急性胆管炎的疑难病例讨论-课件.pptx

1、急性胆管炎的疑难病例讨论|护士长:今天我们对24床进行疑难病历讨论,通过此次讨论1、掌握此类病人术前要能正确评估手术存在风险,潜在的风险及术后康复存在的和潜在的风险;2、良好的患者及家属沟通,既能让患者了解病情理解手术风险又能让其只是分紧张,特别好的配合各种治疗和护理,以期到达最佳的治疗效果。3、护士如何查看术前各项检查和化验的结果,及时发现潜在的问题。确保病人的安全。|姓 名:童崇祥|年 龄:71岁|婚姻状况:已婚|职 业:农民|入院时间:2016-4-6|发病节气:清明|性 别:男|民 族:汉族|出 生 地:淳安|联系地址:汾口镇宋祁村|病史陈述者:患者及家属|记录时间:2016-4-30

2、|入院诊断:西医:胆总管结石 急性胆管炎 肝硬化 腹水|中医:腹痛病(湿热蕴结型)|术后诊断:西医:胆总管结石伴胆管炎,肝硬化,腹水,肝功 能异常|中医:腹痛病(湿热蕴结型)|患者,男,69岁,因:“上腹痛2天”于2016年4月6日10:30入院时患者神志清,精神软,皮肤巩膜黄染明显,上腹部疼痛明显,并向背部放射,腹平软。上腹部压痛阳性,Murphy,s征阳性,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱。伴恶心呕吐,突出物为胃内容物。测T37、7,P84次/分,BP135/79MMHG,血糖5、9MMOL/L。治疗予禁食,一级护理,心电监护,吸氧,美洛西林抗感染,制酸护胃保护肝脏营养支持补液纠正水电解质紊乱等

3、。完善相关检查,留取各种标本,积极做好术前各项准备工作。包括:丙艾梅,大生化,凝血功能,血尿淀粉酶,心肌酶谱,肌钙蛋白,血常规+CRP,血气分析,肿瘤标志物,乙肝三系定量,尿胰蛋白酶等及急诊血培养+药敏。上腹部CT+增强。|当天14:00测体温38、6,患者精神疲软,腹平软,皮肤巩膜黄染加重。入院后尿量少,考虑到患者病情危重,上报医务科及分管领导,组织全院大会诊,讨论该患者是否需紧急手术？依然接着保守治疗？在哪个医院手术？手术方式？手术时主要风险？手术后主要存在的问题？还需要进一步检查什么 项目？|各项检查结果:4月6日:CT示:两肺纹理曾浓,左肺下舌段少许慢性炎症趋向纤维化,左肺下叶肺大泡形

4、成,胆总管中下段结石,伴其上胆管轻度扩张,肝硬化表现,腹腔少量积液,脾增大,胆囊炎考虑。心电图示:窦性心律,左室分支传到阻滞;心脏B超示:主动脉硬化,二尖瓣后叶钙化斑,左室缩张功能减退;血气分析示:PAO2 74MMHG,PAO2 33 MMHG,钠130、0mmol/,氯109 mmol/L,生化示:ALT57u/L,AST104 u/L,碱性磷酸酶 332 u/L,谷氨酰基转移酶205 u/L,总蛋白48、6g/L,白蛋白30、5 g/L,总胆汁酸79mol/L,总胆红素155ol/L,直截了当胆红素22、5 umol/L,前白蛋白120mg/L,视黄醇结核蛋白22 mg/L,钙1、97

5、mmol/,|入院后进一步处理:2016年4月6日18时33分,全院医生大讨论后的治疗方案:患者诊断明确,手术指证明确,手术风险特别大,患者及家属要求在我院行胆囊切除+胆总管切开探查术,今急诊可行胆总管切开取石术,并将手术风险及术后愈合存在的问题告知患者和家属,并要求ICU保证留一张空床位和一台呼吸机。|患者于4月7日上午在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。术后转ICU接着治疗。于4月8日转出ICU转入我科接着治疗。术后带回腹腔引流管一根,T管一根均接袋,禁食,吸氧,心电监护,抗炎止血抑酸护肝及补液营养支持治疗。监测CVP及血糖,严密观察生命体征及尿量变化。|术后抗感染:7/4替考

6、拉宁,美罗培南,11/4改用头孢替安针。|制酸剂:兰索拉唑。|止血剂:7/4血凝酶,9/4停用|通里膏贴敷|气压泵双下肢治疗|术后做好翻身叩背,口腔护理,会阴护理,高位压疮的防范等。|输血:7/4 输血浆670ml,红悬4u 11/4 血浆620ml 25/4 550ml|CT:12/4胆总管探查术后,胆总管中下段未见明显异常高密度影,胆囊未见。肝硬化表现,脾增大。双侧胸腔及心包少量积液。|生化:7/4ALT51u/L AST117u/L 碱性磷酸酶153u/L|谷氨酰基转移酶 205u/L 白蛋白30、5 总胆汁酸 19、3U mol/L 总胆红素 32、7 U mol/L 直截了当胆红素2

7、2、5 U mol/L 间接胆红素10、2 U mol/L 钙1、97mmol/L日期ALTAST碱性磷酸酶白蛋白总胆汁酸总胆红素直截了当胆红素间接胆红素钙6/45710433238、879、8155、673、6822、097/45111715330、519、332、722、510、21、978/4455713829、93、525、37、07、01、84|病理诊断:急性化脓性胆囊炎伴穿孔。|T管:21/4予抬高,30/4予夹闭。|留置导尿管:9/4拔除。|腹腔引流管15/4日拔除(术后第8天)。|30/4患者出院。(术后23天)。患者精神偏软,皮肤巩膜黄染消退,腹平软,切口愈合良好,无腹胀腹痛

8、不适,胃纳欠佳。|手术存在的风险:依照该患者皮肤巩膜黄染明显,体温升高,尿量减少,血常规,血气分析及生化结果多项异常,腹部CT结果等能够判断患者感染明显,要注意感染性性休克的早期表现;胆总管梗阻,进食少体液不足,伴肝硬化,腹水,脾肿大等容易导致凝血功能障碍,出血不止,导致出血性休克;术中出现异常情况比如麻醉意外等导致心跳呼吸骤停;手术刺激导致肝功能衰竭等等。|术后恢复存在的风险:手术虽已惊险度过,但接下来的术后风险依然特别大:呼吸机能否顺利脱机;吸入性肺炎的预防;肝功能衰竭;肾功能衰竭;出血;胆漏;切口感染;心肺功能的异常等|关于疑难病例和重大手术病人术前进行会诊,必要时上报医务科进行全员大讨

9、论,尽量考虑的周全细致点,把所有的智慧集中起来,把术前和术后的差不多存在的和潜在的风险统统评估出来。谈话时要求患者的主要家属都必须在场,详细介绍病情及术中术后存在的风险估计发生的问题,让患者和家属完全明白手术的必要性|,主动选择手术医院,全力配合。|该病人术前常规检查3大常规,大生化,凝血功能,丙艾梅,血,心电图,胸片,B超等,还需增加腹部CT增强,心肌酶谱,动态心电图,血气分析等。术前我们必须逐项查看,要记住正常值,出现异常时反应的临床意义等,详细询问患者服药的情况,及时相互提醒,必要时暂停手术。|反应肝功能的指标:AST,ALT,碱性磷酸酶,谷氨酰氨基转移酶,总胆汁酸,总胆红素,直截了当胆

10、红素,间接胆红素等。|反应营养状况的指标:前白蛋白,视黄醇结核蛋白,白蛋白。|反应肾功能的指标:尿素氮,肌酐,尿酸等|电解质各项|血脂代谢的指标:总胆固醇,甘油三酯,高低密度脂蛋白等。|反应乙肝的指标:|护士长:事实上护理工作也是一项需要不断学习和积累的,因此每次的业务学习,护理查房,疑难病例讨论都希望大伙儿认真学习,认真准备。关于平常工作中,有些好的习惯必须长期执行下去,比如认真认真的床头交接班,肺部听诊,肠鸣音的听诊,有效的翻身叩背,指导深呼吸和有效咳嗽,高危导管的正确维护等。但还有些不良的习惯比如病史询问不够认真全面,辅助检查检验结果不够关注,特别是危重病人的管理经验还远远不够,需要大伙儿不断学习,总结,相互监督提醒,以期尽快提高护理质量。感谢您的聆听！