACS高危组UA的比例高于NSTEMI,提示UA患者低危按GRACE评分将患者进行分层:高危患者患者出现
16、心衰、房颤、外周动脉疾病和既往肾功能不全的比例显著更高(P0.05)特征特征低危组低危组(n=151)中危组中危组(n=233)高危组高危组(n=234)P值值男性(%)73.5169.5368.380.548年龄(年)55(50-61)63(57-70)71(67-76)0.001BMI(kg/m2)25.392.4625.012.7424.242.570.001SBP(mmHg)130(120-156)140(120-150)130(110-140)0.001DBP(mmHg)80(70-90)80(70-90)76(67-85)0.001心率(bpm)73(65-80)78(70-85)
17、80(72-88)0.001TC(mg/dl)183.30(158.16-220.42)194.51(164.06-223.22)174.02(154.68-208.82)0.001LDL(mg/dl)106.73(81.21-124.52)117.94(92.81-140.76)104.56(83.53-130.90)0.008HDL(mg/dl)36.93(31.03-45.15)40.60(34.80-48.34)41.96(34.80-52.88)0.001肌酐(mg/dl)0.98(0.83-1.12)1.01(0.86-1.14)1.06(0.93-1.29)0.001Killip
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