AECOPD临床思维课件.ppt

1、COPDCOPD的全身效应的全身效应(systemic effects)(systemic effects)n低体重（低体重（BMIBMI下降）下降）n人体组成改变（人体组成改变（FFMFFM下降）下降）n骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍n全身炎症反应全身炎症反应n其它系统：心血管，神经，骨其它系统：心血管，神经，骨骼等骼等5 当慢支当慢支/肺气肿患者肺功能检查出肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为就能诊断为COPDCOPD。若患者只有咳。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为可逆的气

2、流受限，则不能诊断为COPDCOPD 部分哮喘患者随着病程延长，可部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显降低，临床流受限的可逆性明显降低，临床上很难与上很难与COPDCOPD鉴别鉴别气流受限哮喘肺气肿慢支时间临床缓解期急性发作期功能24个月内急性发作的次数14在在COPDCOPD急性加重后的第一个急性加重后的第一个5 5天内心肌梗死的风险增加天内心肌梗死的风险增加2.272.27倍，在第一个倍，在第一个4949天内，中风的风险增加天内，中风的风险增加1.261.26倍。倍。204321急急性性加加重重发发作作/年年气气流流受受限限

3、程程度度10 2mMRC 0-1，CAT10mMRC 2，CAT 10症状评分症状评分CDAB多症状高风险 探讨表型相关生物标记物的组合在预测急性加重表型中的作用探讨表型相关生物标记物的组合在预测急性加重表型中的作用Bafadhel M Am J Respir CritCrit Care Med 2011:184.662-1Han MK,RadlologyMK,Radlology 2011:261:2-4.82,Han MK,Radiology 2011;261:274-82Anthonisen NR,et al.Ann Intern Med 1987;106:196204.胸部X线检查常规实

4、验室检查动脉血气分析血液生化分析痰培养和药敏实验心电图和超声心动图肺功能测定AECOPDAECOPD的实验室检查的实验室检查AECOPDAECOPD的严重性评估的严重性评估一级一级:门诊门诊二级：住院二级：住院三级：三级：ICUATS/ERS将AECOPD严重程度分为：处理原则：患者教育；支气管扩张剂；糖皮质激素；抗菌药物；指征：严重呼吸困难或对初始治疗无反应；意识状态改变;经氧疗和NIV后无改善或仍加重；需要机械通气；血流动力学不稳定指征：症状显著加重；重度慢阻肺；出现新的体征或原有症状加重；有严重合并症；初始药物治疗失败；高龄患者；诊断不明确；院外治疗无效或医疗条件差；29短效短效 2 2

5、受体激动剂受体激动剂沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，1530min1530min达高峰达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂治疗治疗-支气管扩张剂支气管扩张剂33治疗治疗-糖皮质激素糖皮质激素全身糖皮质激素使用可缩短全身糖皮质激素使用可缩短AECOPDAECOPD的恢复时间，改善肺功能的恢复时间，改善肺功能 (FEV(FEV1 1)和和动脉血氧动脉血氧 分压分压(PaO(PaO2 2)(证

6、据证据A)A)；降低早期复发风险，减少治疗失败降低早期复发风险，减少治疗失败并缩短住院时间并缩短住院时间 (证据证据B)B)；推荐每天推荐每天40mg40mg强的松口服强的松口服5 5天天 (证据证据B)B)；单独雾化布地奈德是口服激素的替单独雾化布地奈德是口服激素的替代方式，但治疗代方式，但治疗AECOPDAECOPD时必须联合时必须联合应用短效支气管扩张剂。应用短效支气管扩张剂。33雾化吸入的优点雾化吸入的优点起效快起效快吸入肺部的药量高吸入肺部的药量高药物沉积时间长药物沉积时间长可同时吸入几种药物可同时吸入几种药物不含刺激物不含刺激物无需病人吸入技术配合无需病人吸入技术配合35雾化吸入气

7、雾剂气雾剂+储雾罐治疗治疗-抗菌药物应用指征抗菌药物应用指征n抗菌药物在抗菌药物在AECOPDAECOPD中的应用仍然存在争议中的应用仍然存在争议n推荐推荐AECOPDAECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征：患者接受抗菌药物治疗的指征：在慢阻肺急性加重时，以下三种情况同时出现：在慢阻肺急性加重时，以下三种情况同时出现：呼吸困难呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓；加重、痰量增加和痰液变脓；患者仅出现以上三种情况中的两种但包括患者仅出现以上三种情况中的两种但包括痰液变脓痰液变脓这一症这一症状；状；严重的急性加重，需要有创或无创机械通气；严重的急性加重，需要有创或无创机械通气；一项对2007年1月至2

8、008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌Li XJ,et al.Respir Care 2011;56(11):1818 1824.我国不同严重程度我国不同严重程度AECOPDAECOPD病原菌构成不同病原菌构成不同值得我们注意的是，在AECOPD主要致病菌中，铜绿假单胞菌在极重度患者中检出率为22%，轻中度患者中AECOPD患者无检出1 3 5 10 15 20肺炎 流感嗜血杆菌MSSA MRSA肠杆菌科细菌（抗生素敏感）肠杆菌科细菌（抗生素不敏感）肺克、大肠 肺克、大肠铜绿假单

9、胞菌MDR XDR PDR不动杆菌MDR XDR PDR嗜麦芽窄食单胞菌抗生素选择性压力二代头孢菌素 二代头孢菌素/酶抑制剂复合制剂 碳青霉烯+MRSA早期（early）中期（Middle）晚期（late）414243不吸烟正常人COPDSaetta.1998鼻罩鼻罩面罩和全面罩管在面罩和全面罩管在NIPPV中的比较中的比较鼻罩鼻罩面罩面罩全面罩全面罩通气效果通气效果+耐受性耐受性+漏气漏气+死腔死腔+53墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气流量氧气流量(L/min)(L/min)2 24 46 68 81010面罩氧浓度面罩氧浓度27%27%34%34%41%41%50%50%54%54%54病例一病例一2014-11-32014-11-212015-5-26病例二病例二2015-3-42015-4-3？