慢性腰痛康复的临床路径课件.ppt

1、慢性腰痛康复的临床路径课件老化的椎间盘：髓核水分减少（MRI表现为黑间盘）、纤维化，纤维环弯呈发卡样改变、可突入椎管，成为椎管狭窄的原因老化的椎间盘：髓核水分减少（MRI表现为黑间盘）、纤维化，纤维环弯呈发卡样改变、可突入椎管，成为椎管狭窄的原因力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、反复的损伤，出现慢性疼痛它认为，腰部疾患的部分原因源于脊柱组织的损害，但急性的损伤应该被身体组织逐渐修复，其临床表现就是疼痛的逐渐缓解并最终消失。应力集中首先导致椎体退化，随后人体将压力向关节突关节转移，导致关节突炎症与退变如果压缩物体则为压力，拉开物体则为张力，既不压缩也不拉开而使物体变形者为剪力

2、。有作者报道，在无症状的个体中，24%存在腰椎间盘突出，并且随着年龄增长，椎间盘突出的比率逐渐增高【治疗】部分患者可试行伸展性训练。【应力】就是负荷强度，等于作用于单位面积上的力。【临床表现】平时无明显的腰痛，但每年腰扭伤数次，有时仅仅是简单的刷牙、穿袜子等日常生活动作也会腰部扭伤；另外，没有研究表明两个观察者之间可以在诊断上一致SCP:Posterior aspect of the greater trochanter韧带源性可在完全屈曲位并放松背肌的情况下疼痛加重屈曲方向训练（关节突型等）梨状肌表面热敷、按摩有一定作用接受微创治疗（如腰椎间盘射频治疗）后，部分患者的近期疗效较好。两周内多数

3、患者明显减轻与中立位相比,中度屈曲时,腰椎管的横截面积增加达到12%,而后伸时降低达到15%。通过询问病史推测腰痛的原因久坐或劳累后加重的患者，提示腰椎稳定性下降，进行悬吊运动训练可能有一定帮助。稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力；炎性：药物、理疗、针灸、按摩，生活指导，牵伸和有氧训练，微创手术（射频和激光）遗传因素：组织较脆弱、修复能力缓慢、结构发育异常第二种情况是椎间盘炎症。力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、反复的损伤，出现慢性疼痛有人认为硬脊膜可能受到椎间盘突出导致的硬膜外炎症物质的影响，但是这种模型还没有被发现

4、而当腰椎前凸加大到2o时，压力增加到16%。蹲着、靠着、空着手、蜷着腿躺着、小步快走躯干伸展位，椎体间压力部分转移到关节突关节上，椎间盘内压力减少，髓核向前移动更准确的一个模型提出了“U”型关系，即长时间的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血管的组织），而过高的符合会导致劳损。弱链测试检查腰部多裂肌情况【损伤】可以定义为对形变抵抗能力的永久的损害力的单位是牛顿，大约9.力的单位是牛顿，大约9.对患者进行健康教育（腰背学校），指导其每天小步快走半小时，时速6kg/h。多裂肌功能下降型：伸展性训练研究显示，每天骑自行车半小时腰痛发病率较低老年患者腰椎骨

5、性关节炎主要为腰椎关节突关节的炎症，表现为晨起腰痛加重、活动后减轻。基于生物力学分析的慢性腰痛临床分型炎症控制技术（脉冲短波、扶他林等）腰部承受的负荷超过上限：长期保持一个姿势（出租车司机）、过度负荷（搬运工）、身体姿势异常（平足）、急性扭伤；稳定肌稳定肌运动肌运动肌腰椎的稳定机制腰椎的稳定机制Global musclesLocal muscles腹直肌 腹内外斜肌竖脊肌腰方肌腹横肌多裂肌腰大肌膈肌膈肌The Pelvic floor另外，也没有直接的证据可以证明确定的关节突病理改变会导致关节突疼痛，因此，关节突关节突痛更多的是一种临床诊断同样，快走、骑车、自由泳、倒走等运动会使躯干产生扭转动

6、作，导致腰椎的旋转，对腰椎周围感受器的刺激较强，也会产生治疗作用，并可同时锻炼内层肌肉。【临床表现】在畸形区域的背肌紧张、疼痛，弥漫性的腰痛等。肌肉牵伸及放松技术（反向牵伸、拮抗肌训练、肌肉松弛剂妙纳或巴氯酚）所有病人都应接受专业脊柱外科医生或骨科医生的评估，确定有无手术指征。放射的程度越远，则疼痛的可能就越大研究显示，每天骑自行车半小时腰痛发病率较低【关节突关节疼痛】关节突封闭的对照研究表明，在老年人群中，关节突关节痛的发病率在40%左右，在年轻人及工作中腰背劳损的工人中，发病率仅仅是10%15%。使用徒手操和康复球球操训练有一定作用。Setting:High or Medium【肌肉扭伤】

7、无特异性检查，为临床诊断。应用多因素分析的方法研究，发现椎间盘源性疼痛与年龄增大导致的椎间盘退行性改变无相关性，而是与放射状的裂缝有相关性通过询问病史推测腰痛的原因【节段性不稳定或腰椎节段性不稳定】被广泛认可,但缺乏统一、明确的诊断标准。而当腰椎轻度前屈时，上关节突与下关节突的关节面比较平行，则两者之间的接触应力也比较小。主要是向目标椎间盘的髓核内注射造影剂。SCP:Posterior aspect of the greater trochanter如果压缩物体则为压力，拉开物体则为张力，既不压缩也不拉开而使物体变形者为剪力。椎间盘组织的力学强度高于相邻的椎体终板下骨。使用悬吊运动伸展性训练一

8、次见效，多数五次可基本痊愈。终板炎、纤维环的退变导致椎间盘的营养进一步恶化，加速髓核退变；稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力；指导患者进行腹肌训练，通过腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张（交互抑制原理，屈肌群紧张时，伸肌群自动放松），动作为屈髋屈膝姿势下完成的仰卧起坐。多数患者主诉疼痛的区域位于骶棘肌的走形区域，部分患者主诉疼痛为游走性（因在不同时间，骶棘肌的过度紧张与劳损可交替发生在不同的肌束）。比如，站立时一只脚放在前面的小凳子或砖块上，或者跷起二郎腿，都是要把腰椎从后伸的位置改变为轻度前屈的位置。使用悬吊运动伸展性训练一次见效，多数五次可基

9、本痊愈。先天性脊柱侧弯、特发性脊柱侧弯、休门氏病（青春期驼背）、腰椎骨折等均可造成腰椎正常的生理曲度消失，导致腰椎承受的负荷分布不均，关节及椎间盘早期退变出现疼痛。接受微创治疗（如腰椎间盘射频治疗）后，部分患者的近期疗效较好。在活动时如前屈并抬起重物，背肌需要产生更大的力来克服上身的重力作用及所抬举物体的重量最有希望的解释是社会心理因素年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将椎体间压力分散CT或MRI检查没有发现明显的腰椎间盘突出，或虽然有明显的腰椎间盘突出，但并不能解释患者的症状，典型的情况有两种：突出较严重但为中央型突出，未压迫患侧的神经根；晨起腰痛，活动后减轻。提肛、收下颌，持

10、续6秒钟，重复10次大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、符合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象一方面，腰椎间盘突出确实和腰痛具有阳性相关性，但是这种相关性很弱。疼痛的位置：纵形、游走性疼痛（最长肌过度紧张）、中线区疼痛（椎间盘源性、韧带源性）、椎旁（多裂肌功能下降、关节突炎症、关节囊撕裂）使用徒手操和康复球球操训练有一定作用。韧带源性可在完全屈曲位并放松背肌的情况下疼痛加重第二种情况是椎间盘炎症。【关节突关节疼痛】关节突封闭的对照研究表明，在老年人群中，关节突关节痛的发病率在40%左右，在年轻人及工作中腰背劳损的工人中，发病率仅仅是10%15%。压力集中于椎体导致椎间盘内压增加，在压

11、力的驱使下髓核向后移动，对后侧 纤维环产生进一步压力。另外，也没有直接的证据可以证明确定的关节突病理改变会导致关节突疼痛，因此，关节突关节突痛更多的是一种临床诊断力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、反复的损伤，出现慢性疼痛NoImageNoImageNoImageNoImage同样，快走、骑车、自由泳、倒走等运动会使躯干产生扭转动作，导致腰椎的旋转，对腰椎周围感受器的刺激较强，也会产生治疗作用，并可同时锻炼内层肌肉。毫无疑问的是，损伤和疼痛之间的联系是复杂的，目前任何机械模型都不足以完全解释腰痛这一主观感受及患者的疼痛行为的许多方面的问题围腰应用最好不要超过三周但是，这一模型

12、也仅仅是一种理论上的近似推测，与现实中复杂的临床表现之间有着巨大的差距。结构破坏和增生：肌肉能力增强的代偿（张国政）、肌肉保护韧带（本题感觉训练和肌肉力量训练）、生活方式指导、矫形器（围领和足垫）、生活环境的改变（冬天到海南）、体位代偿（腰椎间盘突出和腰椎管狭窄患者的腹肌训练）、手术其次，造影剂可以显示髓核和椎间盘内部的轮廓。后者多数是一种获得性的缺损，最常见的原因是腰部反复的屈伸和扭曲。部分年轻患者屈曲位加重、伸展位减轻。SCP:大转子的后面年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将椎体间压力分散脉冲短波可临时减轻疼痛。Setting:High or Medium年轻人富含水分的髓核

13、在压力下变形、移动，可有效地将椎体间压力分散单纯的按摩、理疗可缓解紧张的梨状肌，但不能根治【关节突关节疼痛】关节突封闭的对照研究表明，在老年人群中，关节突关节痛的发病率在40%左右，在年轻人及工作中腰背劳损的工人中，发病率仅仅是10%15%。在机械性损害（局部不稳定）和化学性损害（慢性炎症）的长期作用下，出现结构改变（代偿与永久损坏）后伸内旋髋关节可缓解下肢疼痛（此一姿势牵伸梨状肌，使紧张的肌肉松弛，从而减少对坐骨神经的刺激）。第一节 腰部的生物力学(For Loss of Hip Internal Rotation)【应力】就是负荷强度，等于作用于单位面积上的力。(For Loss of H

14、ip Internal Rotation)髓核退变反过来加速椎体、关节突关节的退化The Sacroiliac,Pubic,and Hip joints骶髂，耻骨，髋关节骶髂，耻骨，髋关节脉冲治疗仪脉冲治疗仪TECHNIQUEStep 5.Supra-Pelvic Compression Tests(for Quadratus Lumborum m.involvement)第5步 盆腔上方压迫测试（涉及腰方肌）Posterior Hip Adjustment后方髋关节调整后方髋关节调整 SCP:Posterior aspect of the greater trochanter SCP:大转子

15、的后面 LOD:Anterior LOD:前 Setting:High or Medium 设置：高或中Posterior Hip Adjustment(For Loss of Hip Internal Rotation)后方髋关节调整后方髋关节调整（髋关节内旋受损）（髋关节内旋受损）Lateral Hamstring Adjustment侧面大腿肌肉调整侧面大腿肌肉调整 SCP:Taught/Tender area of muscle belly of Biceps Femoris m SCP:股二头肌肌腹的敏感压痛处 LOD:Anterior LOD:前 Setting:Medium or

16、 Low 设置：中或低Lateral Hamstring Adjustment侧面大腿肌肉调整临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影像学资料以及试验性治疗，可初步推测出腰痛内在的病理变化过程，据此制定治疗方案，根据治疗效果反过来验证诊断正确与否。如果持续的损伤超过修复能力（修复能力往往因各种原因而受到抑制），就出现慢性的损伤和慢性疼痛另外，也没有直接的证据可以证明确定的关节突病理改变会导致关节突疼痛，因此，关节突关节突痛更多的是一种临床诊断躯干伸展位，后侧纤维环弯曲变形可突入椎管2mm；然而实际上，在临床患者中很少有人遭受过如此严重的损伤。老化的椎间盘：髓核水分减少（MRI表现为黑间盘）、

17、纤维化，纤维环弯呈发卡样改变、可突入椎管，成为椎管狭窄的原因这类病人，其腰部疼痛被简单的归因于腰椎间盘突出，但事实并非如此。稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor）局部肌肉（Local）与全局肌肉（Global）疗效差或中度有效，2到4周见效年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将椎体间压力分散指导患者进行腹肌训练，通过腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张（交互抑制原理，屈肌群紧张时，伸肌群自动放松），动作为屈髋屈膝姿势下完成的仰卧起坐。触诊发现骶棘肌肌肉张力明显增高，可伴随有腘绳肌、髂腰肌的过度紧张及肌肉的短缩Rood(1972)根据功能的不同，将背部肌肉区分为稳定肌和运

18、动肌两类老年人髓核纤维化，很少出现急性椎间盘突出同样，快走、骑车、自由泳、倒走等运动会使躯干产生扭转动作，导致腰椎的旋转，对腰椎周围感受器的刺激较强，也会产生治疗作用，并可同时锻炼内层肌肉。第二节 腰痛的核心病理变化及临床分型围腰应用最好不要超过三周比如，站立时一只脚放在前面的小凳子或砖块上，或者跷起二郎腿，都是要把腰椎从后伸的位置改变为轻度前屈的位置。其次，造影剂可以显示髓核和椎间盘内部的轮廓。更准确的一个模型提出了“U”型关系，即长时间的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血管的组织），而过高的符合会导致劳损。感觉传入系统的病理改变：复杂性局部疼

19、痛综合征（CRPS）、神经病理性疼痛如截瘫神经痛Lateral Hamstring Adjustment结构破坏和增生：肌肉能力增强的代偿（张国政）、肌肉保护韧带（本题感觉训练和肌肉力量训练）、生活方式指导、矫形器（围领和足垫）、生活环境的改变（冬天到海南）、体位代偿（腰椎间盘突出和腰椎管狭窄患者的腹肌训练）、手术年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将椎体间压力分散如病史超过6个月，多裂肌明显萎缩，既包括神经功能的紊乱，也包括肌肉的萎缩。各种原因导致的骨盆前倾角度的改变可能影响腰椎应力的分布，导致腰痛腱膜状（aponeurotic）如果压缩物体则为压力，拉开物体则为张力，既不压缩也

20、不拉开而使物体变形者为剪力。在3040MVC条件下激活稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor）局部肌肉（Local）与全局肌肉（Global）病人慢性疼痛，休息缓解不明显，但也有部分人群卧床能减轻。弱链测试检查腰部多裂肌情况结构破坏和增生：肌肉能力增强的代偿（张国政）、肌肉保护韧带（本题感觉训练和肌肉力量训练）、生活方式指导、矫形器（围领和足垫）、生活环境的改变（冬天到海南）、体位代偿（腰椎间盘突出和腰椎管狭窄患者的腹肌训练）、手术稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力；后伸内旋髋关节可缓解下肢疼痛（此一姿势牵伸梨状肌，使

21、紧张的肌肉松弛，从而减少对坐骨神经的刺激）。坐位检查：屈曲坐位疼痛减轻、挺直坐位加重提示椎间盘源性腰痛的可能躯干伸展位，椎体间压力部分转移到关节突关节上，椎间盘内压力减少，髓核向前移动另外，没有研究表明两个观察者之间可以在诊断上一致在大于40MVC条件下激活【治疗】部分患者可试行伸展性训练。使用徒手操和康复球球操训练有一定作用。老年患者腰椎骨性关节炎主要为腰椎关节突关节的炎症，表现为晨起腰痛加重、活动后减轻。晨起腰痛，活动后减轻。如纤维环内层断裂，富含神经末梢的外层纤维环在压力的刺激下，可能成为腰痛的来源之一力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、反复的损伤，出现慢性疼痛多数患者

22、主诉疼痛的区域位于骶棘肌的走形区域，部分患者主诉疼痛为游走性（因在不同时间，骶棘肌的过度紧张与劳损可交替发生在不同的肌束）。使用悬吊运动训练治疗，多数患者第一次即感觉明显减轻疗效差或中度有效，2到4周见效围腰应用最好不要超过三周两个亚型：多裂肌功能下降型、合并外层肌肉紧张型弱链测试检查腰部多裂肌情况在大于40MVC条件下激活附录医生诊断腰痛患者时经常用到的诊断机械性不稳定：运动训练和生活指导，急性期辅助以矫形器【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降，运动肌群代偿性紧张。稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力；【病因】腰椎的局部稳定肌主

23、要是多裂肌的功能下降、关节囊的陈旧性损伤、韧带劳损。部分年轻患者屈曲位加重、伸展位减轻。后伸内旋髋关节可缓解下肢疼痛（此一姿势牵伸梨状肌，使紧张的肌肉松弛，从而减少对坐骨神经的刺激）。梨状肌表面热敷、按摩有一定作用疼痛与姿势变换之间的关系The Sacroiliac,Pubic,and Hip joints一方面，腰椎间盘突出确实和腰痛具有阳性相关性，但是这种相关性很弱。力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、反复的损伤，出现慢性疼痛始于椎间盘的脊柱退变过程诊断腰椎间盘源性疼痛的主要手段是腰椎间盘刺激和腰椎间盘造影。而当腰椎轻度前屈时，上关节突与下关节突的关节面比较平行，则两者之

24、间的接触应力也比较小。老年人髓核纤维化，很少出现急性椎间盘突出传统理论认为梨状肌综合征与外伤等导致梨状肌挛缩有关，我们认为发病原因可能如下：腰椎的稳定肌群（多裂肌和）功能下降，导致行走中腰椎伸展动能不足，在髋关节伸展位梨状肌代偿性紧张提供外旋动能加以补偿，长期过度工作诱发局部肌肉出现痉挛，当患者坐骨神经解剖变异由梨状肌之间穿行时被持续痉挛的梨状肌卡压可导致坐骨神经痛。【弯曲力矩】这是测试作用在物体上力的弯曲作用的指标。【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降。结构破坏和增生：肌肉能力增强的代偿（张国政）、肌肉保护韧带（本题感觉训练和肌肉力量训练）、生活方式指导、矫形器（围领和足垫）、生活

25、环境的改变（冬天到海南）、体位代偿（腰椎间盘突出和腰椎管狭窄患者的腹肌训练）、手术疼痛是最好的老师老年患者腰椎骨性关节炎主要为腰椎关节突关节的炎症，表现为晨起腰痛加重、活动后减轻。躯干伸展位，椎体间压力部分转移到关节突关节上，椎间盘内压力减少，髓核向前移动在3040MVC条件下激活在机械性损害（局部不稳定）和化学性损害（慢性炎症）的长期作用下，出现结构改变（代偿与永久损坏）年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将椎体间压力分散同时，肌肉代偿性紧张试图纠正姿势或平衡身体的重心，导致肌肉劳损。许多躯干肌肉与脊柱长轴平行，当背肌产生保护和拉动脊柱的张力时，也会产生作用于脊柱的很高的压力。应用多因素分析的方法研究，发现椎间盘源性疼痛与年龄增大导致的椎间盘退行性改变无相关性，而是与放射状的裂缝有相关性老化的椎间盘：髓核水分减少（MRI表现为黑间盘）、纤维化，纤维环弯呈发卡样改变、可突入椎管，成为椎管狭窄的原因放射的程度越远，则疼痛的可能就越大通过询问病史推测腰痛的原因力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、反复的损伤，出现慢性疼痛感觉传入系统的病理改变：复杂性局部疼痛综合征（CRPS）、神经病理性疼痛如截瘫神经痛【椎间盘突出】椎间盘突出需要与椎间盘源性疼痛相鉴别。在不稳定平面上作训练是治疗的基本原则。