心肺复苏病人CRRT课件.ppt

1、病史介绍 现病史：患者入院半小时前于建筑工地干活时突然出现心前区胸痛、胸闷，当时患者立即拨打分钟后赶到现场时，患者已神志不清，呼之不应，医师立即对其行胸外按压，途中反复胸外按压约分钟后，送至我院。来我院急诊时发现患者“神志不清，无自主呼吸，颈动脉搏动消失，心音消失，双侧瞳孔散大固定，四肢厥冷”，接心电监护示一直线，考虑“心跳呼吸骤停”，立即予“持续胸外按压、紧急气管插管、反复电除颤”等抢救治疗，约小时后，出现“室性逸博心律”，心率在次分，血压（血管活性药物应用下），收住我科进一步抢救治疗。2病史介绍 既往史：既往否认“高血压病、糖尿病”与心脏疾病史，三年前有“肺结核”病史，曾在外院行规范抗结核

2、治疗个月后治愈。3体格检查 查体：不升，次分，次分（机控），（去甲肾上腺素应用），深昏迷，刺痛机体无反应、无睁眼，评分分。双侧瞳孔直径，对光反射消失。自主呼吸弱。两肺未闻与明显干湿啰音。室性心律。腹平软，未触与包块。四肢末端湿冷。病理反射未引出。4实验室检查 大生化：，。血常规：*，*。凝血功能：二聚体：，。动脉血气分析：，。5辅助检查 心电图:各导联见规则出现的宽大畸形波群，其前无明显窦性波下传。段：、导联段抬高。、导联段压低。诊断：异位心律加速的室性逸博心律。段急性损伤性改变。6入院初步诊断.心跳呼吸骤停 急性冠脉综合征？.心肺复苏术后综合征 7初期治疗经过 入科后予纠酸、纠正电解质紊乱、

3、改善组织灌注、呼吸支持、维持循环稳定、改善心肌代谢、脑保护（亚低温、控制抽搐、改善脑细胞代谢）等积极治疗小时后，翌日清晨，患者恢复窦性心律，自主呼吸明显增强，双侧瞳孔缩小至，对光反射迟钝，刺痛机体可见屈曲，评分上升至分，四肢末梢皮温可。同时酸中毒纠正，乳酸、电解质正常，内环境基本稳定。但血管活性药物用量仍较大。入院后危重度评分:评分分8入院第日化验 大生化：，心梗三项：肌红蛋白 弱阳性，肌酸激酶同工酶 阳性，肌钙蛋白 阳性。血常规：*，*。9 患者入院小时，总液体入量，尿量仅，肌酐值由上升至，尿素氮由升至。患者处于急性肾损伤（）期。监测：()，两肺未闻与湿罗音，肺氧合指数。10 很明显，患者有

4、绝对适应症。决定行治疗11的目的 清除体内多余的水分 清除进行性升高的肌酐、尿素氮 清除体内缺氧缺血后释放的部分炎症介质 降低血液温度，以达到亚低温目标温度12模式的选择 患者循环尚未稳定，需血管活性药物（去甲肾上腺素，）应用，通过分析比较，一开始，我们选用了对血流动力学更稳定的连续性静静脉血液滤过（）模式。13参数的设置 血流速 置换液(前稀释)泵前泵 脱水速度：计算出机体总出入量，结合监测，动态调整脱水速度。14抗凝方式 患者凝血功能、血小板均正常，无明显出血倾向，无活动性出血，故选择常规全身肝素抗凝法。对管路和滤器的处理：在的生理盐水中加入的肝素进行预冲。首剂负荷剂量：。体重.维持量：以

5、（）持续泵入：每小时监测一次，维持其延长到倍15的监测与调整 目标：秒 若秒，需追加肝素单位，并增加维持剂量；若在秒，则无须，但增加维持剂量；若在秒，停止输注肝素分钟，然后减少维持量；若秒，则停止肝素小时，然后减少维持量。16 应用期间，每小时监测动脉血气分析、血糖，以调整碳酸氢钠速度与置换液配方。1718治疗第一阶段：月日月日 机体循环基本恢复稳定；持续无尿，。肌酐、尿素氮未见明显下降。19尿量持续偏少2021新情况的出现肺部感染 然而，随着时间的推移，患者肺部的痰液量明显增多，多次留取痰培养药敏，均提示泛耐药的鲍曼不动杆菌，血象、炎性指标均明显上升，考虑并发肺部感染，月日查胸部提示：两肺可

6、见渗出病灶。升级抗生素，改美罗培南积极抗感染。2223治疗第阶段：月日至月日 此段时间内，继续前述治疗方案，加强脑保护、改善心功能（改善心肌代谢、抗血小板聚集、改善冠脉循环、稳定斑块）、加强营养支持、维持内环境稳定等治疗。月日予经皮气管切开。经过天左右抗感染治疗肺部感染得到有效控制。附图。总体病情趋向稳定，化验结果基本正常。2425脑功能 脑功能逐步好转，呼唤可见睁眼，刺痛可有定位，评分分。26仍未明显好转的肾功能 肌酐、尿素氮有下降，但幅度偏小；尿量有上升，但仍少尿；肾功能总体恢复不理想。2728小结 总结以上两个阶段，患者总体治疗效果是好的，病情得到有效控制，循环稳定，脑功能逐步好转，肾功

7、能有所恢复，但进展缓慢，效果不理想。需要更改模式，将其更改为对小、中、大溶质的清除率均较高的连续性静静脉血液透析滤过（）模式。29治疗第阶段：月日月日 月日将模式更改为模式，其中自月日始尿量逐步增多，予间断性肾脏替代治疗，每天应用一次，于月日停止 期间继续积极脑保护、改善心功能、抗肺部感染、加强营养支持、维持内环境稳定等对症支持治疗。30肌酐总体呈下降趋势，逐步好转31尿量较前明显增加32 该段期间患者肾功能逐步恢复，自月日进入多尿期，平均每日尿量，予补充液体，保持出入量平衡。33脑功能不断恢复 月日，浅昏迷状态，呼唤可见睁眼，刺痛可有定位，评分分。评分 分。月日，昏睡状态，反应迟钝，能自主睁

8、眼，按嘱完成简单动作，气管切开，评分分。月日，神志清，脱机堵管下能发音，应答尚切题，能完成简单交流，能按嘱动作，评分分。34心脏功能 该阶段，患者心脏功能仍较差，因肾功能尚未完全恢复，未行冠状动脉造影。心脏彩超（月日）：左室，左室，心功能。心脏彩超（月日）：左室，左室，心功能 。35 月日转至普通病房。3637我们的体会、治疗过程中联合监测，能有效解决容量负荷过重带来的麻烦；模式在清除小分子溶质的效率上高于模式；是该类无尿、少尿型术后病人的关键治疗手段；38治疗中碰到的疑惑 疑惑一：尽管我们严格按照调整肝素剂量，但滤器使用时间偏短，如何延长滤器使用时间，使连续性血液净化治疗更加连续。疑惑二：关于时机的问题。结合该病人，入科时循环极不稳定，需大剂量血管活性药物应用，是否可立即行。3940CRRT主要模式特点 连续性静-静脉血液透析（CVVHD）：扩散机制，对小分子溶质如肌酐、尿素氮、电解质有较高的清除率。连续性静-静脉血液滤过（CVVH）：对流机制，对中、大分子尿毒症毒素和水分有较高的清除率，对小分子溶质效果不如上者。可清除部分炎性介质。血流动力学更稳定。连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）：两者兼具。缓慢连续单纯超滤（SCUF）：仅清除水分。41谢谢！