心血管病合理用药系列问答(110)课件.ppt
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- 心血管病 合理 用药 系列 问答 110 课件
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1、心血管病合理用药系列问答(1-10)顼志敏 Xu Zhimin Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 1概述点击输入简要文字内容,文字内容需概括精炼,不用多余的文字修饰,言简意赅的说明分项内容点击输入简要文字内容,文字内容需概括精炼,不用多余的文字修饰,言简意赅的说明分项内容点击输入简要文字内容,文字内容需概括精炼,不用多余的文字修饰,言简意赅的说明分项内容1 12 23 321:高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意?31 1)明确诊断科学评估:病情危险、效/险和效/价比值,指南指导+病人的意向性,制定与施行合理的临床决策。42)危险性分层综合评估上述信息后,高、中、低危险性
2、分层,制定个性化治疗方案。53 3)掌握有证据的心血管药物群特点包括:他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。药物的种类效应、个药效应。选择合适的药物及用法。64 4)注意将指南与经验相结合。要达标,多尽早用2种降压药;选RAS拮抗剂(ACEI/ARB)和/或钙拮抗剂(CCB)作为主药,利尿剂和/或阻滞剂作为辅药,顽固性高血压可试用更多药物合用。75 5)正确测量与评估血压的变化。82:高血压合理选药的基本原则?9(1 1)落实指南,把握方向,具体病人具体分析:全面评估病情及危险因素、用药等,科学决策、制定合理用药方案,长期坚持之。10(2 2)治疗程度与病情轻重相匹配:越危险越应强
3、化降血压,如合并冠心病等危症:160/100 mmHg,2药小剂量合用,尽快达标,摸索维持方案。11(3 3)特定人群勿将血压降至过低(3-4mg/dl)和血钾较高(5.5mg/dl)严重肾功能不全患者。28(b)ACEI优先适应证:心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。29(c)ARB优先适应证:老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰,房颤,代谢综合征。(d)利尿剂是最佳配角,可增加30-50%的降压幅度,还能加快达标。30(e)Beta阻滞剂单独降压幅度较小,最适合用于:高血压合并心衰、心
4、梗、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。31(3)掌握各种疾病的个性化特点:即用于优先(强)适应证。熟知降压疗效依赖于:降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症,降压对象等。325:高危人群:冠心病及其等危证选药的针对性如何把握?33冠心病等危症包括:(1)有临床表现的各种动脉粥样硬化:缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如TIA)等。(2)糖尿病。(3)有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当,或心梗或死亡的10年危险20%。34举例:一男性,45岁,高血压5年,最高180/120 mmHg,忽高忽低160-150/100-90 mmHg;心超示左
5、室肥厚:IVS及PW均13 mm,空腹血糖6.7 mmol/L,尿蛋白(+),吸烟20年,30支/日,大量饮酒。诊断:高血压3级、极高危。35药物治疗:阿司匹林100 mg,Qd;替米沙坦80 mg,Qd;氢氯噻嗪(双氢克尿噻)12.5 mg,Qd;尼群地平10 mg,Tid;2周后、1年至今平稳在130-120/80-70 mmHg。配合生活方式改善,血糖5.9 mmol/L,尿蛋白(-),且已戒烟,限酒。思路分析:36(1)因该患者为心血管病极高危病人,故应用证据多、耐受性好的替米沙坦,最长效的ARB、维持24小时,又减轻左室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿,经肾排代谢1%-2%,还激活P
6、PAR(30%),改善糖、脂代谢及心梗二级预防。37(2)加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦,对血糖、血脂影响小。硝苯地平与利尿剂合用不作推荐,不如ACEI/ARB合用利尿剂。前者更加激活交感神经和/或RAS系统;而后者优势互补、使神经内分泌平衡。38(3)因该患者血压难控制,故合用尼群地平片,三联用药。一般情况,应选最新的、最合适的指南推荐用药,据个性化合理配伍新复方。39(4)另外,指南早已强调,一般不用短效硝苯地平,因对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件,但比其他阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。更好的、价廉的药,为何不优化应用?40(5)合用阿司匹林协同预
7、防心脑血管病的发生/发展。中国高血压患者合并血脂异常相当于中危病人,即相当于3个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标治疗。41(6)值得强调,降压达标(130/80mmHg)同时,应使血脂、血糖、体重、生活方式等也达到理想水平。对心血管病高危人群,提倡“五达标”,即全面控制心血管病的多重危险因素。426:中危人群:三高、吸烟及肥胖患者如何选药?43举例:男,75岁,高血压30年,已戒烟15年,正服“复降片”2片 Bid。体检:BP 160/60 mmHg、HR 92次/分,血糖5.3mmol/L,血脂:血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L),TG 260mg/dL (2.0mm
8、ol/L)。诊断:高血压3级(中危患者),血脂异常(中危患者),混合型。44药物:阿司匹林100 mg Qd,血脂康 0.6 Bid,氨氯地平 5 mg Qd,比索洛尔(康忻)2.5mg Qd。4周后,血压150/60 mmHg,HR 72次/分;血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L)。思路分析:45(1)调药前处方,针对性不强、药效不稳、未能全面达标,对预防心脑血管病发生/发展证据较少、效益较低。(2)使血压接近达标(150/60 mmHg),尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者,故血压也基本达标。但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压
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