心脏瓣膜病讲义培训课件.ppt

1、心脏瓣膜病讲义心脏瓣膜病讲义心脏瓣膜病概述心脏瓣膜病概述 心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血性坏死、创退行性变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因，引起单个或多个瓣膜结构（瓣伤等原因，引起单个或多个瓣膜结构（瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全，异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全，心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全，相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全，二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣二尖瓣最常受

2、累，其次为主动脉瓣心脏瓣膜病讲义2二尖瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心脏瓣膜病讲义3二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（病因）（病因）50%50%无风湿热史无风湿热史50%50%风湿性心脏炎无瓣膜病风湿性心脏炎无瓣膜病男男/女女 1 1：2 2心脏瓣膜病讲义4二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（病理）（病理）瓣膜交界处融合瓣膜交界处融合 (30%)瓣膜游离缘融合瓣膜游离缘融合 (15%)腱索融合腱索融合 (10%)以上的共同作用以上的共同作用 (45%)风湿热风湿热二尖瓣开放受限二尖瓣开放受限二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左房扩大左房扩大房颤、血栓形成房颤、血栓形成心脏瓣膜病讲义5二尖瓣狭窄二尖瓣

3、狭窄（病理生理）（病理生理）二尖瓣狭窄分级二尖瓣狭窄分级n 成人二尖瓣口面积成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c n 轻度二尖瓣狭窄轻度二尖瓣狭窄 1.5-2.0 cn 中度二尖瓣狭窄中度二尖瓣狭窄 1.0-1.5 cn 重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄 1.0 c心脏瓣膜病讲义6二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（病理生理）（病理生理）左房压力左房压力肺循环压力肺循环压力右室压力右室压力LVRVRALAPALung心脏瓣膜病讲义7临床表现临床表现（症状）（症状）瓣口面积瓣口面积1.5 cm2 （中度狭窄）（中度狭窄）才出现症状才出现症状 呼吸困难：最常见的早期症状呼吸困难：最常见的早期症状 咯血咯血：大咯血：

4、支气管静脉破裂出血大咯血：支气管静脉破裂出血 痰中带血痰中带血 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿粉红色泡沫样痰：急性肺水肿 胶冻样痰：肺梗塞胶冻样痰：肺梗塞 咳嗽：干咳多见，咳嗽：干咳多见，声嘶：左房、肺动脉压迫喉返神经声嘶：左房、肺动脉压迫喉返神经心脏瓣膜病讲义8临床表现临床表现（体征）（体征）二尖瓣面容二尖瓣面容颧赤唇绀颧赤唇绀杂音杂音心尖部、舒张中晚期、低调隆隆样、伴震心尖部、舒张中晚期、低调隆隆样、伴震颤，不传导颤，不传导第一音亢进，开瓣音第一音亢进，开瓣音P2亢进并分裂亢进并分裂Graham Steell杂音杂音肺动脉瓣区舒张期哈气样肺动脉瓣区舒张期哈气样高调杂音高调杂音二尖瓣面容二尖瓣面

5、容心脏瓣膜病讲义9实验室和其他检查实验室和其他检查（X线检查）线检查）n左房增大左房增大n右室增大右室增大n主动脉结缩小主动脉结缩小n肺动脉扩张肺动脉扩张n肺淤血肺淤血n间质肺水肿间质肺水肿心脏瓣膜病讲义10实验室和其他检查实验室和其他检查（心电图）（心电图）n二尖瓣型二尖瓣型P波波nQRS波群示电轴右偏和右室肥厚波群示电轴右偏和右室肥厚心脏瓣膜病讲义11实验室和其他检查实验室和其他检查（超声心动图）（超声心动图）M型超声型超声EF 斜率降低、斜率降低、A峰消失峰消失后叶前向运动后叶前向运动城墙样改变城墙样改变瓣叶增厚瓣叶增厚心脏瓣膜病讲义12实验室和其他检查实验室和其他检查（超声心动图）（超

6、声心动图）前叶拱状前叶拱状(dome)、交、交界粘连、瓣叶增厚界粘连、瓣叶增厚后叶活动度减小后叶活动度减小瓣口面积减小瓣口面积减小二维超声二维超声左房血栓左房血栓心脏瓣膜病讲义13实验室和其他检查实验室和其他检查（心导管检查）（心导管检查）可计算肺毛可计算肺毛细血管压和细血管压和左室压左室压确定跨二尖确定跨二尖瓣压差，计瓣压差，计算瓣口面积算瓣口面积心脏瓣膜病讲义14诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断诊断n中青年，风湿病史，反复咽峡炎发作中青年，风湿病史，反复咽峡炎发作n心尖部闻及隆隆样舒张期杂音、左房大心尖部闻及隆隆样舒张期杂音、左房大n超声心动图超声心动图检查可以确诊检查可以确诊 鉴别诊断

7、鉴别诊断n二尖瓣口血流增加：大量左向右分流的先心、甲二尖瓣口血流增加：大量左向右分流的先心、甲亢、贫血亢、贫血nAustin Flint杂音：重度主动脉瓣关闭不全杂音：重度主动脉瓣关闭不全n左房黏液瘤左房黏液瘤心脏瓣膜病讲义15并发症并发症n 心房纤颤：发病率随左房径和年龄增加心房纤颤：发病率随左房径和年龄增加n急性肺水肿：严重并发症可能致死急性肺水肿：严重并发症可能致死n血栓栓塞：血栓栓塞：20%发生体循环栓塞发生体循环栓塞n右心衰竭：晚期并发症右心衰竭：晚期并发症n感染性心内膜炎：较少见感染性心内膜炎：较少见n肺部感染：常见肺部感染：常见心脏瓣膜病讲义16治疗治疗（一般治疗）（一般治疗）n

8、预防风湿热复发预防风湿热复发n预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎n无症状：避免剧烈体力活动，定期复查无症状：避免剧烈体力活动，定期复查n呼吸困难：限制钠盐摄入，口服利尿剂，呼吸困难：限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素避免和控制诱发急性肺水肿的因素心脏瓣膜病讲义17治疗治疗（并发症的处理）（并发症的处理）n大咳血：坐位、镇静、利尿大咳血：坐位、镇静、利尿n急性肺水肿特点：急性肺水肿特点：忌用扩动脉药忌用扩动脉药 正性肌力药仅用于房颤并快室率时正性肌力药仅用于房颤并快室率时n右心衰：限制钠盐摄入右心衰：限制钠盐摄入,利尿剂利尿剂,地戈辛地戈辛心脏瓣膜病讲义18治疗治疗（并发

9、症房颤的处理）（并发症房颤的处理）n急性发作伴快心室率急性发作伴快心室率 血液动力学稳定：药物血液动力学稳定：药物 血液动力学不稳定：同步直流电复律血液动力学不稳定：同步直流电复律n慢性房颤慢性房颤 复律复律 病程病程11年，左房径年，左房径60mm60mm，无明，无明显显AVBAVB或病窦或病窦 控制心室率控制心室率地高辛地高辛 长期抗凝长期抗凝华法林华法林心脏瓣膜病讲义19介入或手术治疗介入或手术治疗球囊扩张球囊扩张直视分离直视分离瓣膜置换瓣膜置换心脏瓣膜病讲义20二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭所依赖的二尖瓣装二尖瓣关闭所依赖的二尖瓣装置置瓣叶瓣叶瓣环瓣环腱索腱索乳头肌乳头肌左室结

10、构和功能左室结构和功能心脏瓣膜病讲义21二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（病因和病理）（病因和病理）n急性急性MR 腱索断裂，感染性心内膜炎，急性心肌梗死，创腱索断裂，感染性心内膜炎，急性心肌梗死，创伤，人工瓣膜损坏伤，人工瓣膜损坏n慢性慢性MR 风心病：纤维化、僵硬、缩短风心病：纤维化、僵硬、缩短 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 粘液样变性粘液样变性 Marfan综合征综合征 冠心病冠心病 后叶多见后叶多见 二尖瓣环和环下钙化二尖瓣环和环下钙化 退行性变退行性变 左室腔扩大左室腔扩大 先天畸形及结绨组织病先天畸形及结绨组织病 心脏瓣膜病讲义22二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（病理生理）（病理生理）急性急性

11、二尖瓣返流二尖瓣返流左室、左房前负荷左室、左房前负荷左左心室舒张末压心室舒张末压出现肺淤血、肺水肿。出现肺淤血、肺水肿。导致心排量下降导致心排量下降慢性慢性 左心室前负荷左心室前负荷左心室舒张末期容量左心室舒张末期容量（代偿期）心博量（代偿期）心博量，射血分数超正常，射血分数超正常（失代偿期）左心衰竭（失代偿期）左心衰竭 肺淤血，肺动脉肺淤血，肺动脉高压高压右心衰竭右心衰竭心脏瓣膜病讲义23临床表现临床表现n症状症状急性：劳力性呼吸困难急性：劳力性呼吸困难 急性左心衰，急性肺水急性左心衰，急性肺水肿，心源性休克肿，心源性休克慢性：疲乏无力最为突出慢性：疲乏无力最为突出n体征体征急性：心脏不大，

12、急性：心脏不大，亢进，常有亢进，常有S3、S4，收缩期，收缩期杂音为非全收缩期、低调、柔和杂音为非全收缩期、低调、柔和慢性：心脏增大明显，慢性：心脏增大明显，S1，可闻及病理性，可闻及病理性S3 S4，收缩期杂音为全收缩期，收缩期杂音为全收缩期，3级以上级以上心脏瓣膜病讲义24实验和其他检查实验和其他检查（X线检查）线检查）n急性：急性：心影多正常心影多正常 肺瘀血及肺水肿肺瘀血及肺水肿n慢性：慢性：左房左室增大左房左室增大 肺瘀血肺水肿肺瘀血肺水肿心脏瓣膜病讲义25实验和其他检查实验和其他检查（心电图）（心电图）n急性者正常急性者正常n窦性心动过速者常见窦性心动过速者常见n左心房增大左心房增

13、大n左心室肥厚左心室肥厚n右心室肥厚右心室肥厚n心房颤动心房颤动心脏瓣膜病讲义26实验和其他检查实验和其他检查（超声心动图）（超声心动图）nM M超和二维超声不能确定关闭不全超和二维超声不能确定关闭不全n彩色彩色DopplerDoppler敏感性几乎可达敏感性几乎可达100%100%n左房内最大返流速面积：左房内最大返流速面积：4cm8cm8cm2 2 重度重度心脏瓣膜病讲义27实验和其他检查实验和其他检查（核素与介入检查）（核素与介入检查）n放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影判断左心室收缩功能判断左心室收缩功能通过左室与右室心搏量之比评估返流程度通过左室与右室心搏量之比评估返流程度n左心室

14、造影左心室造影左室造影后观察收缩期反流入左心房的造左室造影后观察收缩期反流入左心房的造影剂量，为半定量反流程度的影剂量，为半定量反流程度的“金标准金标准”心脏瓣膜病讲义28诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n诊断诊断 症状症状+杂音杂音+超声心动图（造影）超声心动图（造影）n鉴别诊断鉴别诊断三尖瓣关闭不全、室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、室间隔缺损、主肺动脉瓣狭窄（杂音部位性质不同，超主肺动脉瓣狭窄（杂音部位性质不同，超声有利于鉴别）声有利于鉴别）心脏瓣膜病讲义29并发症并发症n心房颤动：见于心房颤动：见于3/43/4的慢性重度患者的慢性重度患者n感染性心内膜炎：较二尖瓣狭窄常见感染性心内膜炎：较二尖瓣

15、狭窄常见n体循环栓塞：见于左房扩大、慢性房颤患者体循环栓塞：见于左房扩大、慢性房颤患者n心力衰竭：急性者早期出现，慢性者晚期发心力衰竭：急性者早期出现，慢性者晚期发生生n二尖瓣脱垂患者除上述并发症外尚有猝死发二尖瓣脱垂患者除上述并发症外尚有猝死发生生心脏瓣膜病讲义30治疗治疗n急性急性缓解症状：硝普钠、利尿剂缓解症状：硝普钠、利尿剂纠正病因：常需手术纠正病因：常需手术n慢性慢性预防：感染性心内膜、风湿热预防：感染性心内膜、风湿热无症状：不处理、随访无症状：不处理、随访心衰处理：利尿剂、洋地黄、血管扩张剂心衰处理：利尿剂、洋地黄、血管扩张剂房颤处理：同二尖瓣狭窄房颤处理：同二尖瓣狭窄人工瓣膜置换

16、术人工瓣膜置换术 二尖瓣修复术二尖瓣修复术心脏瓣膜病讲义31主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病心脏瓣膜病讲义32主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄（病因和病理）（病因和病理）n风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，常合并关闭不全和二尖瓣病变窄，常合并关闭不全和二尖瓣病变n先天性畸形：二叶瓣、单叶瓣先天性畸形：二叶瓣、单叶瓣n退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄主动脉瓣钙化心脏瓣膜病讲义33主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄（病理生理）（病理生理）成人主动脉瓣口成人主动脉瓣口3.0cm3.0cm2 2，瓣口，瓣口1.0cm1.0cm2 2 时，时，左心室收缩压升高，出

17、现临床症状左心室收缩压升高，出现临床症状代偿期代偿期主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄室壁向心性肥厚室壁向心性肥厚左心室左心室 舒张末压舒张末压左房后负荷左房后负荷左房代偿性肥厚左房代偿性肥厚失代偿期失代偿期室壁应力室壁应力、心肌缺血、纤维化、心肌缺血、纤维化左室衰竭左室衰竭左房衰竭左房衰竭全心衰竭全心衰竭心脏瓣膜病讲义34临床表现临床表现n症状症状呼吸困难呼吸困难心绞痛心绞痛晕厥或接近晕厥晕厥或接近晕厥n体征体征S1正常，正常，S2减弱或消失减弱或消失杂音：胸骨右缘第二肋间或左缘第三肋间，吹风样（喷射杂音：胸骨右缘第二肋间或左缘第三肋间，吹风样（喷射样）、粗糙、收缩早中期，向颈部放射，向心尖部传导样）

18、、粗糙、收缩早中期，向颈部放射，向心尖部传导细迟脉，左室扩大，心尖博动有力细迟脉，左室扩大，心尖博动有力心脏瓣膜病讲义35实验室和其他检查实验室和其他检查（心电图）（心电图）n左心室肥厚伴左心室肥厚伴ST-TST-T继发性改变继发性改变n房室阻滞、室内阻滞房室阻滞、室内阻滞n心房颤动或室性心律失常心房颤动或室性心律失常心脏瓣膜病讲义37实验室和其他检查实验室和其他检查（超声心动图）（超声心动图）nM M超不敏感和缺乏特异超不敏感和缺乏特异性性n二维超声心动图有助于二维超声心动图有助于确定病因确定病因n连续多普勒结果与心导连续多普勒结果与心导管检查相关良好管检查相关良好n超声心动图不能确定狭超声

19、心动图不能确定狭窄程度或考虑人工瓣膜窄程度或考虑人工瓣膜置换时应行心导管检查置换时应行心导管检查心脏瓣膜病讲义38诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n诊断诊断典型杂音典型杂音超声心动图：确诊，病因诊断超声心动图：确诊，病因诊断n鉴别诊断鉴别诊断先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄肥厚性梗阻性心肌病肥厚性梗阻性心肌病鉴别有赖于超声心动图鉴别有赖于超声心动图心脏瓣膜病讲义39并发症并发症n心律失常：房颤、房室传导阻滞、室性心心律失常：房颤、房室传导阻滞、室性心律失常律失常n心脏性猝死：一般发生于先前有症状者心脏性猝死：一般发生于先前有症状者n感染性心内膜炎：不

20、常见感染性心内膜炎：不常见n体循环栓塞：少见体循环栓塞：少见n心力衰竭心力衰竭n胃肠道出血胃肠道出血心脏瓣膜病讲义40治疗治疗n内科治疗内科治疗 预防感染、预防感染、防治心律失常、防治心律失常、心绞痛治疗，心绞痛治疗，心力心力衰竭治疗衰竭治疗n外科治疗（主要方法）外科治疗（主要方法）瓣膜量换术瓣膜量换术整形术整形术n经皮球囊主经皮球囊主A A瓣成形术瓣成形术临床应用范围局限，主要针对不宜手术的患者，临床应用范围局限，主要针对不宜手术的患者，以助改善症状以助改善症状心脏瓣膜病讲义41主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（病因和病理）（病因和病理）n 急性：感染性心内膜炎、主动脉夹层、外急性：感染性心

21、内膜炎、主动脉夹层、外伤、人工瓣膜破裂伤、人工瓣膜破裂n 慢性：慢性：主动脉瓣疾病：风湿病为主要原因主动脉瓣疾病：风湿病为主要原因 主动脉根部扩张主动脉根部扩张心脏瓣膜病讲义42主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（病理生理）（病理生理）n急性急性 左室前负荷左室前负荷左室舒张压急剧左室舒张压急剧左房压左房压 急性主动脉关闭不全急性主动脉关闭不全心博量下降心博量下降n慢性慢性 慢性容量负荷慢性容量负荷左室舒张末期容量左室舒张末期容量总心博总心博量量 左室能充分扩张左室能充分扩张左室舒张末压增加速度慢左室舒张末压增加速度慢 离心性肥厚使左室壁厚度与心腔半径的比例不变离心性肥厚使左室壁厚度与心腔半径的

22、比例不变 周围阻力降低和心率增加周围阻力降低和心率增加返流减轻返流减轻心脏瓣膜病讲义43临床表现临床表现n症状症状急性：轻者，无症状，重者，出现急性左心衰急性：轻者，无症状，重者，出现急性左心衰慢性：多年无症状，可有心悸，心前区不适，头部强烈波慢性：多年无症状，可有心悸，心前区不适，头部强烈波动感。晚期，左心衰多见动感。晚期，左心衰多见n体征体征急性：窦速常见，急性：窦速常见，S S1 1 S S2 2 S S3 3常见。主动脉瓣舒张期常见。主动脉瓣舒张期杂音较慢性调低杂音较慢性调低慢性：周围血管征，心脏扩大，心尖搏动向左下移位，慢性：周围血管征，心脏扩大，心尖搏动向左下移位，S S1 1、S

23、 S2 2，杂音：主动脉第二听诊区、高调、哈气性、递，杂音：主动脉第二听诊区、高调、哈气性、递减型、舒张早期，减型、舒张早期，AustinFlintAustinFlint杂音杂音心脏瓣膜病讲义44实验室和其他检查实验室和其他检查（X线检查）线检查）n急性：心脏大小正常，常有肺淤血或肺水肿征急性：心脏大小正常，常有肺淤血或肺水肿征n慢性：左室、左房扩大，升主动脉继发性扩张，慢性：左室、左房扩大，升主动脉继发性扩张，左心衰竭时有肺淤血征左心衰竭时有肺淤血征心脏瓣膜病讲义45实验室和其他检查实验室和其他检查（超声心动图）（超声心动图）nM M型超声敏感性低型超声敏感性低n二维超声有助于确定二维超声有

24、助于确定病因病因n脉冲式多普勒和彩色脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像是最多普勒血流显像是最敏感的确定主动脉反敏感的确定主动脉反流的方法流的方法心脏瓣膜病讲义46实验室和其他检查实验室和其他检查（其他）（其他）n心电图：急性者常见窦性心动过速和非特心电图：急性者常见窦性心动过速和非特异异ST-TST-T改变，慢性者常见左室肥厚劳损改变，慢性者常见左室肥厚劳损n放射性核素心室造影：根据左右室心搏出放射性核素心室造影：根据左右室心搏出量之比确定返流程度量之比确定返流程度n磁共振显像：可目测主动脉瓣反射流磁共振显像：可目测主动脉瓣反射流n主动脉造影：当无创技术无效或考虑外科主动脉造影：当无创技术无效或

25、考虑外科手术时，可半定量反流程度手术时，可半定量反流程度心脏瓣膜病讲义47诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n诊断诊断 主主A A瓣第二听诊区递减的哈气样杂音，脉压增大，瓣第二听诊区递减的哈气样杂音，脉压增大，周围血管征，超声表现周围血管征，超声表现n鉴别诊断鉴别诊断主主A A瓣舒张期杂音杂音应与瓣舒张期杂音杂音应与Graham-steellGraham-steell杂音相杂音相鉴别鉴别Austiu-FlintAustiu-Flint杂音应用与二狭的舒张期隆隆样杂杂音应用与二狭的舒张期隆隆样杂音相鉴别音相鉴别心脏瓣膜病讲义48并发症并发症n感染性心内膜炎较常见感染性心内膜炎较常见n可发生室性心律失常但心脏性猝死少见可发生室性心律失常但心脏性猝死少见n心力衰竭急性者出现早，慢性者晚期开始心力衰竭急性者出现早，慢性者晚期开始出现出现心脏瓣膜病讲义49治疗治疗n急性急性 外科治疗外科治疗:根本措施根本措施内科治疗内科治疗:术前过渡术前过渡 n慢性慢性 内科治疗内科治疗:对症处理对症处理 外科治疗外科治疗:人工瓣膜置换、在发生不可逆的人工瓣膜置换、在发生不可逆的左室功能损害之前进行左室功能损害之前进行心脏瓣膜病讲义50