心脏病重症病人危险评估课件.ppt

1、心脏病重症病人危险心脏病重症病人危险评估评估急性心肌梗死患者的分级分级分级定义定义入住入住ICU的的AMI患者比例患者比例病死率病死率1肺野无啰音，无S330-4082不超过50%的肺野有啰音30-50303超过50%的肺野有啰音5-10444休克1080-100心功能分级心功能分级I级级一般体力劳动不引起乏力、心悸、气急或心绞痛II级级静息时无症状，一般体力劳动可引起乏力、心悸、气急或心绞痛III级级静息时无症状，轻体力劳动可引起乏力、心悸、气急或心绞痛IV级级甚至在休息时亦可以出现心功能不全症状，轻微活动使症状加重2危重病评分产生背景危重病评分产生背景 为了解危重病人病情的严重程度，选择正

2、确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法。治疗干预评分系统（）简化生理评分系统（)创伤评分系统()；急性生理和慢性健康状况评估（）3评分系统评分系统发明时间发明时间英文缩写英文缩写中文名称中文名称1973TISS治疗干预评分系统1981APACHE急性生理和慢性健康评分1983SAPS简化生理评分系统1985APACHE-II1985MPM死亡概率模型1988RIPRiyadh加强医疗大纲1991APACHE-III1993SAPSII1993MPMII4 系统n因参数多，临床使用不便，有些项目趋于淘汰。n简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，

3、已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。n在的基础上作了许多改进，设计更为科学。5的发展过程的发展过程n年代末年代初的崛起n科研的需要n不同患者病情的评价标准n治疗效果评价n医疗费用的控制6 的发展过程n.n华盛顿大学医学中心的医生领导的研究小组经年对份病例的研究，年提出原型（）。n由两部分组成n急性疾病严重程度的急性生理学评分（,），它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即“生命体征”和血液化验为基础；n慢性健康状况评分（,）。7评分方法评分方法n在患者入后的前小时内，检查并记录其项生理学参数；n选

4、择这些参数的最差值进行评分，每项参数的分值分，各项分值之和即为，n最低分，最高分。8评分方法评分方法n则是指患者入前个月的健康状况，以字母表示n健康，无功能障碍；n轻至中度活动受限的慢性疾病；n症状严重，但不严重限制活动的慢性疾病；n活动严重受限:卧床不起或需住院的慢性疾病。n与组合在一起即为的总分值，其范围为至。9存在问题存在问题n等将用于例患者，发现分值与病死率与每一组患者接受治疗的程度密切相关，但用于预测个体患者存活率或治疗需求时，其误差可高达。n适用于群体患者治疗结果比较，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。10存在问题存在问题n数据采集复杂，不易推广。n项目太多，且某些

5、项目记分欠明确或权重欠妥。n适用于群体患者，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。n受治疗因素影响。n未考虑年龄因素11的发展与应用的发展与应用 在临床研究的基础上进行了改进，以使系统进一步完善，更加实用。为此他们对删繁就简，于年提出了的修改本：。由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为分，分值越高病情越重。公式中引用了种急性疾病的权值。12的改进的改进n与比较：n将中某些不常用或意义不大或基层单位检测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、白蛋白、中心静脉压与尿量等删去，由原来的项变成项，更方便实用。n记录患者入后前小时内最差值，缩短检测时间，减少评分结果受治疗的

6、影响。13n更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌酐（），在无血气分析时将动脉血改为静脉血碳酸氢根（）测定等。n调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预后的影响，如将格拉斯哥（）昏迷评分（）单独记分，再以减去实际评分加入总分；急性肾功能衰竭时将计分加倍。n将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值，纳入总分。的改进的改进14的构成n由项、项与项三部分组成。n项：急性生理学评分（），共项生理参数n项：即年龄评分。从岁以下到岁以上共分为个阶段，分别评为分。n项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加分，择期手术治疗者加分。15项急性生理学评分（）项

7、急性生理学评分（）n前项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为分，正常为分。n在评价肺氧合功能：n（），用动脉氧分压（）作为评分指标n如，则用肺泡动脉氧压差：n （）作为评分指标。16急性生理学评分（）说明急性生理学评分（）说明n对血液酸碱度的测定仍以动脉血值最好，如无血气分析则以静脉血代替。n如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（）项的记分加倍。n第项为，因主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常为分。n而评分越高，表示病情越重，故以减去实际得分后再计入，以符合评分越高病情越重的原则。n注意：项参数必须全部获得，否则会

8、产生误差！17急性生理学评分标准急性生理学评分标准18急性生理学评分标准急性生理学评分标准 注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（）浓度代替动脉血；注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（）浓度代替动脉血；时只记录（），时只记录；时只记录（），时只记录；急性肾功能衰竭时分值加倍。急性肾功能衰竭时分值加倍。19（）计算公式（）计算公式n吸入纯氧气时（）：n （）n (标准大气压)（饱和水蒸气压）n n吸入氧气时（）：n （）n ()n ()n:吸入气氧分压；呼吸空气时();n :吸入气氧浓度；呼吸空气时n吸入空气时：n （）n n 20昏迷评分（）昏迷评分（）注：全麻未醒的病人评分不准确注：全麻未

9、醒的病人评分不准确21参数取得时间问题参数取得时间问题 如果能在急诊室或刚入抢救室或时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入时的。究竟是患者入后最初更有意义，还是前小时内最差的更有价值，有待更多的临床研究证实。22项项n即年龄评分。从岁以下到岁以上共分为个阶段，分别评为分。23年龄与年龄与慢性健康状况评分标准慢性健康状况评分标准 *指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。24项慢性健康评分项慢性健康评分n凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加分，择期手术治疗者加分。n心血管系统：休息或轻微活动

10、时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。25慢性健康评分慢性健康评分n呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（），或需呼吸机支持。n肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。26慢性健康评分慢性健康评分n肾脏：接受长期透析治疗。n免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感

11、染能力低下者。27n等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的计分。n 以上、三项之和即为评分慢性健康评分慢性健康评分28 男，岁，因意识障碍天来急诊就诊。既往有病史余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：分分红细胞比积,白细胞计数 血气分析：值，氧分压.神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动与睁眼反应正常。29 :分 ：分 ：:值 :红细胞比积：白细胞计数：:合计得分合计得分30年龄的分：岁合计得分：分31慢性健康计分：合计得分：分分32 女性

12、，岁，黑便天。肝硬化病史余年入院时检查如下：分分 红细胞比积,白细胞计数血气分析值;氧分压.神经系统查体:意识混乱,肢体活动与睁眼反应正常33:分：分：:值:红细胞比积：白细胞计数：:合计得分合计得分34年龄的分：岁合计得分：分35慢性健康计分：肝硬化合计得分：分分36 患者，男性，岁，主因电击后意识丧失分钟来院就诊。既往体健。入院时查：:分分红细胞比积,白细胞计数：血气分析值,氧分压.神经系统查体:昏迷,肢体活动与睁眼反应均无反应37:分：分：:值:红细胞比积：白细胞计数：:合计得分合计得分38年龄的分：岁合计得分：分39慢性健康计分：无合计得分：分分40的临床应用的临床应用n评估病情，有利

13、于制定治疗方案。研究发现，危重病人实际所需的监测、治疗水平与评分有密切关系，评分越高，所需的监测治疗密度越大，而对于评分较低的所谓“低风险监护收容”（）成员，预测和实际结果均不需要特别的监护。41的临床应用的临床应用n用评分选择手术时机：n某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎()是否需要手术？n选择何时手术？42的临床应用的临床应用n动态危重疾病评分评价医疗措施的效果：n观察药物疗效和医护措施的效果n能够提供明确的量化数据，利用不同的评分方法从任何一个角度来进行评价。n年等在一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹腔内感染的研究中报告，此疗法的临床效果与分值明显相关。分值高，提示预防腹腔

14、感染的失败率高。43的临床应用的临床应用n危重疾病评分与质量控制n病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势。但是如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。44的临床应用的临床应用n危重疾病评价与入住时间n许多研究显示，危重疾病计分与入住（或特护）时间与住院时间明显相关。早期确诊和每日进行评分，有助于预测疾病的发展趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，对于减少住院时间是非常重要的。对于危重患者来说，无论是死亡

15、还是存活，的发生强烈预示着入住时间的增加。还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关。45的临床应用的临床应用n危重疾病的评分与医疗费用n一份报告指出，美国医院内危重患者约占，然而，其医疗费用等于其余患者的医疗费用。危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资源的频度越高。有许多研究显示，医疗费用与疾病的严重程度明显相关。46的临床应用的临床应用n用危重疾病评分控制组间的可比性n在临床研究中，无论回顾性研究抑或前瞻性研究，我们总希望将实验组和对照组以与实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。然而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难

16、实现这一目的。采用危重疾病严重程度评分能够筛选病例，控制组内和组间的可比性。47的临床应用的临床应用n科研需要：n用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系n用评分作为评价疾病严重程度的统一标准n危重疾病评分用于学术交流：在临床会诊、病例讨论、汇报和统计等方面，用评分结果可以较准确地描述疾病的严重程度，言简意赅。在学术交流时，用评分描述病情有利于学者之间的沟通。48的临床应用的临床应用n通过评分可以指导资源的合理利用，把监测、治疗的重点放在真正需要的病人。已有报告将评分作为指导第二个小时操作的依据。49的临床应用的临床应用n预测预后：许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后与严重并发症关系密切。

17、有的并发症的发生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成的。因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防（例如、），与早发现并发症的先兆或早期并发症，便于预防并发症的发展。50的临床应用的临床应用n对个体（）和群体（）死亡风险（）进行预测公式为：()(总分n )病种风险系数n上面公式仅用于急诊手术者；其中表示自然对数，病种风险系数。51主要病种与其风险系数主要病种与其风险系数 （非手术类（非手术类 ）52主要病种与其风险系数主要病种与其风险系数 （非手术类（非手术类 ）53主要病种与其风险系数主要病种与其风险系数 （非手术类（非手术类 ）54主要病种

18、与其风险系数主要病种与其风险系数 （非手术类（非手术类 ）55主要病种与其风险系数主要病种与其风险系数 （非手术类（非手术类 ）56主要病种与其风险系数主要病种与其风险系数 （非手术类（非手术类 ）57n岁多发伤急诊手术后病人，其为分，无慢性疾病史，为分，年龄为分，故总分为分，病种风险系数为。代入公式得：()()n 该病人的死亡风险率为如将个体死亡风险率相加（），再除以病人数（），即可获得群体死亡风险率。病例病例58系统评价系统评价n判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能否准确地预计病人全体或群体的死亡风险率。等将用于美国所医院的例患者，发现分值与病死率之间存在明显的正相关，预测正确率达，表

19、明是一种较好的疾病严重度评分系统。59系统评价n敏感性、特异性、准确性、预测阳性率和预测阴性率的计算公式分别为：n敏感性(预测死亡而实际死亡例数 n 总实际死亡例数)特异性(预测生存而实际生存例数 n 总实际生存例数)60系统评价系统评价n准确性(预测正确的生存和死亡例数之和 n 总病例数)n预测阳性率(预测死亡而实际死亡例数n 总预测死亡例数)n预测阴性率(预测生存而实际生存例数n 总预测生存例数)61系统评价系统评价n根据评分对病情进行分类，比较治疗效果。评分不但全面考虑各个因素，并根据每个因素的变异程度进行评分，能比较客观地反映某一具体病人和群体病情的轻重程度，可比性强，为医学科学研究和

20、临床医疗实践提供了可信的依据。62系统评价系统评价n有助于评比和考核不同医院的医疗质量。综合了个的报告，发现所报道的总体死亡率从到不等。如此巨大的差距，原因是十分复杂的，高死亡率可能提示较差的医疗质量，同时也可能是危重病人比例较高的缘故。n如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。n提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。63系统评价系统评价n小组在对的研究中即发现，在进行研究的个中，实际死亡率有的高于预测值，而有的却低于预测值，据此可以看出其医疗质量的优劣。如果没有作基础，是很难作出这种判断的。64 与其改进与其改进n由、年龄评分和三部分组成，每一部分的评

21、分细则（或项目）和分值权重作了比较大的改进。主要有以下几个方面：n 每项参数的分值与总分值均较高（例如为分，年龄为分，为分，总分为分），且各项参数的最高分值不相等，同一个参数不同变化程度间的分值差异增大。扩大了急性生理学评分的项目，在基础上新增了个参数，分别是尿素氮()、总胆红素()、血糖()、血清白蛋白()、动脉二氧化碳分压()和尿量。65急性生理学评分标准急性生理学评分标准 66n 对中枢神经系统功能的评定,未采用传统的法，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以与其语言和运动功能损害程度进行评分。有研究表明此法比更准确。中枢神经功能评价67神经学评分标准神经学评分标准 *表示不常见和不可能

22、的临床组合表示不常见和不可能的临床组合68n中的和两项不能单独计分，而是由二者的组合共同决定分值。急性生理学评分说明急性生理学评分说明 69酸碱失衡评分标准酸碱失衡评分标准 70n为排除入后因治疗和人为因素的影响，参数不取前小时内的最差值，而强调使用到达时的最原始数值。n年龄评分和进一步细化，且分值较有较大提高。71年龄与慢性健康状况评分标准年龄与慢性健康状况评分标准 72n 具体列出某一疾病的分值，不再区分手术与未手术的情况，为了增加对机体健康储备评定的准确性，不仅要记录这些疾病的严重损害，而且要记录中等程度的损害，并给予计分。73n患者死亡危险性预计公式：n ()总分 n 患者入的主要疾病

23、分值n 入前接受治疗的场所分值。n其中疾病分值与的病种风险系数相似，只是将疾病种类与其对应的分值（风险系数）增加到项。74病例举例病例举例n例如：例岁男性肠梗阻病人，行急诊剖腹探查术后转入。该病人的为分，年龄分，为分（慢性疾病为结肠癌），入的主要疾病（急性肠梗阻）分值为，入前接受治疗的场所（急诊手术室）分值为。将上述数值代入公式得：()（）即该病人的预计死亡率为75n通过对患者入时病情的评定与死亡风险率的预测，以与在治疗过程中反复评分对病情进行动态观察，有助于临床医师决定治疗的手段、强调与评价新疗法的价值，为提高医疗质量，合理利用资源，确定患者脱离监护的最佳时机或估计需要继续治疗的时间提供了客观、科学的根据。7677谢谢观赏！2020/11/578