慢性阻塞性肺疾病-课件.ppt
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- 慢性 阻塞 疾病 课件
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1、第六章第六章 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病第三军医大学第一临床医学院呼吸科第三军医大学第一临床医学院呼吸科 杨和平杨和平联系方法:联系方法:TelTel:,:,Email Email:(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)慢性阻塞性肺疾病(3)1病历摘要病历摘要n胡胡XXXX,男性,男性,7676岁,工人。吸烟史岁,工人。吸烟史4040年,吸烟指数年,吸烟指数800800年支年支n病史:病史:q慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰2525年,活动后气短伴喘息年,活动后气短伴喘息8 8年,受凉咳嗽加重、咳年,受凉咳嗽加重、咳痰增加一周门诊就医痰增加一
2、周门诊就医n查体:查体:q消瘦体型,口唇轻度发绀。桶状胸,叩诊过清音,双肺呼吸音减消瘦体型,口唇轻度发绀。桶状胸,叩诊过清音,双肺呼吸音减低,肺底闻及细湿罗音及哮鸣音。心率低,肺底闻及细湿罗音及哮鸣音。心率9898次次/分。双下肢不肿分。双下肢不肿n辅助检查:辅助检查:q血气分析:血气分析:pH7.35,PcopH7.35,Pco2 2 56mmHg,PaO56mmHg,PaO2 2 55mmHg,HCO55mmHg,HCO3 3-22.0mmol/L22.0mmol/Lq肺功能:肺功能:FEVFEV1 1/FVC 65%/FVC 65%,FEVFEV1 160%60%。q胸片:双肺纹理增多,
3、透光度增强胸片:双肺纹理增多,透光度增强n诊断:?诊断:?n如何治疗?如何治疗?慢性阻塞性肺疾病(3)2主要内容主要内容定义定义和发病率和发病率 掌握掌握病因和发病机制病因和发病机制 难点难点 了解了解诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 重点重点 掌握掌握COPDCOPD分级分级 熟悉熟悉治疗治疗和预防和预防 重点重点 掌握掌握慢性阻塞性肺疾病(3)3COPDCOPD的定义:的定义:nCOPDCOPD是一种是一种可预防(可预防(preventablepreventable)和可治疗)和可治疗 (treatabl(treatabl的疾病状态的疾病状态,其特征是具有不完全其特征是具有不完全可逆的气流受限
4、。气流受限呈进行性,并且与可逆的气流受限。气流受限呈进行性,并且与肺对毒性颗粒或气体的肺对毒性颗粒或气体的异常炎症异常炎症反应相关,其反应相关,其主要的病因是吸烟。虽然主要的病因是吸烟。虽然COPDCOPD主要影响肺脏,主要影响肺脏,但它也可以产生显著的但它也可以产生显著的全身作用全身作用ATS/ERS,ERJ 2004;23(6):932异常炎症异常炎症可预防(可预防(preventablepreventable)和可治疗)和可治疗(treatabal)(treatabal)全身作用全身作用慢性阻塞性肺疾病(3)4COPDCOPD的定义的定义(GOLD2011)(GOLD2011)“COPD
5、 COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见是一种可以预防和可以治疗的常见疾病疾病,其特征是其特征是持续存在的气流受限持续存在的气流受限。气流。气流受限呈受限呈进行性发展进行性发展,伴有气道和肺对有害颗伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致粒或气体所致慢性炎症反应慢性炎症反应的增加。的增加。急性加重和合并症急性加重和合并症影响患者整体疾病的严影响患者整体疾病的严重程度。重程度。Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011.
6、P210慢性阻塞性肺疾病(3)5发病率发病率n全球:全球:1990 1990 男男9.349.34,女,女7.337.33n美国:男性成人占美国:男性成人占4%4%6%6%,女性占,女性占1%1%3%3%。n亚洲(亚洲(1111个国家):个国家):6.2%6.2%n中国:近年中国:近年7 7个地区个地区2 2万多名成人调查,万多名成人调查,4040岁以上成人岁以上成人COPDCOPD发病率发病率8.2%8.2%(重庆重庆24%)24%)慢性阻塞性肺疾病(3)6死亡率死亡率nCOPDCOPD在全世界死亡原因中居第在全世界死亡原因中居第4 4位位q心脏疾病心脏疾病q脑血管疾病脑血管疾病q急性呼吸道
7、感染性疾病急性呼吸道感染性疾病qCOPDCOPD、HIV/AIDSHIV/AIDSn中国大城市,中国大城市,COPDCOPD是第是第4 4位死因,农村为位死因,农村为第第1 1位位n20202020年年COPDCOPD将成为世界上医疗费用第将成为世界上医疗费用第5 5位位疾病疾病慢性阻塞性肺疾病(3)7慢性支气管炎慢性支气管炎n慢性支气管炎(慢支炎)是指气管、支气管及其慢性支气管炎(慢支炎)是指气管、支气管及其周围组织的周围组织的慢性非特异性炎症慢性非特异性炎症n临床特征是临床特征是慢性反复发作的咳嗽、咯痰或伴有喘慢性反复发作的咳嗽、咯痰或伴有喘息息,每年患病,每年患病3 3个月以上,并连续个
8、月以上,并连续2 2年或以上,除年或以上,除外有咳嗽、咯痰的其它疾患外有咳嗽、咯痰的其它疾患q包括:肺结核、尘肺、肺脓肿、支气管扩张、支包括:肺结核、尘肺、肺脓肿、支气管扩张、支气管哮喘、慢性咽炎、食管反流综合症、心功能气管哮喘、慢性咽炎、食管反流综合症、心功能不全等不全等慢性阻塞性肺疾病(3)8慢性支气管炎慢性支气管炎n病因与发病机制、病理、临床表现、诊断病因与发病机制、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗等内容与和鉴别诊断、治疗等内容与COPDCOPD基本相同基本相同n补充内容:补充内容:q慢性咳嗽慢性咳嗽指反复咳嗽持续指反复咳嗽持续8 8周以上,主要是病因周以上,主要是病因治疗治疗慢性阻
9、塞性肺疾病(3)9肺气肿肺气肿n肺气肿是一病理诊断名词,指终末细支气管肺气肿是一病理诊断名词,指终末细支气管远端气腔出现异常持久的远端气腔出现异常持久的扩张扩张,并伴有肺泡,并伴有肺泡壁和细支气管的壁和细支气管的破坏破坏而无明显肺纤维化而无明显肺纤维化q“破坏破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致,是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致,肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失,形成肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失,形成肺大疱肺大疱慢性阻塞性肺疾病(3)10肺气肿病理分型肺气肿病理分型n小叶中央型小叶中央型n全小叶型全小叶型n混合型混合型慢性阻塞性肺疾病(3)11病因和发病机制病因和发病机制
10、(1 1)吸烟吸烟:q重要病因。破坏气道防御能力,造成感染的基重要病因。破坏气道防御能力,造成感染的基础。吸烟者患病率比不吸烟者高础。吸烟者患病率比不吸烟者高2-82-8倍倍 (2 2)职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质:q烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等,烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等,浓度过大或接触时间过长,浓度过大或接触时间过长,均可能产生与吸烟均可能产生与吸烟无关的无关的COPDCOPD 慢性阻塞性肺疾病(3)12病因和发病机制病因和发病机制(3 3)空气污染空气污染:q二氧化硫、二氧化氮、氯气等损伤气道粘膜和二氧化硫、二氧化氮、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用,使
11、纤毛清除功能下降,粘液分其细胞毒作用,使纤毛清除功能下降,粘液分泌增加,为细菌感染增加条件泌增加,为细菌感染增加条件 (4 4)感染感染:q是是COPDCOPD发生和加重的重要因素发生和加重的重要因素慢性阻塞性肺疾病(3)13病因和发病机制病因和发病机制(5 5)蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡:q蛋白水解酶(弹性蛋白酶等)对组织有损伤、蛋白水解酶(弹性蛋白酶等)对组织有损伤、破坏作用破坏作用;q抗蛋白酶抗蛋白酶(a1-AT)(a1-AT)对多种蛋白酶具有抑制功能对多种蛋白酶具有抑制功能q蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶平衡是保证肺组织正常结构抗蛋白酶平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因
12、素。蛋白酶增多或免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿气肿慢性阻塞性肺疾病(3)14病因和发病机制病因和发病机制(6 6)氧化应激氧化应激:氧化剂氧化剂黄嘌呤氧化酶过氧化物过氧化氢羟基 抗氧化剂抗氧化剂 谷胱甘肽的减少谷胱甘肽的减少维生素维生素 E E慢性阻塞性肺疾病(3)15病因和发病机制病因和发病机制(7 7)炎症机制:炎症机制:q目前认为目前认为COPDCOPD是一种慢性炎症性疾病,是一种慢性炎症性疾病,中性粒中性粒细胞、细胞、巨噬细胞和淋巴细胞是主要炎症细胞巨噬细胞和淋巴细胞是主要炎症细胞(8 8)其他:其
13、他:q如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与气温的突变等都有可能参与COPDCOPD的发生、发展的发生、发展慢性阻塞性肺疾病(3)16抗蛋白酶抗蛋白酶肺、气道炎症细肺、气道炎症细胞聚集炎症介质胞聚集炎症介质释放释放抗氧化物抗氧化物蛋白酶蛋白酶氧化应激氧化应激发病机制发病机制机体修复机制机体修复机制慢性阻塞性肺疾病(3)17COPDCOPD的病理改变的病理改变n主要表现为慢支炎及肺气肿的病理变化:主要表现为慢支炎及肺气肿的病理变化:q上皮细胞纤毛上皮细胞纤毛q杯状细胞杯状细胞q支气管腺体支气管腺体 q炎细胞浸润炎细胞浸润q肺过
14、度膨胀,弹性减退。表面可见多个大小不肺过度膨胀,弹性减退。表面可见多个大小不等的大泡等的大泡咳嗽咳嗽咳痰咳痰胸闷、气短胸闷、气短慢性阻塞性肺疾病(3)18Non-smokerCOPDSaetta et al.1985Small airway inflammation and destruction of alveolar attachments慢性阻塞性肺疾病(3)19COPDCOPD的病理生理的病理生理n早期早期小气道功能异常小气道功能异常,FEV1FEV1、FVCFVC等正常等正常n疾病发展,气道阻力增加,气流受限成为不疾病发展,气道阻力增加,气流受限成为不可逆可逆n慢支并发肺气肿慢支并发
15、肺气肿q通气功能障碍通气功能障碍残总比值增加残总比值增加 q肺毛细血管大量减少肺毛细血管大量减少通气血流比值降低通气血流比值降低q肺泡及毛细血管大量丧失肺泡及毛细血管大量丧失换气功能障碍换气功能障碍气短、呼吸困难气短、呼吸困难低氧血症低氧血症导致缺氧和二氧化碳潴留,最终出现呼吸衰竭导致缺氧和二氧化碳潴留,最终出现呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病(3)20临床表现临床表现n症状症状:起病缓慢、病程较长:起病缓慢、病程较长q咳、痰、喘、累咳、痰、喘、累q慢性咳嗽慢性咳嗽 晨间、睡前明显,有阵咳或排痰晨间、睡前明显,有阵咳或排痰q咳痰咳痰 多为白色粘液或浆液性泡沫痰,晨痰多。多为白色粘液或浆液性泡沫痰,晨痰
16、多。急性发作期痰量增加,可有脓性痰急性发作期痰量增加,可有脓性痰慢性阻塞性肺疾病(3)21临床表现临床表现n症状症状:q气短或呼吸困难气短或呼吸困难 早期劳力时出现,后逐渐加早期劳力时出现,后逐渐加重,日常活动甚至休息时也感到气短。重,日常活动甚至休息时也感到气短。是是COPDCOPD的标志性症状的标志性症状q喘息和胸闷喘息和胸闷 部分重度患者或急性加重时出现部分重度患者或急性加重时出现q其他其他 晚期患者有体重下降,食欲减退等晚期患者有体重下降,食欲减退等慢性阻塞性肺疾病(3)22进行性消瘦进行性消瘦COPD全身状况慢性阻塞性肺疾病(3)23n体征体征:早期可无异常,晚期出现以下体征:早期可
17、无异常,晚期出现以下体征:q视诊视诊 胸廓前后径增大,剑突下胸骨下角增宽胸廓前后径增大,剑突下胸骨下角增宽(桶状胸桶状胸)。部分患者呼吸变浅,频率增快,严。部分患者呼吸变浅,频率增快,严重者可有缩唇呼吸等重者可有缩唇呼吸等q触诊触诊 触觉语颤减弱触觉语颤减弱临床表现临床表现慢性阻塞性肺疾病(3)24临床表现临床表现n体征体征:早期可无异常,晚期出现以下体征:早期可无异常,晚期出现以下体征:q叩诊叩诊 肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降肝浊音界下降q听诊听诊 两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及干性罗音和可闻及干
18、性罗音和 (或或)湿性罗音湿性罗音慢性阻塞性肺疾病(3)25实验室及特殊检查实验室及特殊检查n一、肺功能检查一、肺功能检查 q是判断气流受限的主要客观指标,对是判断气流受限的主要客观指标,对COPDCOPD诊断、严重程诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义q1 1、FEV1/FVCFEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标,是评价气流受限的一项敏感指标,FEV1%FEV1%预预计值计值是评估是评估COPDCOPD严重程度的良好指标,其变异性小,易严重程度的良好指标,其变异性小,易于操作于操作q吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后F
19、EVFEV1 1/FVC70%/FVC70%及及FEVFEV1 180%80%预计值者,预计值者,可确定为不完全可逆的气流受限可确定为不完全可逆的气流受限慢性阻塞性肺疾病(3)26实验室及特殊检查实验室及特殊检查n一、肺功能检查一、肺功能检查q2 2、肺总量、肺总量 (TLC)(TLC)、功能残气量、功能残气量 (FRC)(FRC)和残气量和残气量 (RV)(RV)增高,肺活量增高,肺活量 (VC)(VC)减低,表明肺过度充气,减低,表明肺过度充气,有参考价值。由于有参考价值。由于TLCTLC增加不及增加不及RVRV增高程度大,增高程度大,故故RV/TLCRV/TLC增高增高q3 3、一氧化碳
20、弥散量、一氧化碳弥散量 (DLco)(DLco)及及DLcoDLco与肺泡通气与肺泡通气量量 (VA)(VA)比值比值 (DLco/VA)(DLco/VA)下降,该项指标供诊断下降,该项指标供诊断参考参考慢性阻塞性肺疾病(3)27二、二、X X线胸片检查线胸片检查 q早期可无变化,以后可出现肺纹理增粗、紊早期可无变化,以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变,可出现肺气肿改变乱等非特异性改变,可出现肺气肿改变qX X线胸片对线胸片对COPDCOPD诊断特异性不高,主要作为确诊断特异性不高,主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别三、胸部三、胸部CTCT检查检查 q
21、CTCT检查不应作为检查不应作为COPDCOPD的常规检查。高分辨的常规检查。高分辨CTCT对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义实验室及特殊检查实验室及特殊检查慢性阻塞性肺疾病(3)28COPDCOPD胸部正侧位平片胸部正侧位平片透光度增加透光度增加心影狭小心影狭小膈肌低平膈肌低平胸廓前后径增大胸廓前后径增大慢性阻塞性肺疾病(3)29COPDCOPD胸部胸部CTCT征象征象轻度轻度中度中度重度重度慢性阻塞性肺疾病(3)30实验室及特殊检查实验室及特殊检查四、血气检查四、血气检查 q对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以
22、及判断呼吸衰竭的类型有重要价值失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值五、其他五、其他 qCOPDCOPD合并细菌感染时,血白细胞增高,核左移。合并细菌感染时,血白细胞增高,核左移。痰培养可能检出病原菌痰培养可能检出病原菌q常见菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫常见菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等拉菌、肺炎克雷白杆菌等慢性阻塞性肺疾病(3)31慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级 分分 级级 分级标准分级标准 级级:高危高危 有患有患COPDCOPD的危险因素,肺功能在正常范围的危险因素,肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状
23、 I I级级:轻度轻度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%,FEV180%FEV180%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状 IIII级级:中度中度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%,50%FEV180%50%FEV180%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状 IIIIII级级:重度重度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%,30%FEV150%30%FEV150%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状 IVIV级级:极重度极重度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%,FEV130
24、%FEV130%预计值或预计值或FEV150%FEV150%预预 计值,伴慢性呼吸衰竭计值,伴慢性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病(3)32Jones PW et al.Am Rev Respir Dis 1992;145:13211327.60608080100100101020203030404050506060707080809090SGRQSGRQ评分评分40402020正常上限正常上限0 04 4级级3 3级级2 2级级FEVFEV1 1(%预测值)预测值)r=0.23r=0.23P P0.00010.0001健康状况、健康状况、FEVFEV1 1和和GOLDGOLD分级分级单纯测定肺功能
25、不能完全反映单纯测定肺功能不能完全反映COPDCOPD影响影响13慢性阻塞性肺疾病(3)33(C)(C)(A)(A)(D)(D)(B)(B)COPDCOPD综合评估综合评估(症状评估)(症状评估)症状(症状(mMRC mMRC 或或 CAT CAT 评分)评分)mMRC 0-1mMRC 0-1CAT 10CAT 2mMRC 2CAT 10CAT 10Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 201122风险(急性加重史)
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