外科病史采集与病例分析课件.ppt

1、外科病史采集与病例外科病史采集与病例分析分析 病史采集病史采集2020/12/192诊诊 断断症症 状状体体 征征辅助检查辅助检查2020/12/193丰富的医学知识丰富的医学知识良好的物理诊良好的物理诊断技能断技能优秀的沟通技巧优秀的沟通技巧客观、准确、详实的临床资料客观、准确、详实的临床资料尊重尊重同情同情理解理解关心关心2020/12/194n(一一)一般项目一般项目n(二二)主诉主诉n(三三)现病史现病史n(四四)既往史既往史n(五五)系统回顾系统回顾n(六六)个人史个人史n(七七)婚姻史婚姻史n(八八)月经史月经史n(九九)生育史生育史n(十十)家族史家族史2020/12/195主诉

2、n主诉往往是医师在了解全部病史后所作出的概括与总结。n主诉应包括三个要素：主要症状、部位、持续时间，必要时应包括重要的伴随症状与诱因。n主诉应当与最后的诊断相呼应。2020/12/196现病史(history of present illness)n现病史不是病人叙述的简单罗列，需要经过医生的整理和分析。既要详尽地记叙主要症状的表现与其发展过程，避免遗漏，还要记录与疾病相关的阴性症状以与有鉴别诊断价值的症状。2020/12/197其他病史n既往史(past history)、个人史(personal history)、家族史(family history)等同样重要n如：女性的月经史(mens

3、trual history)2020/12/198病史采集的注意点n可重复性：病史采集是一个连续的过程，随着对病情了解的深入，对症状与体征可以反复询问以明确。这种重复不是简单的重复，应当是对病情认识的不断深入。n相互关联：对获得的临床资料要发现其内在的联系，如果有不能解释的发现，应当积极寻找原因。n普遍联系：外科疾病往往与外科手术相关联，应当注意对手术耐受性的判断。2020/12/199 病例分析病例分析2020/12/19102020/12/1911l多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病l先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病先考虑器质性疾

4、病，再考虑功能性疾病l先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病l实事求是，抓准重点和关键实事求是，抓准重点和关键2020/12/19122020/12/19132020/12/19142020/12/19152020/12/19162020/12/1917四、治疗原则四、治疗原则 根据诊断与病情，列出药物，手术根据诊断与病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、输血、输液、抗休克治疗抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除；骨开腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定等，逐一

5、列出。折复位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘记注意不要忘记支持治疗、饮食治疗支持治疗、饮食治疗与一与一些预防复发、健康教育等项目。些预防复发、健康教育等项目。2020/12/1918n男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区

6、接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病与类似疾病史。查体：T36.7、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未与肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未与Mruphys征(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未与异常辅助检查：Hb 89g/L,WBC 5.6109/L,ALT 84IU/L,AST 78IU/L,ALP 188IU/L,GGT 64IU/

7、L,AFP 880ng/ml,CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。2020/12/1919n一、诊断与诊断依据n(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性)n(二)诊断依据n1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 n2.乙型肝炎病史 n3.巩膜轻度黄染，肝体积增大，肝区叩痛，AFP升高n4.B超所见 n二、鉴别诊断n1.转移性肝癌 n2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 2020/12/1920n三、进一步检查n1.增强CT，必要时行肝穿刺活检 n2.上消化道造影n3.胸片n四、治疗原则n1.手术 n2.介入治疗 2020/12/1921n病例摘要：女性，4

8、9岁，大便次数增加、带血3个月3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀与恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未与肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型与蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未与。右下腹似可与约48cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未与异常。辅助检查：大便潜血(+),血WBC4.6109/L,H

9、b86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。2020/12/1922n一、诊断与诊断依据n(一)诊断 结肠癌 n(二)诊断依据n1.排便习惯改变，便次增加,暗红色血便n2.右下腹肿块 n3.便潜血(+),Hb86g/L,CEA42ng/mLn二、鉴别诊断n1.炎症性肠病 n2.回盲部结核 2020/12/1923n三、进一步检查n1.钡剂灌肠造影 n2.结肠镜检 n3.上腹部B超、胸片 n四、治疗原则n1.病理证实后行根治性手术 n2.辅助化疗 2020/12/1924n男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3

10、小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下与右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型与蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域与右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未与，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未与异常辅助检查：急查血WBC11109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u

11、)。2020/12/1925n(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔 n(二)诊断依据 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史 n二、鉴别诊断n1.胆囊结石，胆囊炎急性发作 n2.急性胰腺炎 n3.急性胃肠炎 n4.急性阑尾炎 2020/12/1926n三、进一步检查n1.立位腹部平片 n2.B超检查 n3.重复血尿淀粉酶测定 n四、治疗原则n1.禁食，胃肠减压，作好术前准备n2.开腹手术：穿孔修补术 2020/12/1927n男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时。患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧

12、床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音()，肠鸣音减弱。化验：Hb 82g/L,WBC 90109/L。2020/12/1928n一、诊断与诊断依据n(一)诊断 1.脾破裂n2.低血容量性休克 n3.肋骨骨折 n(二)诊断依据 n1.左季肋部外伤史 n2.全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊

13、音()n3.P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白n4.Hb 82g/L，胸片证实肋骨骨折n二、鉴别诊断n1.单纯肋骨骨折与软组织挫伤 n2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 n3.血胸 2020/12/1929n三、进一步检查n1.腹部B超或CTn2.腹部平片：有无膈下游离气体 n3.胸片：肋骨，胸腔积液 n4.腹腔穿刺 n四、治疗原则n1.严密观察病情，监测Hb、P、BP，术前准备，必要时输血 n2.剖腹探查：脾切除 n条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 2020/12/1930n 男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立15小时。n15小时前在路上

14、被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，出现间断性意识朦胧，急来急诊室。伤后无腹痛，无呼吸困难。未排二便。n查体：T 37.9oC，P 120次分，R 28次分，BP 9050mmHg。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规创口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部与其他部位体检未见明显异常2020/12/1931n 1初步诊断与诊断依据 n (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折 n 低血容量性休克 n (2)诊断依据：n 1)车祸外伤史；n 2)血压9050mmHg；P 120次分n

15、 3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；n2.鉴别诊断：其他骨折2020/12/1932n3检查：病人骨折合并休克应首先抢救休克 n (1)急检右股骨干正侧位片。n (2)急检腹部彩超，急检血常规+血型+凝血，急检心电图等n 4治疗 n (1)输血、输液，抗休克治疗。n (2)做急诊手术前常规准备。n (3)急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。2020/12/1933n5术后处理 n(1)常规用药(抗生素预防感染)n(2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)n(3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)n(4)指导病人康复锻炼。2020/12/1934谢谢！