心血管病常见用药误区专题知识讲座培训课件.ppt
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1、心血管病常见用药误心血管病常见用药误区专题知识讲座区专题知识讲座案例案例1:心血管病常见用药误区专题知识讲座21.1 患者,男,患者,男,5555岁,阵发性胸闷痛岁,阵发性胸闷痛3 3年,年,加重加重1 1月。高血压月。高血压1515年。吸烟年。吸烟1515年。年。在劳累及休息时均发作,每次持续几分在劳累及休息时均发作,每次持续几分钟,胸闷痛部位为胸骨后疼痛,休息或舌钟,胸闷痛部位为胸骨后疼痛,休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。下含服硝酸甘油后可缓解。多次多次ECG多导联多导联T T波低平,但无动态性波低平,但无动态性改变。改变。心超心超:左心室肥厚左心室肥厚:IVS13mm,PW13mm,LA
2、42mm,LV舒功减退。舒功减退。心血管病常见用药误区专题知识讲座3冠心病心肌缺血,高血压,高血脂。冠心病心肌缺血,高血压,高血脂。用药:阿司匹林用药:阿司匹林75 mg qd,心痛定心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2片片qd,消心痛消心痛10mg tid,吉非贝奇吉非贝奇0.6 bid,美托洛尔美托洛尔12.5mg bid。间断性点滴间断性点滴“扩血管药物扩血管药物”,血压仍忽低,血压仍忽低忽高,波动较大。忽高,波动较大。仍有胸闷痛间断性发作,且仍有胸闷痛间断性发作,且1月来发作次月来发作次数增频、延长。数增频、延长。心血管病常见用药误区专题知识讲座4血压血压170/100mmH
3、g(药前),(药前),HR92 bpm。ECG示非特异性的示非特异性的ST-T改变:多导改变:多导T波低平,波低平,并且多次并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血之间比较无显著性改变。查血LDL-C 4.2mmol/L,TG 2.7 mmol/L,HDL-C 1.2mmol/L,血血Glu6.1 mmol/L。血血ALT50 Iu/L。(1 1)高血压急症:高血压)高血压急症:高血压3级,危险分层级,危险分层IV度,属极高危病人;(度,属极高危病人;(2 2)冠心病)冠心病 不稳定性不稳定性心绞痛,劳力心绞痛,劳力+自发型,血脂异常。自发型,血脂异常。心血管病常见用药误区专题知识讲座51.5
4、诊治过程:诊治过程:入院后立即予心电和血压监测,发现在静息与轻入院后立即予心电和血压监测,发现在静息与轻微活动时均发作时心绞痛,伴随血压进一步升高微活动时均发作时心绞痛,伴随血压进一步升高至至200/110mmHg,心率心率112次次/分。心电图记录无分。心电图记录无明显动态改变。明显动态改变。(1)静滴硝普钠静滴硝普钠25 g/min开始,直至达到开始,直至达到100 g/min,血压在用药血压在用药2 2小时后降至小时后降至160/90mmHg左右。左右。(2 2)同时同时静脉注射地尔硫卓静脉注射地尔硫卓(合贝爽)(合贝爽)2次次,10mg/3min/次,间隔次,间隔20分钟,心率降至分钟
5、,心率降至80次次/min。心血管病常见用药误区专题知识讲座6(3 3)同时口服同时口服倍他乐克倍他乐克25mg tid,消心痛,消心痛15mg Q6h,血压在用药后降至,血压在用药后降至160/90mmHg时加用时加用拜拜阿司匹林阿司匹林0.3 Qd,氯比格雷氯比格雷75mg Qd,地尔硫卓地尔硫卓(合心爽)(合心爽)30mg Q6h,复方厄贝沙坦复方厄贝沙坦(安搏诺)(安搏诺)150mg Qd,氨氯地平氨氯地平(络活喜)(络活喜)5mg Qd,阿托阿托伐他汀伐他汀(立普妥)(立普妥)40mg QN。(4 4)入院入院48小时后小时后心绞痛发作逐渐缓减。入院第心绞痛发作逐渐缓减。入院第3 3
6、日,血压日,血压130/80mmHg,心率,心率6464次次/分,硝普钠分,硝普钠渐减至次日停用。另外,在入院第渐减至次日停用。另外,在入院第2 2日血压降至日血压降至150/90 mmHg时,开始应用低分子肝素依诺肝素时,开始应用低分子肝素依诺肝素0.6ml Q12h。心血管病常见用药误区专题知识讲座7(5 5)入院一周)入院一周行择期冠状动脉造影显示,行择期冠状动脉造影显示,LCX中段有一中段有一70%70%的较长节段性狭窄病变,的较长节段性狭窄病变,LAD近段近段狭窄狭窄40%,RCA有斑块,因目前不适合介入治有斑块,因目前不适合介入治疗及搭桥术,故强化药物治疗,出院随访。疗及搭桥术,故
7、强化药物治疗,出院随访。(6 6)经)经1 1个月后个月后,胸痛症状消退;胸痛症状消退;血压血压130/82 mmHg,HR 60 bpm,LDL-C 2.0mmol/L,TG 1.7 mmol/L,HDL-C 1.2mmol/L,血血Glu5.4 mmol/L。血。血ALT 46 Iu/L。ECG无变化,门诊定期随访。无变化,门诊定期随访。心血管病常见用药误区专题知识讲座8(1 1)诊断明确,高血压病诊断明确,高血压病3级,伴不稳定心绞级,伴不稳定心绞痛,且发作时血压进一步升高,属高血压急症,痛,且发作时血压进一步升高,属高血压急症,极高危。极高危。劳力劳力+自发型不稳定性心绞痛,其血管痉挛
8、自发型不稳定性心绞痛,其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧,而且也可位于部位不但常见于偏心病变对侧,而且也可位于狭窄病变两端交接处。狭窄病变两端交接处。(2 2)高血压急症,急需静脉用药,抓治主要,高血压急症,急需静脉用药,抓治主要,兼顾一般,动态性干预,综合性调控。即迅速兼顾一般,动态性干预,综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量,有效保护心、脑、肾。耗氧量,有效保护心、脑、肾。心血管病常见用药误区专题知识讲座9(3 3)在应用急救特效疗法时,别忘了同时配在应用急救特效疗法时,别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧(早期时)
9、等合镇静、止痛、消除紧张及吸氧(早期时)等一般疗法,注意去除病因和诱因。一般疗法,注意去除病因和诱因。(4 4)严密监测血压,心率及心肌缺血情况,严密监测血压,心率及心肌缺血情况,从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性,从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性,一边启用冠心病强化治疗的一边启用冠心病强化治疗的A B C D E疗法。疗法。(5 5)待血压降至安全水平后,再开始应用抗待血压降至安全水平后,再开始应用抗血小板及抗凝药,以防止增加颅内出血危险性。血小板及抗凝药,以防止增加颅内出血危险性。心血管病常见用药误区专题知识讲座10(6 6)静脉与口服药物同步应用,科学配伍,静脉与口服药物同
10、步应用,科学配伍,合理交替,平稳过渡。抗高血压、抗冠脉痉挛合理交替,平稳过渡。抗高血压、抗冠脉痉挛及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下,提高治疗及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下,提高治疗效率。效率。有人担心有人担心“静脉与口服药同时应用,产生静脉与口服药同时应用,产生叠加作用叠加作用”,故在静脉药物开始,故在静脉药物开始“滴定滴定”时,时,不合用口服药,因而不能尽快达标、平稳维效,不合用口服药,因而不能尽快达标、平稳维效,使疗效大起大落、甚至反复无常。使疗效大起大落、甚至反复无常。心血管病常见用药误区专题知识讲座11(7 7)病情平稳后,配合非药物疗法,进行二病情平稳后,配合非药物疗法,进行二级预防。
11、级预防。(8 8)急性期应该用半衰期短的药物,尽快达急性期应该用半衰期短的药物,尽快达标;慢性病用半衰期长者,平稳保持有效血浓标;慢性病用半衰期长者,平稳保持有效血浓度,并增加顺从性。度,并增加顺从性。如:如:ACS病人,存在心肌缺血时,用半衰期短病人,存在心肌缺血时,用半衰期短的硝酸甘油静滴,从的硝酸甘油静滴,从15-20 g/min起始,每起始,每5-10min增加增加5-10 g/min ,至合适量,至合适量滴定滴定疗法疗法。心血管病常见用药误区专题知识讲座12(9 9)对于慢性高血压患者,为服用方便、平稳对于慢性高血压患者,为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官,最好服用半衰期长降压以
12、及长期保护靶器官,最好服用半衰期长于于1212小时以上的药物,每日一次,且可增加保小时以上的药物,每日一次,且可增加保持治疗的顺从性。持治疗的顺从性。故提倡应用药物浓度的谷值故提倡应用药物浓度的谷值/峰值大于峰值大于50%50%的的抗高血压长效药,以保持疗效平稳。抗高血压长效药,以保持疗效平稳。(1010)半衰期短的药物静脉滴定的同时,要口半衰期短的药物静脉滴定的同时,要口服半衰期较长的药物,保证疗效平稳过渡。服半衰期较长的药物,保证疗效平稳过渡。待待2-32-3天后,口服药物浓度达到稳态时,才可天后,口服药物浓度达到稳态时,才可考虑递减静脉药物。考虑递减静脉药物。若血压下降时,一边找原因(如
13、血容量不足、若血压下降时,一边找原因(如血容量不足、酸中毒等),并及时纠正;同时适当下调静脉酸中毒等),并及时纠正;同时适当下调静脉剂量。剂量。心血管病常见用药误区专题知识讲座13(1111)要掌握药物的要掌握药物的吸收、分布、代谢及吸收、分布、代谢及排泄排泄的规律性:的规律性:11-111-1)半衰期:半衰期:考虑清除半衰期短的药,考虑清除半衰期短的药,应每日服几次。经应每日服几次。经5 5个半衰期能消除个半衰期能消除95%95%的的药物,药物,7 7个半衰期消除个半衰期消除99%99%。譬如,美托洛尔的半衰期为譬如,美托洛尔的半衰期为6868小时,每小时,每日日2323次给药,次给药,30
14、403040小时后才达到稳态小时后才达到稳态浓度。浓度。根据半衰期调药,避免加量过快或过慢。根据半衰期调药,避免加量过快或过慢。心血管病常见用药误区专题知识讲座1411-211-2)代谢途径:)代谢途径:肝、肾功能不良者,应肝、肾功能不良者,应避免大量用相应的药物。避免大量用相应的药物。如,老年糖尿病人、合并蛋白尿、肾功如,老年糖尿病人、合并蛋白尿、肾功不全,不全,Cr2-2.5mg/dL,若用,若用ACEI类药时,类药时,最好使用经肾脏排泄少的制剂,如福辛普最好使用经肾脏排泄少的制剂,如福辛普利,并且还应注意选择合适的剂量及用药利,并且还应注意选择合适的剂量及用药间隔,随时监测。间隔,随时监
15、测。心血管病常见用药误区专题知识讲座1511-311-3)个性化选药:)个性化选药:临床上,以药代学、临床上,以药代学、药效学变化规律为参考,个性化选药,动药效学变化规律为参考,个性化选药,动态调整。态调整。如,高血压病人大多数具有如,高血压病人大多数具有2个血压高峰个血压高峰(6-10Am和和2-5Pm)。所以,长效药每日一次早晨。所以,长效药每日一次早晨服用,若未能在全天保持平稳,可考虑换用更服用,若未能在全天保持平稳,可考虑换用更长效降压药,或合理增加用药次数。长效降压药,或合理增加用药次数。并摸索合理用药时间及其间隔,最好在并摸索合理用药时间及其间隔,最好在其易发时间前加上药物吸收后起
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