心血管病合理用药的常见原则及误区分析课件.ppt

1、 心血管病合理用药的常心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析见原则及其误区分析 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu Zhimin Xu Zhimin心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏1药物治疗药物治疗PCICABGCHD防治层次防治层次CHD一级预防CHD二级预防心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏2临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（1）明确目标、推行全面达标性治疗明确目标、推行全面达标性治疗（1 1）分清楚大、小目标）分清楚大、小目标 大目标大目标:预后或终点目标预后或终点目标 小目标小目标:中间或

2、阶段性目标中间或阶段性目标（2 2）预后目标应与阶段目标相一致）预后目标应与阶段目标相一致（3 3）预后目标应高于阶段目标）预后目标应高于阶段目标 心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏3高血压高血压(脂脂)治疗四大目标治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压长期、有效、平稳控制血压(脂脂)水平水平预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证循证医学医学改善生活质量改善生活质量心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏4临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（1）盲目给药、主

3、次不清盲目给药、主次不清（1 1）不以指南选药不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法验用尚未公认的疗法 （2 2）缺乏目标缺乏目标与方向，与方向，故故缺乏临床治疗的准入机制缺乏临床治疗的准入机制 建议：建议：学术委员会学术委员会（IRBIRB）和）和伦理委员会伦理委员会（ECEC），不但），不但给临床给临床研究把关研究把关，而且还要，而且还要指导临床指导临床规范医疗规范医疗 心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏5药物治疗战略理念药物治疗战略理念用药模式滞后用药模式滞后：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席餐）席餐模

4、式模式:197080s3）自助餐）自助餐模式模式:19902000s 心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏6 临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（2）科学评估、危险分层、个性化用药科学评估、危险分层、个性化用药（1 1）患者诊断的证据是否充足）患者诊断的证据是否充足（2 2）缺血或坏死性病变，对病人影响：）缺血或坏死性病变，对病人影响：心心功、功、心电心电、病情及危险性病情及危险性（3 3）各种危险因素及其控制情况）各种危险因素及其控制情况（4 4）诱因及生活方式。）诱因及生活方式。心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏7冠心病诊断冠心病诊断科学评估：形态

5、科学评估：形态+功能功能病情病情危险分层危险分层：症、征、检查：症、征、检查临床临床证据证据冠脉、心脏冠脉、心脏形态形态循环、机械、电学循环、机械、电学功能功能发病发病危险因素危险因素社会、心理社会、心理因素因素治疗决策：循证肯定治疗决策：循证肯定,效益效益/风险风险 效益效益/价格价格心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏8临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（2）依据不足、滥用药物依据不足、滥用药物（1 1）诊断不正确）诊断不正确 （2 2）病情评估不准确）病情评估不准确 （3 3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已已不多用的不多用

6、的 老药老药（4 4）用药的针对性不强）用药的针对性不强 心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏9规范医疗、避免误区规范医疗、避免误区(2):问题太多：问题太多：1 1、ECG STECG ST下移、或下移、或T T倒置：倒置：心肌缺血心肌缺血=冠心病冠心病2 2、室早、房颤：、室早、房颤：老人老人=冠心病，小儿冠心病，小儿=心肌炎心肌炎3 3、胸闷、胸痛、胸闷、胸痛=心绞痛心绞痛=冠心病冠心病4 4、不典型症状、不典型症状/无痛性缺血常被忽视无痛性缺血常被忽视心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏10规范医疗、避免误区规范医疗、避免误区(2):问题太多：问题太

7、多：5 5、“心肌酶心肌酶”只要升高：心梗？只要升高：心梗？不动态测：不动态测：CK-MB,TnT,TnICK-MB,TnT,TnI6 6、猝死、猝死=心梗心梗7 7、心衰、心脏扩大、心衰、心脏扩大=冠心病冠心病8 8、重视冠造，轻视功能评价、激发试、重视冠造，轻视功能评价、激发试 验（平板、运动核素）验（平板、运动核素）忽左忽右、误漏惊人！忽左忽右、误漏惊人！心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏11临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（3）合理选择药物的种类效应与个药效应合理选择药物的种类效应与个药效应同类药物的共性：类效应同类药物的共性：类效应(class effect

8、)(class effect)不同的不同的个药个药效应效应（drug drug effecteffect）心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏12高血压常用五类药物及其配方：高血压常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利)ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂：钙拮抗剂：CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂：阻滞剂：BB(洛尔等洛尔等)心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏132007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与AC

9、EI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏14临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（3）片面用药、配伍不当，效率低下片面用药、配伍不当，效率低下 如，如，高血压、高血脂、高血糖高血压、高血脂、高血糖：（1 1）只只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；（2 2）忘忘记最高目标为延长生命、改善生活质量；记最高目标为延长生命、改善生活质量；（3 3）未未有效保护靶器官，有效保护靶器官，并并贯穿用药的

10、全过程。贯穿用药的全过程。应该：应该：选药合适、使用及时、选药合适、使用及时、剂量适当、一药多效剂量适当、一药多效心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏15举例：用药配伍不当举例：用药配伍不当 病例摘要：病例摘要：男，男，56岁，职员。高血压岁，职员。高血压15年，最年，最高血压高血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片正服用：复方降压片1片，片，Qd；硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范

11、围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚:IVS及及PW均为均为13 mm，空空腹血糖腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，20支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏16调整药物治疗：调整药物治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻），早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）氨氯地平（络活喜）5 mg,Qd，因晨峰仍控制不好，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；周后改为晚睡前服；3周后血压在周后血压在12

12、0/80mmHg 左右，随访左右，随访1年年平稳。平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加 强 运 动 等 生 活 方 式 改 善，血 糖加 强 运 动 等 生 活 方 式 改 善，血 糖 5.6 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（-），已戒烟、限），已戒烟、限酒。酒。心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏17病例分析与点评：病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦多、耐受好的替米沙坦-最长效的最长效的ARB和和CCB、疗效、疗效24小时、降低晨峰，又可减小时、降低晨峰，又

13、可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂代谢。改善血糖、脂代谢。近年，沙坦（近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。试验证据不断揭晓。心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏18病例分析与点评：病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。对血糖和血脂的影响很小。但，硝苯地平与利尿剂合用不

14、常推荐，但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其 效 果 不 如其 效 果 不 如 A C E I/A R B 与 利 尿 剂 或与 利 尿 剂 或ACEI/ARB与氨氯地平合用。与氨氯地平合用。前者前者合用更激活交感神经和合用更激活交感神经和/或或RAAS系系统；而统；而后者后者合用后优势互补、且使神经内合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。分泌平衡。心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏19病例分析与点评：病例分析与点评：（3）血压难控制，故三联用药。）血压难控制，故三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为多数为2药配伍；而国内的老

15、复方制剂多数药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，并且品种老化，多系现在的指南药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。已不推荐的老药。因此，一般情况，我们可选最新的、最合因此，一般情况，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。伍出新的复方。心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏20病例分析与点评：病例分析与点评：（4）国内外指南早反复强调，一般不用短）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。者长期预后有害。阿替洛尔虽

16、比安慰剂降低血压及心血管事阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他件，但比其他BB和和/或或ACEI/ARB的疗效较的疗效较差。差。可参考英国高血压协会可参考英国高血压协会2006年指南，除非年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏21病例分析与点评：病例分析与点评：（5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。或发展。这尤其对中国的高血压患者更重要，据这尤其对中国的高血压

17、患者更重要，据2007 中国血脂指南，高血压中国血脂指南，高血压+高血脂相当中高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于危病人，即一个高血压就相当于3个危险因个危险因素。素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏22病例分析与点评：病例分析与点评：（6）值得强调，降压治疗达标的同时，）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。标也达到了理想水平。换句话说，对心血管病的中高危人群，应换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡该提倡“五达

18、标五达标”，即全面控制心血管病，即全面控制心血管病的多重危险因素。的多重危险因素。心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏23临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量选择合适的药物剂量（1 1）病人的个体差异）病人的个体差异（2 2）药物的个体化特点）药物的个体化特点 （3 3）合用药物时，剂量需要调整）合用药物时，剂量需要调整（4 4）有时药物浓度还受食物影响）有时药物浓度还受食物影响 （5 5）要避免耐药性）要避免耐药性（6 6）药物代谢时间动力学及其剂型差异）药物代谢时间动力学及其剂型差异 心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏24血脂

19、异常的血脂异常的危险分层危险分层评估：评估：动脉粥样硬化性疾病（动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。的发病危险总和。极高危极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中：缺血性脑卒中：高危高危:CHD及其等危症：及其等危症：DM,其他动脉粥样硬化（四肢、其他动脉粥样硬化（四肢、腹主、颈动脉等），多种腹主、颈动脉等），多种RF与与CHD等危者等危者中危中危:3项项RF或或高血压高血压 低危低危:12项项RF：包括血脂异常在内：包括血脂异常在内心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏25如何监测与评估疗效：如何监测与评估疗效：1.调脂达标（调脂达标（LD

20、L-C）:2.计数：达标例数（计数：达标例数（%）、）、3.计量：计量：LDL-C降幅（均值降幅（均值30-40%）。）。4.2.粥样斑块稳定、减缩或消融？粥样斑块稳定、减缩或消融？5.3.CVD事件减少。事件减少。心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏26冠造冠造“粥斑粥斑”消退消退 LDL LDL需下降多少？需下降多少？LDL-CLDL-C下降冠脉下降冠脉“粥斑粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约消退，临床事件下降约50%50%。荟萃分析，荟萃分析，LDL-CLDL-C下降下降%最大、下降后数值最低者，冠最大、下降后数值最低者，冠脉

21、病变进展最少。脉病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，阻止冠脉粥斑进展，LDL-CLDL-C需下降需下降44%44%冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：Thompson GR etd.Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏27合适的用法：合适的用法：稳定：稳定：长期维持长期维持不稳定：不稳定：尽早、强化尽早、强化他汀冲击用法：他汀冲击用法：PCI,CABG,ACS 短期超大剂量短期超大剂量心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏28合适的剂量合适的剂量：譬如：阿托伐他汀（立普妥）：譬如：阿托伐他汀（立普妥

22、）：小剂量：小剂量：10mg 常规剂量：常规剂量：20mg强化剂量：强化剂量：40mg心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏29合理配伍合理配伍：强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率科学调药科学调药安全有效、效价合理安全有效、效价合理心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏30药物治疗学核心原则：药物治疗学核心原则：治疗强度治疗强度 病情程度病情程度 相匹配相匹配中庸之道，不偏不倚！中庸之道，不偏不倚！高危强化，低危适度高危强化，低危适度心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏31临床用药的常见误区分析临床用药

23、的常见误区分析（4）用药不连续、调药非动态、用药不连续、调药非动态、未未适应病适应病情的快速多变情的快速多变 如如心衰或合并严重低氧血症心衰或合并严重低氧血症时：时：（1 1）若面罩吸氧疗效不佳时，血动学不稳若面罩吸氧疗效不佳时，血动学不稳，担担心心“辅助呼吸增加胸压辅助呼吸增加胸压”，未及时用呼吸机，可，未及时用呼吸机，可能低氧恶化能低氧恶化；（2 2）担心担心“静脉与口服静脉与口服合合用用副作副作叠加叠加”，故在用，故在用静脉药静脉药“滴定滴定”时，不合用口服药时，不合用口服药；（3 3）平稳）平稳后后未能未能个性化摸索方案，个性化摸索方案，未未尽快达标尽快达标，静脉静脉及口服及口服药药等

24、等环节衔接不好，环节衔接不好，未能未能不断调整、不断调整、平稳过渡平稳过渡，长期，长期维效维效。心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏32临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（5）药物相互作用及其与非物疗法的配合药物相互作用及其与非物疗法的配合 合理用药原则：合理用药原则：（1 1）疗效应该协同（）疗效应该协同（1+121+12）或相加）或相加 (1+1=2);(1+1=2);至少至少(1+11)(1+11)（2 2）副作用互相抵消或减弱；）副作用互相抵消或减弱；（3 3）用药风险与费用不增加；）用药风险与费用不增加；（4 4）方便，易维持，患者的顺从性好）方便，易维持，患者

25、的顺从性好 心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏33他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：降脂疗效大大提高，降脂疗效大大提高，但无大剂量他汀的不良反应风险。但无大剂量他汀的不良反应风险。心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏34联用他汀药的降脂试验（联用他汀药的降脂试验（20072007年）年）随机、双盲、平行对照试验随机、双盲、平行对照试验:254254例例 治疗治疗8 8周周 TGTG水平水平 200 mg/dl 200 mg/dl，但，但500500毫克毫克/dl/dl辛伐他汀（辛伐他汀（40mg40mg）合用）合用Omega-3 et

26、hyl ester Omega-3 ethyl ester(3g/d)(3g/d)降低降低TGTG、VLDL-CVLDL-C较单用有非常显著的差较单用有非常显著的差异，长期治疗降低异，长期治疗降低LDL-CLDL-C有显著性差异。有显著性差异。长期联合用药未发现辛伐他汀与长期联合用药未发现辛伐他汀与Omega-3Omega-3脂肪酸脂肪酸的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶水平亦无明显改变。水平亦无明显改变。心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏3520072007中国血脂异常防治指南建议中国血脂异常防治指南建议n-3PUFAn-3P

27、UFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床n-3PUFAn-3PUFA制剂可用于高甘油三酯血症，降低制剂可用于高甘油三酯血症，降低TGTG和轻度和轻度升高升高HDL-CHDL-C，对，对TCTC和和LDL-CLDL-C无影响无影响2-4g/d n-3PUFA2-4g/d n-3PUFA时，可使时，可使TGTG下降下降25%-30%25%-30%可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。与他汀类药物或汀类药物合用治疗混合型高脂血症。与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用其他

28、降脂药合用时，无不良的药物相互作用近来还发现近来还发现n-3n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏36药物治疗学与导管介入药物治疗学与导管介入PCIPCIUAPUAP、1212小时内小时内STEMISTEMI：首选：首选PCIPCISAPSAP、梗塞区无存活心肌的、梗塞区无存活心肌的MI:MI:药物治药物治疗：疗：COURAGECOURAGE、OATOAT试验试验心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏37临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（5）剂量不合适、未体现出个体化的原则剂量不合

29、适、未体现出个体化的原则个体化倾向较大的药物，用药剂量个体化倾向较大的药物，用药剂量未未因人、因因人、因时、因病情变化而异。如，时、因病情变化而异。如，BetaBeta阻滞剂阻滞剂：起始起始剂量过剂量过小小或过大或过大，未以适当速度将未以适当速度将剂量剂量滴定（滴定（titrationtitration）至目标量）至目标量 如：如：CCS-2:IV BetaCCS-2:IV Beta阻滞剂后口服缓释剂阻滞剂后口服缓释剂200mg200mg：对前壁：对前壁AMIAMI有益；有益；RV/RV/下壁下壁AMIAMI有害！有害！应应：据病情据病情定定起始量，起始量，如如UAPUAP：正：正用较大量、用

30、较大量、中青年患者、心功尚可，急需尽快使血压、心中青年患者、心功尚可，急需尽快使血压、心率达标率达标心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏38临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（6）药物与非药物密切配合，优势互补药物与非药物密切配合，优势互补(1(1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症(2(2）药物与其他疗法之间的主、配角地位）药物与其他疗法之间的主、配角地位 随时随时转换，应抓主要、兼顾一般转换，应抓主要、兼顾一般(3(3）综合评价效）综合评价效/险和效险和效/价比值价比值(4(4）将指南与病人的具体情况相结合，还应良）将指南与病人的具体情

31、况相结合，还应良 好沟通和互动，使疗效最大化。好沟通和互动，使疗效最大化。(5(5）长期坚持）长期坚持以下以下结合结合：治疗与预防，药物与治疗与预防，药物与 非药物，治疗与改善生活方式，生理与非药物，治疗与改善生活方式，生理与 心理疗法心理疗法 分工协作，分层防治，分工协作，分层防治，防治保康，全面获益防治保康，全面获益 心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏39治疗性生活方式改变（治疗性生活方式改变（TLC）是调脂的是调脂的基本基本和和首要首要措施。措施。TLC实施程序：实施程序：(1).TLC行行6-8周后，已达标周后，已达标/明显改善，继续明显改善，继续TLC。否则：。否

32、则：a).对对膳食治疗膳食治疗再强化。再强化。b).选降选降LDL-C的的植物固醇植物固醇。增加。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。(2).TLC再行再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续强周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化化 TLC。不达标，考虑加用药物治疗。不达标，考虑加用药物治疗。(3).经经2个个TLC疗程后，如有代谢综合症疗程后，如有代谢综合症(MS)，应开始针，应开始针对对MS的的TLC。一线治疗。一线治疗:减肥和增加体力活动。减肥和增加体力活动。(4).疗效满意后疗效满意后,定期监测。第一年，每定期监测。第一

33、年，每4-6月随诊一次，月随诊一次，以后每以后每6-12个月一次。药物治疗者，更应经常随访。个月一次。药物治疗者，更应经常随访。心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏40冠心病全面治疗理念冠心病全面治疗理念-功能性心脏症状学治疗功能性心脏症状学治疗胸痹胸痹=胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等冠心病的心绞痛仅占胸痹的冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/31/3左右左右中药中药缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待RCTRCT证据！证据！辅助、调理、保健等作用辅助、调理、保健等作用心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜

34、外医院顼志敏41临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（6）用药速度、浓度不适当、血药浓度欠用药速度、浓度不适当、血药浓度欠稳态稳态 用药速度、加药用药速度、加药间间隔及辅助用药等隔及辅助用药等不不合适合适：（1 1）某些抗心律失常的药物某些抗心律失常的药物 （2 2）用药间隔不适当过长用药间隔不适当过长：擅自隔日服药擅自隔日服药（3 3）静脉刺激静脉刺激影响用药影响用药，但但可经深静脉输可经深静脉输液，液，长套管长套管，同开同开2 2静脉、滴速减半静脉、滴速减半心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏42临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（7）从科学指南到医疗实

35、践中存在缺口从科学指南到医疗实践中存在缺口（1 1）未理解）未理解灰色区域和限制性，指南执行不力或过分灰色区域和限制性，指南执行不力或过分机械照搬机械照搬（2 2）不知：）不知：如何落实临床指南，如何落实临床指南，尚须尚须填补缺口填补缺口：理论理论-实践实践，知识知识-行为，成果行为，成果-生产力生产力科学临床决策、规范医疗实践科学临床决策、规范医疗实践 是是填补缺口的关键填补缺口的关键桥梁桥梁 心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏43临床规范用药的前提临床规范用药的前提动态比较性诊断动态比较性诊断发病与未发病时比较有症状与无症状以前与现在药前与药后术前与术后 可比性、动态性

36、、量化性可比性、动态性、量化性心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏44临床规范用药的基础临床规范用药的基础科学评估科学评估CHDCHD病情危险分层：症、征、检查病情危险分层：症、征、检查临床证据临床证据冠脉、心脏形态冠脉、心脏形态循环、机械、电学功能循环、机械、电学功能发病危险因素发病危险因素社会、心理因素社会、心理因素心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏45临床规范用药的依据临床规范用药的依据科学循证、个性策划科学循证、个性策划侦察线索 观察律师求证 鉴别法官判案 诊断司法执行 治疗督法监督 预防心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏46临

37、床规范用药的核心临床规范用药的核心规范、合理规范、合理循证医学循证医学方向、路径方向、路径临床经验临床经验具体、个性具体、个性患者倾向患者倾向顺从、配合顺从、配合 循证循证 指导指导 临床试验临床试验-科学指南科学指南-临床实临床实 决策决策践践-防治效果防治效果心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏47CHDCHD二级预防始于入院二级预防始于入院 合理治疗是预防的合理治疗是预防的 重要措施重要措施防治结合是控制防治结合是控制CHDCHD上升上升 的主要战略的主要战略心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏48.临床规范用药的艺术性临床规范用药的艺术性连连续、流畅

38、续、流畅UAP滴定（滴定（Titration)疗法：疗法：抗凝、抗凝、缺血小板缺血小板抗缺血、抗危险因素抗缺血、抗危险因素抗炎症？抗炎症？心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏49临床规范用药疗效质控临床规范用药疗效质控-治疗评估治疗评估 缺血：症、征、缺血：症、征、ECG、核素、核素心功能：机械心功能：机械：舒：舒缩；电缩；电：心律失常：心律失常危险因素危险因素治疗决策：循证肯定治疗决策：循证肯定效益效益/风险风险效益效益/价格价格心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏50临床规范用药现存问题临床规范用药现存问题1 1 只治不防只治不防 单纯用药，忽视非药物疗

39、法单纯用药，忽视非药物疗法 过分重视或轻视介入或手术疗法过分重视或轻视介入或手术疗法 三种治疗学（药物、介入、手术）三种治疗学（药物、介入、手术）之间缺乏有效配合之间缺乏有效配合 心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏51临床规范用药现存问题临床规范用药现存问题2 2持续发展动力：体制与管理，人、财、物持续发展动力：体制与管理，人、财、物评价与监测评价与监测规模与效益规模与效益医疗模式发展医疗模式发展心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏52小康必须健康，形势逼人，势在必行：小康必须健康，形势逼人，势在必行：加强一、二级预防、防治结合，多学科、加强一、二级预防、防治结合，多学科、全社会联合行动，尽快逆转其不断上升趋全社会联合行动，尽快逆转其不断上升趋势势遵循循证医学及遵循循证医学及GCPGCP原则，科学决策，避原则，科学决策，避免不规范医疗免不规范医疗合理用药，保证优质、可靠、高效、安合理用药，保证优质、可靠、高效、安全全不断提高临床药物治疗学水平不断提高临床药物治疗学水平 心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏53谢谢心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院顼志敏54