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类型心血管病合理用药系列问答(110)课件.ppt

  • 上传人(卖家):晟晟文业
  • 文档编号:3857183
  • 上传时间:2022-10-19
  • 格式:PPT
  • 页数:73
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    关 键  词:
    心血管病 合理 用药 系列 问答 110 课件
    资源描述:

    1、心血管病合理用药系列问答(1-10)顼志敏 Xu Zhimin Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 1概述点击输入简要文字内容,文字内容需概括精炼,不用多余的文字修饰,言简意赅的说明分项内容点击输入简要文字内容,文字内容需概括精炼,不用多余的文字修饰,言简意赅的说明分项内容点击输入简要文字内容,文字内容需概括精炼,不用多余的文字修饰,言简意赅的说明分项内容1 12 23 321:高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意?31 1)明确诊断科学评估:病情危险、效/险和效/价比值,指南指导+病人的意向性,制定与施行合理的临床决策。42)危险性分层综合评估上述信息后,高、中、低危险性

    2、分层,制定个性化治疗方案。53 3)掌握有证据的心血管药物群特点包括:他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。药物的种类效应、个药效应。选择合适的药物及用法。64 4)注意将指南与经验相结合。要达标,多尽早用2种降压药;选RAS拮抗剂(ACEI/ARB)和/或钙拮抗剂(CCB)作为主药,利尿剂和/或阻滞剂作为辅药,顽固性高血压可试用更多药物合用。75 5)正确测量与评估血压的变化。82:高血压合理选药的基本原则?9(1 1)落实指南,把握方向,具体病人具体分析:全面评估病情及危险因素、用药等,科学决策、制定合理用药方案,长期坚持之。10(2 2)治疗程度与病情轻重相匹配:越危险越应强

    3、化降血压,如合并冠心病等危症:160/100 mmHg,2药小剂量合用,尽快达标,摸索维持方案。11(3 3)特定人群勿将血压降至过低(3-4mg/dl)和血钾较高(5.5mg/dl)严重肾功能不全患者。28(b)ACEI优先适应证:心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。29(c)ARB优先适应证:老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰,房颤,代谢综合征。(d)利尿剂是最佳配角,可增加30-50%的降压幅度,还能加快达标。30(e)Beta阻滞剂单独降压幅度较小,最适合用于:高血压合并心衰、心

    4、梗、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。31(3)掌握各种疾病的个性化特点:即用于优先(强)适应证。熟知降压疗效依赖于:降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症,降压对象等。325:高危人群:冠心病及其等危证选药的针对性如何把握?33冠心病等危症包括:(1)有临床表现的各种动脉粥样硬化:缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如TIA)等。(2)糖尿病。(3)有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当,或心梗或死亡的10年危险20%。34举例:一男性,45岁,高血压5年,最高180/120 mmHg,忽高忽低160-150/100-90 mmHg;心超示左

    5、室肥厚:IVS及PW均13 mm,空腹血糖6.7 mmol/L,尿蛋白(+),吸烟20年,30支/日,大量饮酒。诊断:高血压3级、极高危。35药物治疗:阿司匹林100 mg,Qd;替米沙坦80 mg,Qd;氢氯噻嗪(双氢克尿噻)12.5 mg,Qd;尼群地平10 mg,Tid;2周后、1年至今平稳在130-120/80-70 mmHg。配合生活方式改善,血糖5.9 mmol/L,尿蛋白(-),且已戒烟,限酒。思路分析:36(1)因该患者为心血管病极高危病人,故应用证据多、耐受性好的替米沙坦,最长效的ARB、维持24小时,又减轻左室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿,经肾排代谢1%-2%,还激活P

    6、PAR(30%),改善糖、脂代谢及心梗二级预防。37(2)加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦,对血糖、血脂影响小。硝苯地平与利尿剂合用不作推荐,不如ACEI/ARB合用利尿剂。前者更加激活交感神经和/或RAS系统;而后者优势互补、使神经内分泌平衡。38(3)因该患者血压难控制,故合用尼群地平片,三联用药。一般情况,应选最新的、最合适的指南推荐用药,据个性化合理配伍新复方。39(4)另外,指南早已强调,一般不用短效硝苯地平,因对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件,但比其他阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。更好的、价廉的药,为何不优化应用?40(5)合用阿司匹林协同预

    7、防心脑血管病的发生/发展。中国高血压患者合并血脂异常相当于中危病人,即相当于3个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标治疗。41(6)值得强调,降压达标(130/80mmHg)同时,应使血脂、血糖、体重、生活方式等也达到理想水平。对心血管病高危人群,提倡“五达标”,即全面控制心血管病的多重危险因素。426:中危人群:三高、吸烟及肥胖患者如何选药?43举例:男,75岁,高血压30年,已戒烟15年,正服“复降片”2片 Bid。体检:BP 160/60 mmHg、HR 92次/分,血糖5.3mmol/L,血脂:血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L),TG 260mg/dL (2.0mm

    8、ol/L)。诊断:高血压3级(中危患者),血脂异常(中危患者),混合型。44药物:阿司匹林100 mg Qd,血脂康 0.6 Bid,氨氯地平 5 mg Qd,比索洛尔(康忻)2.5mg Qd。4周后,血压150/60 mmHg,HR 72次/分;血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L)。思路分析:45(1)调药前处方,针对性不强、药效不稳、未能全面达标,对预防心脑血管病发生/发展证据较少、效益较低。(2)使血压接近达标(150/60 mmHg),尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者,故血压也基本达标。但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压

    9、140/90 mmHg,中青年130/80mmHg.46(3)调脂降压要联动,因该患者为中危高龄病人,故用既有证据、又较安全的血脂康调脂,使LDL-C温和达标(3.1 mmol/L),同时使TG 和HDL-C 达标。47(4)合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/发展。(5)中低危患者,降压、调脂治疗达标较宽松,尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险,选择合适的药品与合适的剂量。48(6)长期应用安全性较好的药物。(7)提高用药效率,应该一药多效、合理配伍,使疗效协同、副作用互相抵消或减少。497:收缩期血压升高为主的患者选药时注意什么?50(1)目前指南上所推荐的五大类降压

    10、药,都可以既降收缩压、又降舒张压,但有些侧重。其中的钙拮抗剂(CCB)和噻嗪类利尿剂,对单纯性收缩期高血压效果更好些。51(2)单纯性收缩期高血压多发生于老年人,反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点,即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉压加大。因此,某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压,即收缩压高估,舒张压往往低估。52(3)心脑肾重要器官的有效供血,需平均中心动脉压60-70mmHg以上,若BP140/50mmHg时,其平均动脉压为72 mmHg,可满足心脑肾有效供血。若年龄大、心律慢(50bpm左右),或合并血管狭窄性缺血时,需更高的血压才能满足供血。故降压需要把握好适度,不宜过低

    11、。53(4)对于中老年高血压病人,CCB可以合用噻嗪类利尿剂,后者抵消前者的水肿副作用,不会过度反射性增高交感神经和RAS系统活性。如血压控制仍不理想,可再加用RAS系统拮抗剂ARB/ACEI。548:舒张期血压升高为主的患者选药时注意什么?55(1)所推荐的五大类降压药,都可以既降收缩压、又降舒张压。其中RAS系统拮抗剂ARB/ACEI,对以舒张期高血压为主者效果更好些。56(2)以舒张期高血压为主患者中青年多见,反映了动脉血管痉挛、血管阻力增高的特点,收缩压增高不显、舒张压过高、脉压缩小。患者交感神经和RAS系统的活性亢进所致,故选择以RAS系统拮抗剂为主,合用小剂量利尿剂效果更佳。若心率

    12、过快、且有强适应证,合用Beta阻滞剂。仍未达标,可合用CCB。57(3)多药小剂量配用比单药量用足更好些可以扬长避短、优势互补。58(4)中青年高血压患者,若合并代谢综合证,使用RAS系统拮抗剂有一定的改善作用,不必担心小剂量利尿剂的副作用。若无强适应证,不主张利尿剂单独合用Beta阻滞剂(阿替洛尔)来控制血压。59(5)有些人经过规律治疗和/或改善 生 活 方 式 后,若 血 压 偏 低 时(100/60 mmHg)且伴有头晕不适,可先缓慢减量配角药(利尿剂)。保留证据较好的降压主药。609:降血压如何少担风险多获效益?61(1)高血压是心脑血管动脉粥样硬化疾病最重要的危险因素,尤其在中国

    13、一个高血压等于3个其他危险因素,若高血压控制不好可能使心脑血管病的发生/死亡事件增加5-7倍。只要高质量、高效率控制血压,就能使心脑血管病的事件减少30-50%,可见血压平稳、持续达标能够显著降低疾病的这个最大风险。62(2)目前达标率太低,人群达标率不足10%,门诊也不足50%,原因必须改进:提高认识、增加顺应性、医患配合、扩大接受治疗率等措施外,值得强调的是:规范医疗、合理用药、长期坚持、全民防控、预防为主。63(3)规避药物不良反应这个小风险,有人过分担心没必要,说明书的不良反应毕竟是小概率、不严重的,只要规范用药、定期复查一般可以避免严重不良反应,即便如此若早期发现、及时处理后完全是安

    14、全的。否则,药监局会让它出局的。64(4)规范用药,少担风险多获效益。牢记:按公认指南办事,结合病人的具体情况,进行科学的临床决策;对于可用可不用、无证据的疗法不用;能少用者不多用;必须应用者,你不能不用。有时承担很小的治疗风险能够避免疾病大风险,是值得的;承担大风险获得小效益的事决不能干!6510:降血压如何少花钱多办事?66(1)国际上已经公认,越早期发现、早期治疗,所花费越少、疗效越好。所以,对于高血压防治的战线应该下放至社区、前移到预防。有人发现,如在预防投入1块钱,在早期治疗需要10元,如防治不力待到疾病晚期可能花费100元也解决不了问题。67(2)要注意效价比,用1块钱解决1块钱的

    15、问题。避免越便宜越好、越贵越好误区。如早期专拣便宜、短效、甚至已淘汰或毫无证据的药物,使高血压控制不力、心脑肾未能保护、心脑血管病无法避免,小病变成大病,从健康、花费以及生产力等方面蒙受着更大的、也许不可弥补的损失,这纯属“吃大亏占小便宜”。!68(3)根据病情需要和承受力制定方案。如,1)既便宜又体现指南的高血压处方:卡托普利25mg tid,尼群地平10mg tid,氢氯噻嗪12.5mg qd.每天1角钱左右可使大部分高血压控制,而且这些药还未过时,比所谓的40年前的很古老的“复降片”还便宜许多!692)若病情需要、且经济条件较好者,最好选用长效、保护心脑肾证据更好的降压药作为主药,如半衰

    16、期长的ARB,与较好的长效CCB(氨氯地平)合用,为尽快达标,可据需要短期或长期合用利尿剂辅助疗效。70提问与解答环节Questions and answers71结束语 CONCLUSION感谢参与本课程,也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表,如果对我们课程或者工作有什么建议和一件,也请写在上边,来自于您的声音是对我们最大的鼓励和帮助,大家在填写评估表的同时,也预祝各位步步高升,真心期待着再次相会!72感谢观看The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film73

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