心血管疾病围手术期评估课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心血管疾病围手术期评估心血管疾病围手术期评估文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心血管疾病围手术期评估心血管疾病围手术期评估文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Tracy Wang,presented at ACC 30th Mar,2009缺血风险：死亡 心肌梗死 卒中 急性/亚急性血栓形成 无复流现象出血：血流动力学障碍/低血压 停用抗血小板药物 输血的不良反应 交感兴奋 如何平衡？通常面临的临床实际情况文档仅供参考，不能作为科学

2、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2011年欧洲心脏病学会指南推荐评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr

3、236文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。GRACE评分评估住院期间和出院后长期缺血风险评估住院期间死亡风险以及出院后6个月死亡风险在多个大型数据库中得以验证有效性 还可评价死亡/再发心梗的长期风险*Granger CB,et al.Arch intern Med.2003;163:2345-2353.*Eagle K,at al.JAMA.2004;291:2727-2733.网络版可下载 www.outcomes-umassmed.org/GRACE文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。出血评估的有效工具 C

4、RUSADE评分CRUSADE出血评分计算器出血评分计算器（可从（可从http:/www.crusadebleedingscore.org/index.html获得）获得）Circulation 2009;119;1873-1882 从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性 CRUSADE评分30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高23倍Subherwal S et al.Circulation.2009;119:1873-1882文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗血小板聚

5、集抗血小板聚集高缺血事件高缺血事件风险风险高出血事件高出血事件风险风险任何事件风险任何事件风险“平衡点平衡点”缺血缺血风险风险出血出血风险风险既往：平衡安全性和有效性 追求临床“净”获益Ferreiro&Angiolillo.Thromb Haemost 2010文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。缺血风险与出血风险升高相并行两个评分系统评价指标有四项接近文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。推荐使用评分系统和风险分层对冠心病患者进行评估，决定血运重建策略 易用性：床旁或导室室评估 重复性：评价依据可靠的临床资料

6、准确性：能准确预测患者临床事件发生文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.优势类型2.病变数目3.累及节段和病变特征该评分系统在原有的12个冠脉相关问题基础上结合另外7大因素：年龄、肌酐清除率、是否为无保护左主干病变、左室功能、性别、慢性阻塞性肺疾病、以及周围血管病分叉病变开口病变严重迂曲病变完全闭塞病变严重钙化病变三分叉病变长度20mm血栓病变弥散/小血管病变SYNTAX II 评分在指导CABG和PCI决策的选择上优于传统SYNTAX积分 Farooq V,et al.Lancet 2013;381(9867):639650中国经皮冠状动脉介入治疗

7、指南（2016）中指出在血运重建策略选择方面：对合并左主干和/或前降支近段病变、多支血管病变的稳定冠心病患者，应根据SYNTAX评分和SYNTAX II评分评估中远期风险，选择PCI或冠状动脉旁路移植术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。EURO SCORE II 评分评分系统基于最新的临床数据，可以更好的反映现代临床心脏手术水平，与最初版本相比，预测患者死亡风险的准确性更高Hickey GL，et al.Eur J Cardiothorac Surg 2013;43(6):11461152.评估心脏外科手术死亡风险文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿

8、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸外科医师协会（STS）评分是CABG和CABG联合瓣膜手术的特异性预测模式，包含患者年龄、性别、身高、体重等个人因素和既往心脏病病史、肾功能、外周血管病变等临床因素。可用于预测住院期间或30天的死亡率，以及住院期间并发症的发生率Shahian DM,et al.Ann Thorac Surg 2009;88(1 Suppl):S222.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心血管疾病围手术期评估心血管疾病围手术期评估文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。以下建议均以201

9、4年美国ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南为依据美国ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南Circulation.2014;130:e278-e233.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2014年美国ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗需要启动术前评估和处理的心血管疾病 疾病：类型举例：不稳定的急性冠脉综合征 不稳定或严重的心绞痛*(CCS class III or IV

10、)近期(一月）心肌梗死失代偿的心功能不全 NYHA 心功能评分IV级 进行性恶化或新近出现的心功能不全确切的心律失常 高度房室传道阻滞 II度II型房室传道阻滞 III度房室传道阻滞 有症状的室性心律失常 室上性心律失常(包括心房纤颤)伴心室率难以控制(静息时 HR 100 bpm)有症状的各类心动过缓 近期出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病 严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg,瓣口面积小于 1.0 cm2,或有典型临床症状)有症状的二尖瓣狭窄(progressive dyspnea on exertion,exertional presyncope,or HF)CCS

11、indicates Canadian Cardiovascular Society;HF,heart failure;HR,heart rate;MI,myocardial infarction;NYHA,New York Heart Association.*According to Campeau.10 May include stable angina in patients who are unusually sedentary.The ACC National Database Library defines recent MI as more than 7 days but wit

12、hin 30 days)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心脏功能评估心脏基本状态评估文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。运动耐量评估表代谢当量（代谢当量（METs）问题：你能够做下列活动吗？问题：你能够做下列活动吗？1 METs能照顾自己吗？能照顾自己吗？能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？能在院子里散步吗？能在院子里散步吗？能按能按3-5km/h速度行走吗速度行走吗?4METs能做轻度家务（打扫房间、洗碗）吗？能做轻度家务（打扫房间、洗碗）吗？能上楼或爬坡吗？能上楼或爬坡吗？能快步

13、走（能快步走（6-8km/h）吗？）吗？能短距离跑步吗？能短距离跑步吗？能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？10METs能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？能参加剧烈活动（游泳）吗？能参加剧烈活动（游泳）吗？运动耐量分级：优秀（运动耐量分级：优秀（10METs），中等（），中等（4-10METs)，差（差（4METs）4METs则临床危险性较小 40岁70kg男性安静状态-1MET心脏功能评估文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心血管危险性评估识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期

14、治疗和有效告知手术风险至关重要表1:改良心脏危险指数(RCRI)参数参数计分计分高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）的血管手术）1缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、试验阳性、ECG有有Q波、或既往波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）史且伴有活动性胸痛）1慢性心力衰竭病史慢性心力衰竭病史1脑血管病史脑血管病史1需胰岛素治疗的糖尿病需胰岛素治疗的糖尿病1术前肌酐术前肌酐2.0mg/dl1总计总计6表2 根据危险评分确定心脏并发症发生

15、率分级分级计分计分心脏并发发症心脏并发发症发生率发生率1级级0分分0.4%（低危）（低危）2级级1分分0.9%（低危）（低危）3级级2分分6.6%4级级 3分分11.0%注意：该评分不适用于进行大血管手术病人文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外科手术风险的评估外科手术风险的评估高危手术(心脏事件5%)中危(心脏事件1%5%)低危(心脏事件1%)急诊大手术,尤其老年人胸腹腔内手术 内镜手术主动脉、大血管及外周血管手术颈动脉内膜剥脱术活检手术 伴大量失血和液体丢失的手术 头颈手术白内障手术 骨科手术 乳腺手术 前列腺手术 文档仅供参考，不能作为科学依据，

16、请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不同类型心脏病患者非心脏手术前心脏危险性评估临床特征分级外科手术风险分级高危中危低危心脏功能好心脏功能差心脏功能好心脏功能差高危取消或延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查中危取消或延缓手术不需检查可手术进一步检查不需检查可手术不需检查可手术低危取消或延缓手术可能检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。是否需要急诊是否需要急诊非心脏手术非心脏手术？进手进手 术室术室围手术期监测、术后风险分围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理层和危险因素处理ACS？依据

17、指南评估和治疗依据指南评估和治疗低危低危手术？手术？进行择期外科手术进行择期外科手术功能良好（功能良好（MET 4）且无症状？且无症状？在指南指导下进行手术在指南指导下进行手术或改变治疗策略（无创）或改变治疗策略（无创）依据指南进行依据指南进行血运重建治疗血运重建治疗进一步检查是否会影响进一步检查是否会影响手术决策或围术期管理？手术决策或围术期管理？第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步是是否或不详否或不详否否否否否否术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤是是是是是是进行择期外科手术进行择期外科手术已知冠心病或存在危险因素的患者已知冠心病或存在危险因素的患者否否是是药物负荷检查

18、药物负荷检查异常异常正常正常第六步第六步第七步第七步文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，

19、请联系网站或本人删除。抗血小板药物文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗血小板药物文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。围手术期受体阻滞剂使用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。围手术期受体阻滞剂使用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。围手术期他汀使用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2 受体激动剂不推荐非心脏

20、手术患者使用2 受体激动剂预防心脏事件血管紧张素转换酶抑制剂 围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是合理的（IIa，B）如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重新开始服用（IIa，C）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。植入心脏电子设备患者的管理u明确起搏器的类型对抗心动过缓起搏器是否有依赖 明确起搏器的程控调整和电池状态文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心血管疾病围手术期评估心血管疾病围手术期评估文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢聆听！谢谢聆听！