抑郁和血管疾病培训课件.ppt

1、抑郁和血管疾病抑郁和血管疾病脑血管病与抑郁历史背景1843 Durland-Fardel(转引自 Post 1962)-易激惹和抑郁是卒中的常见结果1948 Bumke 提示血管硬化背景下发生情感性精神病的不良后果1960 Mayer-Gross,Roth&Slater 支持抑郁症状在动脉硬化的病人中较常见现在 神经影像技术揭示了脑结构损伤的定位抑郁和血管疾病2解释模型 脑血管病与抑郁的关系1.把抑郁看作对脑血管病致残的可理解的心理反应把抑郁看作对脑血管病致残的可理解的心理反应2.把抑郁看作脑缺血或局部脑损伤的直接结果把抑郁看作脑缺血或局部脑损伤的直接结果3.前两种情况同时存在前两种情况同时存

2、在4.把抑郁看作一种把抑郁看作一种“危险因素危险因素”(Lavretsky and Kumar 2002)抑郁和血管疾病3卒中后抑郁卒中后抑郁l重性抑郁 0-25%l轻性抑郁 10-30%(Chemerinski and Robinson 2000,Robinson 1997)抑郁和血管疾病4卒中后抑郁的相关因素n临床病史与精神检查u较年轻u功能缺陷u社交缺陷u病前人格神经质 u有精神障碍家族史n神经系统检查u非流利性失语u认知损害u脑室-脑比例增大(Morris&Robinson(1995)抑郁和血管疾病5卒中后抑郁的现象(1)n临床表现u与“内源性”抑郁相似，只是卒中后抑郁“迟缓”更常见，

3、内源性抑郁兴趣丧失，注意不能集中更常见(Lipsey et al 1986)u抑郁情绪较轻，快感缺失和自杀观念少见(Gainotti et al 1999)u症状似与损伤的定位和额叶皮质下回路受损有关(Vataja et al 2001)抑郁和血管疾病6卒中后抑郁现象(2)n神经病学u注意力下降u记忆力受损u精神运动速度减慢u非言语性解决问题能力受损(Kauhanen 1999)抑郁和血管疾病7抑郁对卒中患者的影响抑郁对卒中患者的影响n抑郁与以下情况有关:u日常生活能力（ADL）评估：依赖性增加和残障更重(Parikh et al 1990)u死亡率3.5倍于非抑郁者(Morris et al

4、 1993)随访10年,控制了人口学因素、共患躯体疾病、用药、躯体及认知损害、病灶部位数量等因素抑郁和血管疾病8抑郁增加患脑血管病的危险吗?(1)n高血压病人 伴抑郁者罹患卒中的可能性上升2.3-2.7倍，抑郁显然是血管病患者发生卒中的一个协同危险因素(Ramasubbu 2000)n对6,676 名卒中成人随访29年(Everson et al 1988)抑郁症状与卒中死亡率的增加有关抑郁和血管疾病9抑郁增加患脑血管病的危险吗?(2)抑郁增加：1.血小板凝集2.胆固醇和低密度脂蛋白3.与心梗无关的心衰增加2倍4.抑郁增加患脑血管病的危险(Musselman et al 1996)抑郁和血管疾

5、病10抑郁和相关精神综合征与脑血管损伤定位的关系综合征 患病率 与定位的关系重性抑郁重性抑郁 20%左额叶和左侧基底节左额叶和左侧基底节轻性抑郁轻性抑郁 10-40%右侧或左侧顶叶后部，或枕叶右侧或左侧顶叶后部，或枕叶病理性哭泣病理性哭泣 20%双侧半球损伤双侧半球损伤抑郁相关的情感淡漠抑郁相关的情感淡漠 11%内囊后部内囊后部没有抑郁的情感淡漠没有抑郁的情感淡漠 22%内囊后部内囊后部焦虑焦虑 27%左侧皮质损伤，常是额叶背外侧左侧皮质损伤，常是额叶背外侧抑郁和血管疾病11有意思的发现n左侧基底节损伤比右侧和丘脑损伤与抑郁的关系密切左侧基底节损伤比右侧和丘脑损伤与抑郁的关系密切n尾核头对情感

6、淡漠及自发言语和动作行为减少的作用尾核头对情感淡漠及自发言语和动作行为减少的作用较明显较明显n右侧损伤相关抑郁可能机制有不同右侧损伤相关抑郁可能机制有不同（5HT2受体受体,催乳催乳素反应）素反应）n损伤与额叶顶部越近，越有可能影响儿茶酚胺介导的损伤与额叶顶部越近，越有可能影响儿茶酚胺介导的脑活动脑活动（严重程度与距额叶顶部距离呈反向关系严重程度与距额叶顶部距离呈反向关系）抑郁和血管疾病12“血管性抑郁”的概念(1)n晚年抑郁的部分病人，存在血管性因素影响1.脑影像(CT/MRI)提示高度相关2.随年龄出现的心脏缺血与 CV危险因素有关3.心脏缺血；65%老年抑郁者有“静寂心梗”4.心脏缺血与

7、其他缺血性改变、脱髓鞘、胶质瘤等神经病理改变相关 (Kumar et al 2000,Sackheina 2001)抑郁和血管疾病13“血管性抑郁”的概念(2)n老年抑郁者与正常对照及其他神经精神障碍者相比，核磁共振检查异常率高n经平衡、T2加权的液体减弱反转恢复影像(Fluid-Attenuated Inversion Recovery;FLAIR)，明区的信号增强发现了三种类型的强度过高：1.脑室周围强度过高(PVHs)2.皮质下深层白质单一斑块或汇流灶(DWMHs)3.深层灰质的强度过高 基底节、丘脑、脑桥(Kumar et al 2000,Coffey et al 1993,Erkin

8、juntti et al 1994,Sackheim 2001)抑郁和血管疾病14“血管性抑郁”的概念(3)nAlexopoulos(1997)and Krishnan(1997)提出了“血管性抑郁”的概念 u血管性抑郁可能在病因学上与老年抑郁综合征有关u血管性抑郁的病人认知功能障碍、残疾和迟滞更明显u但较少激越、自罪感，较多情感淡漠u年纪越大/发作越晚者，家族史越罕见u多属难治性抑郁抑郁和血管疾病15抑郁和血管疾病16抑郁症患者中躯体症状很常见抑郁症患者中躯体症状很常见n1146名抑郁症患者中名抑郁症患者中69%的患者向医生的主诉中只的患者向医生的主诉中只有躯体症状有躯体症状n抑郁症患者比非

9、抑郁症患者更易诉说不明原因的躯体抑郁症患者比非抑郁症患者更易诉说不明原因的躯体症状症状抑郁和血管疾病17抑郁和血管疾病18抑郁和血管疾病19西酞普兰(左旋西酞普兰)氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林TCAMAOIRIMASARISNRI文拉法新度洛西汀NDRI安非他酮米氮平,米那普仑NaSSA吗氯贝胺奈法唑酮 经典经典选择性选择性非选择性非选择性苯乙肼反苯环丙胺Kennedy S.et al.CANMAT GuidelinesSSRINRI瑞波西汀抗抑郁药物抑郁和血管疾病20SRI抗抑郁药物的药理特性Stahl S.Essential Psychopharmacology,2000H1SRISNRI

10、DRIa aNRITCAM1NRINDRIDRINRI5HT3a a2H1NaSSA5HT2C5HT2A抑郁和血管疾病21性功能障碍5HT2 兴奋兴奋镇静/困倦体重增加H1 阻断阻断ACh 阻断阻断视力模糊口干便秘窦性心动过速尿潴留记忆障碍恶心5-HT3 兴奋兴奋消化道反应激活作用5-HT 再摄取抑制再摄取抑制口干尿潴留激活作用震颤NE 再摄再摄取抑制取抑制体位性低血压眩晕反射性心动过速Alpha2 阻断阻断阴茎异常勃起Alpha1 阻断阻断多巴胺多巴胺再摄取抑制再摄取抑制精神运动性激越精神症状Richelson E.Current Psychiatric Therapy.1993;232-2

11、39抗抑郁药物抗抑郁药物抑郁和血管疾病22n大量的临床经验和研究n对急性期和长期治疗的疗效n与 TCAs比较具有高度安全性和耐受性n心血管系统的安全性高n对焦虑症状的疗效n对老年患者的疗效、耐受性和安全性n在全球范围公认的一线抗抑郁药物Stahl SM.J Affect Disord 1998;51:215-235Joubert A,Stein DJ.Reviews in Contemporary Pharmacotherapy;10:79-13一线抗抑郁药物SSRIs抑郁和血管疾病23Stephen Stahl.J Clin Psychiatry,1998SSRIsSSRIs之间之间的差别的

12、差别n对5HT选择性不同n对非作用靶点受体作用不同n对肝脏P450酶的作用不同抑郁和血管疾病24药药理学特征理学特征:米氮平米氮平临床临床优势优势n 较少较少的性功能障碍的性功能障碍n 抗焦虑抗焦虑疗效疗效n 帮助睡眠帮助睡眠临床临床劣势劣势n 体重增加体重增加n 镇静镇静5HT3a a2H1NaSSA米氮平米氮平5HT2C5HT2ANaSSA=去甲肾上腺素能和特异性去甲肾上腺素能和特异性5HT能抗抑郁药物能抗抑郁药物Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998抑郁和血管疾病25药药理学特征理学特征:万拉法新万拉法新临床优势临床优势n 较

13、较轻的镇静作用轻的镇静作用n 可改善认知功能可改善认知功能临床临床劣势劣势n 恶心恶心n 高血压高血压n 兴奋兴奋激越激越n 撤药综合征撤药综合征n 两个剂量两个剂量?SRI万拉法新万拉法新DRINRINOTE:改善改善认知认知 DRI /高血压高血压-NRIAdapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998抑郁和血管疾病26SSRISSRI的的药理学特征药理学特征SRINRI氟西汀氟西汀CYP 2D65HT2CCYP 3A4临床优势临床优势n 治疗贪食治疗贪食暴食暴食n 对对睡眠过多有效睡眠过多有效n 改善精神运动性改善精神运动性迟滞迟滞临床

14、临床劣势劣势n 引起焦虑引起焦虑(短期短期)n 导致惊恐导致惊恐(治疗初期治疗初期)n 加重失眠加重失眠(短期短期)n 激越激越(短期短期)n 与通过与通过2 2D6 6和和3 3A4 4代谢的药物代谢的药物合用有明显的药物相互作用合用有明显的药物相互作用Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998抑郁和血管疾病27SSRISSRI药理学特征药理学特征临床优势临床优势n 抗焦虑抗焦虑(短期短期)n 适合儿童和青少年适合儿童和青少年 (安全安全性性)n 有较好治疗强迫症的研究有较好治疗强迫症的研究临床临床劣势劣势n 胃肠道胃肠道不良反应不良

15、反应n 镇静镇静作用作用 n 与通过与通过1 1A2 2和和3 3A4 4代谢的药物代谢的药物合用有明显的药物相互作用合用有明显的药物相互作用CYP3A4 SRI氟伏沙明氟伏沙明CYP 1A2Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998抑郁和血管疾病28SSRI SSRI 药理学特征药理学特征临床优势临床优势n 抗焦虑抗焦虑(短期短期)n上市上市焦虑焦虑谱系障碍适应症谱系障碍适应症(panic,OCD,social phobia,PTSD)n 对失眠对失眠有效有效n 治疗早泄治疗早泄临床临床劣势劣势n 阿尔采默氏症阿尔采默氏症n 认知损伤

16、认知损伤n 与通过与通过2 2D6 6代谢的药物合用有明代谢的药物合用有明显的药物相互作用显的药物相互作用n 撤药综合撤药综合征征CYP2D6SRINRIm-AChNOS帕罗西汀帕罗西汀Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998抑郁和血管疾病29SSRI SSRI 药理学特征药理学特征临床优势临床优势n 对认知对认知功能功能/注意力缺陷注意力缺陷/阴性阴性症状症状有效有效n 适合适合女性病人女性病人(对催乳素水平影响对催乳素水平影响不大不大)n 适合适合儿童和青少年儿童和青少年(安全安全)临床劣势临床劣势n 焦虑焦虑(短期短期)n 惊恐

17、障碍惊恐障碍(需要需要逐渐增加剂量逐渐增加剂量)DRISRI舍曲林舍曲林Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998抑郁和血管疾病30SSRI的药理学特征n OCD,panic,social anxiety没没有在中国批准适应症有在中国批准适应症n 对儿童和青少年的安全性目前缺对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料乏资料临床优势临床优势n 纯净的纯净的SSRIn 没有显著的药物相互作用没有显著的药物相互作用n 没有显著的激活焦虑失眠没有显著的激活焦虑失眠(短期短期)n 胃肠系统的耐受性胃肠系统的耐受性 较好较好/治疗激惹性肠治疗激惹性肠炎炎西

18、酞普兰西酞普兰SRISAdapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998抑郁和血管疾病31镇静镇静作用作用激活作用激活作用氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀舍曲舍曲林林以上结果来自加拿大抑郁症诊断和药物治疗指南以以上结果来自加拿大抑郁症诊断和药物治疗指南以及药物制造厂家关于不良反应发生率的报告及药物制造厂家关于不良反应发生率的报告Reesal R.Diagnosis 2001抑郁和血管疾病32 失眠的处理 n等待一段时间，逐渐会耐受n改变服药的时间（如：白天服药）n减少剂量(但可能会影响疗效)n换用其他抗抑郁剂n辅助药

19、物:苯二氮 类佐匹克隆 曲唑酮色氨酸抑郁和血管疾病33Dewan&Anand.J Nerv Ment Dis 1999;187:96-101.西酞普兰氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明SSRI的胃肠道反应不良不良反应发生率（）反应发生率（）0102040305060Placebo-Adjusted Rates 抑郁和血管疾病35恶心的处理策略n减少剂量n等待一段时间，逐渐会耐受n对症处理u茶苯海明u西沙比利nSSRI出现恶心的可能性u氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀 氟西汀 西酞普兰n换用其他类型的抗抑郁剂抑郁和血管疾病36n减量减量n可能可能的药物处理的药物处理u勃起勃起药物，药物，如：如：伟哥伟哥u5

20、 5羟色胺拮抗剂，羟色胺拮抗剂，如：如：赛庚啶赛庚啶u多巴胺多巴胺激动剂激动剂，如：金刚脘胺，如：金刚脘胺u-肾上腺素能阻断剂，肾上腺素能阻断剂，如：氢化麦角新碱如：氢化麦角新碱n换用其他抗抑郁剂换用其他抗抑郁剂抑郁和血管疾病37 服用各种SSRIs 6个月后，体重增加 7%的患者比例4%7%26%4%0102030氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀Fava M.J Clin Psychiatry 2000;61 Suppl 11:37-41体重体重增加增加 7的患者比例（的患者比例（%）西酞普兰西酞普兰抑郁和血管疾病38Adapted from Fava M.J Clin Psychi

21、atry 2000:61(suppl 11)体重增加的处理策略 n增加增加热量的消耗热量的消耗;降低降低食物热量的摄入食物热量的摄入n换用换用其他抗抑郁剂（如：喜普妙其他抗抑郁剂（如：喜普妙）n可能可能的药物处理的药物处理西布曲明西布曲明H H2 2 拮抗剂拮抗剂抑郁和血管疾病39SSRIs之间换药是有效的策略从一种从一种SSRISSRI换用另外一种换用另外一种SSRISSRI的有效率的有效率因为前一个SSRI不耐受换用另外一个SSRI的有效率为66%因为前一个SSRI无效而换用另一个SSRI的有效率为48%(about the same as for other antidepressant

22、 switches)Adapted from CANMAT Guidelines,June 200102040608010066%48%SSRISSRI不耐受不耐受SSRISSRI无效无效抑郁和血管疾病40抗抑郁药物抗抑郁药物的药物相互作用的药物相互作用n包括抗抑郁药物在内的许多药物在内，是通过肝脏的细胞色素P450酶系统进行代谢。n细胞色素CYP450酶系统是一组相关的酶 n所有药物,包括每个SSRI,对CYP450的抑制和影响的强度都是不同的n抑制药物代谢会影响药物的血浆浓度水平nCYP450有基因差异抑郁和血管疾病411A22C192D63A4茶碱苯妥英可待因钙离子通道华法林华法林万拉法

23、新阻滞剂 奥氮平 阿米替林曲唑酮卡马西平氯氮平 氯丙咪嗪 利培酮 西沙比利苯二氮卓类奥美拉唑氟哌啶醇皮质激素氟伏沙明-阻滞剂 克拉霉素咖啡因 阿米替林芬太尼去甲替林 蛋白酶抑制剂丙咪嗪 他汀类药物去甲咪嗪 喹硫平昔多芬Common Drugs Affected by Inhibition Common Drugs Affected by Inhibition of the CYP450 Enzyme Systemof the CYP450 Enzyme SystemMichalets,Pharmacotherapy.1998,Cupp&Tracy.Am Fam Physician,1998抑郁

24、和血管疾病420+轻微轻微和通常无意义和通常无意义中度中度和可能有临床意义和可能有临床意义Adapted from DeVane 1998,Citalopram Product Monograph不同的SSRIs对细胞色素P450酶系统抑制强度的对照无和极小作用无和极小作用中度中度和通常由临床意义和通常由临床意义重度（重度（括号内是指代谢产物对括号内是指代谢产物对CYP酶的影响）酶的影响）抗抑郁药物抗抑郁药物西酞普兰西酞普兰0+0氟西汀氟西汀0+(+)+(+)氟伏沙明氟伏沙明+0+帕罗西汀帕罗西汀00+0舍曲林舍曲林0+(+)+(+)+(+)细胞细胞色素色素P450酶酶1A22C192D63A

25、4抑郁和血管疾病43l三环抗抑郁剂l氟哌啶醇l利培酮l可待因l去甲吗啡lBeta阻滞剂2D6氟西汀帕罗西汀舍曲林奎尼丁lTerfenidine&阿司咪唑l西沙比利l地西泮l卡马西平l红霉素l钙通道阻滞剂l皮质激素l他莫西芬3A4奈法唑酮 氟西汀氟伏沙明帕罗西汀奎尼丁抗霉菌药物葡萄汁血浓度升高血浓度升高抑郁和血管疾病44n抗精神病药物u氟西汀、帕罗西汀因抑制CYP2D6，可以引起氟哌啶醇、氟奋乃静和奋乃静血药浓度水平明显升高，加剧锥体外系症状和精神运动功能不良反应。n三环类抗抑郁药u帕罗西汀和氟西汀由于抑制CYP2D6防碍阿米替林和丙咪嗪的代谢，将它们的血浓度水平升高10倍u能够导致心血管系统不

26、良反应n华法林氟伏沙明抑制CYP1A2会升高华法林的血药浓度INRs需要更频繁的检测抑郁和血管疾病45药物 常用剂量(mg日)西酞普兰20-40 mg10-60 mg氟西汀20-40 mg10-80 mg氟伏沙明100-200 mg50-300 mg帕罗西汀20-40 mg10-60 mg舍曲林50-100 mg50-200 mgAdapted from Canadian Guidelines 2001,Compendium of Pharmaceuticals and Specialties,2001n 只有舍曲林和西酞普兰是线性药代动力学n 西酞普兰在1060mg日的剂量范围内呈线性药代动力学抑郁和血管疾病46SSRIs 高选择性的优势总结n SSRIs在非作用靶点结合方面具有显著不同 n 这些药理特点会体现出某些潜在的优势或潜在的不良反应 n 对不良反应的处理包括可以使用一个选择性高的药物n 西酞普兰是选择性最强的SSRI，具有最少的不良反应和药物相互作用抑郁和血管疾病47抑郁和血管疾病48