急性缺血性脑血管病的处理培训课件.ppt
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1、急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病的处理的处理一、急诊脑卒中的识别一、急诊脑卒中的识别 患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜;单眼或双眼突然视物模糊,或视力下降,或视物成双。说话不清、言语表达困难或理解语言困难;双眼向一侧凝视,一侧或双眼视力丧失或模糊 头痛(通常是严重且突然发作),或头痛的方式意外改变,眩晕伴呕吐,头昏目眩、失去平衡,或任何意外摔倒,或步态不稳。既往少见的严重头痛、呕吐;意识障碍或抽搐。2急性缺血性脑血管病的处理二、现场处理及运送二、现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理包括:处理气道、
2、呼吸和循环问题;心脏观察;建立静脉通道;吸氧;评估有无低血糖。应避免:非低血糖患者输含糖液体;过度降低血压;大量静脉输液。迅速获取简要病史,包括:症状开始时间;近期患病史;既往病史;近期用药史。对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者,进行简要评估和急救处理并尽快完善检查3急性缺血性脑血管病的处理三、急诊室诊断及处理三、急诊室诊断及处理 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄 及时评估病情和诊断至关重要 医院应建立脑卒中诊治快速通道 尽可能优先处理和收治脑卒中患者4急性缺血性脑血管病的处理(一)诊断 1病史采集和体格检查:尽快进行病史采集和体格检查。2诊断和评估步骤:(1)是否为脑卒中?注意发病形式、发病
3、时间,排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。(2)是缺血性还是出血性脑卒中?除非特殊原因不能检查,所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学(CT或 MRI)检查,排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。(3)是否适合溶栓治疗?发病时间是否在4.5或6h内,有无溶栓适应证。5急性缺血性脑血管病的处理(二)处理 应密切监护基本生命功能,如气道和呼吸;心脏监测和心脏病变处理;血压和体温调控。需紧急处理的情况:颅内压增高,严重血压异常,血糖异常和体温异常,癫痫等。对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后
4、60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐)。6急性缺血性脑血管病的处理四、急性期诊断与治疗(一)病史和体征 1病史采集:询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征,心脑血管病危险因素,用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2一般体格检查与神经系统体检:评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神经系统体检。3可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有:(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)。(2)美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes of health Stroke Scale,NIHSS
5、),是目前国际上最常用量表。(3)斯堪地那维亚脑卒中量表(Scandina。ianStroke ScaleSSS)。7急性缺血性脑血管病的处理 2血管病变检查:颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因,指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变,特别是狭窄和斑块很有帮助;TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果,但其受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准,MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄
6、的敏感度和特异度为70%-100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄,但对远端或分支显示不清。DSA的准确性最高,仍是当前血管病变检查的金标准,但主要缺点是有创性和有一定风险。(二)脑病变与血管病变检查9急性缺血性脑血管病的处理 CT和和MRI评价急性脑梗塞评价急性脑梗塞一、有无脑出血?二、有无大血管阻塞?三、哪部分不可逆脑损伤?四、有无缺血半暗带?确立诊断,排除禁忌确立诊断,排除禁忌明确靶点,个体化治疗明确靶点,个体化治疗有无特异性治疗的必要有无特异性治疗的必要收益收益/风险风险10急性缺血性脑血管病的处理 CT和和MRI评价急性脑梗塞评价急性脑梗塞一、有无脑出血?二、有无大血管阻塞?三
7、、哪部分为不可逆脑损伤?四、有无缺血半暗带?CT首选首选/MRCTA/MRA/DSA/TCD?11急性缺血性脑血管病的处理(三)实验室检查选择 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查:凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);血糖、血脂肝肾功能和电解质;心电图和心肌缺血标志物;全血计数,包括血小板计数;胸部X线检查氧饱和度。部分患者必要时可选择的检查:毒理学筛查;血液酒精水平;妊娠试验;动脉血气分析(若怀疑缺氧);腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);脑电图(怀疑痫性发作)。1
8、2急性缺血性脑血管病的处理(四)诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。(5)病因分型?参考TOAST标准,结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。推荐意见:(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(2)在溶栓等治疗前,应进行头颅平扫CT检查(级推荐)。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(级推荐)。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(级推荐)。(5)用
9、神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐)。(6)应进行血管病变检查(级推荐),但在症状出现6h内,不过分强调此类检查。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断(级推荐)。13急性缺血性脑血管病的处理五、一般处理(一)吸氧与呼吸支持(1)合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧)应给予吸氧,气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的不需常规吸氧。(二)心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查,必要时进行心电监护,以便早期发现心脏病变并进行相应处理;避免或慎用增加心脏负担的药物。(三)体温控制(1)对体温升高的患者应明确发热原因,
10、如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温38的患者应给予退热措施。(四)血压控制 高血压:约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高,主要包括:疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者,24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药14急性缺血性脑血管病的处理六、急救程序六、急救程序 保持呼吸道通畅,吸氧。有病理性呼吸,严重低氧血症或二氧化碳潴留,有较高误吸危险的昏迷病人,即刻气管插管。严密监测意
11、识、瞳孔、生命体征等变化。调控血压:卒中后高血压,一般不需紧急治疗。血压过高(200-220/100-120 mmHg),或平均动脉压30mmHg或过低收缩压10g/Kg/min 肾血流减少,尿量减少,外周阻力增加,可诱发心绞痛。神经内科多巴胺使用方法神经内科多巴胺使用方法(按体重60kg计算)将9支(180mg)多巴胺溶解在生理盐水中,总量50ml,持续泵入,剂量如下:0.52ml/h0.52微克/kg体重,扩张肾血管为主,利尿作用,钠排除量增加;210ml/h210微克/kg体重,强心升高血压作用为主,用于慢性充血性心力衰竭、低血压状态,外周总阻力无变化,改善冠状动脉供血和耗氧量;10ml
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