外科病人的体液失调学习课件.ppt

1、外科病人的体液失调Disorder of Body Fluid1 提问提问(Free question,please)l漫无边际的提问l针对本章节的提问l针对本章节内容相关的提问l与本章节内容相关临床案例的提问l与本章节内容相关的前沿与进展的提问2 体液是人体组成的主要部分，它有一定的体液是人体组成的主要部分，它有一定的容量容量、一定、一定的的分布分布和一定的和一定的浓度浓度。保持体液的动态平衡，是保证人体。保持体液的动态平衡，是保证人体内环境恒定的最基本条件。内环境恒定的最基本条件。体液的组成和调节体液的组成和调节 体液是由水、以及溶于其中的溶质，包括电解质和非体液是由水、以及溶于其中的溶质

2、，包括电解质和非电解质所形成的溶液。其广泛分布于机体细胞内外。电解质所形成的溶液。其广泛分布于机体细胞内外。（一）水（一）水 水在体内的分布：全身所含水量称总水量水在体内的分布：全身所含水量称总水量/总体水总体水（total body water.TBW），分为细胞内液、细胞外液。），分为细胞内液、细胞外液。第一节第一节 概概 述述3 血血 浆浆 5%细胞外液细胞外液 3000ml 功能性细胞外液功能性细胞外液90%体体 液液 (20%)组织间液组织间液15%(占体重占体重 9000ml 无功能细胞外液无功能细胞外液10%60%)36000ml 细胞内液细胞内液 脑脊液脑脊液 (35%-40%

3、)结缔组织液结缔组织液 关节液关节液 24000ml 透细胞液透细胞液 消化液消化液 60kg60kg成人体液分布：成人体液分布：4水的主要来源和排出水的主要来源和排出：正常人正常人2424小时水分摄入小时水分摄入/排出途径及量排出途径及量5排出机体代谢废物 肾 脏的 必 须 用 水 (稀释溶质用水)450750机体生理必须的 肺(呼出气体含水)200400不显性消耗水量 皮肤(散发蒸发水分)400600合计 10501750 成人每日最低生理需水量(ml/d)6 凡是在溶液中导电并产生正、负离凡是在溶液中导电并产生正、负离 体液中体液中 子的物质叫子的物质叫电解质电解质，如氯化钠。，如氯化钠

4、。的溶质的溶质 不能离解的为不能离解的为非电解质非电解质，如葡萄，如葡萄 糖、尿糖、尿 素等小分子的有机物质素等小分子的有机物质 。细胞外液中最主要的阳离子是细胞外液中最主要的阳离子是NaNa+，主，主要阴离子是要阴离子是ClCl-、HCOHCO3 3-和蛋白质；细胞内液和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是中主要的阳离子是K K+和和MgMg2+2+，主要阴离子是，主要阴离子是 HPO4HPO42-2-和蛋白质和蛋白质。（二）电解质（二）电解质 electolyte7 所有溶质总和产生的细胞内、外液的渗透压相等，所有溶质总和产生的细胞内、外液的渗透压相等，约约290290310mmol/L310

5、mmol/L（毫渗摩尔（毫渗摩尔/升），而电解质能自由升），而电解质能自由出入毛细血管壁。除蛋白质外，组织间液和血浆中电出入毛细血管壁。除蛋白质外，组织间液和血浆中电解质基本相同。保持渗透压的稳定，是维持细胞内、解质基本相同。保持渗透压的稳定，是维持细胞内、外液平衡的基本保证。外液平衡的基本保证。肾排肾排NaNa：多进多排，少进少排，不进不排。：多进多排，少进少排，不进不排。肾排肾排K K：多进多排，少进少排，不进也排。：多进多排，少进少排，不进也排。渗透压渗透压osmotic pressure 推动水分子顺浓度梯度扩散的压力称为渗透压推动水分子顺浓度梯度扩散的压力称为渗透压 8体液中电解质成

6、分的浓度体液中电解质成分的浓度(mmol/L)(mmol/L)9 体液的正常渗透压通过下丘脑体液的正常渗透压通过下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则是通过肾素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则是通过肾素醛固酮系统。醛固酮系统。此两系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及此两系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而达到维持体液平衡、保持内环境稳定。血容量排泄，从而达到维持体液平衡、保持内环境稳定。血容量对机体更重要，所以当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低对机体更重要，所以当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，机体将以牺牲体液渗透压的维

7、持为代价，优先保持和时，机体将以牺牲体液渗透压的维持为代价，优先保持和恢复血容参，使重要器官的灌流得到保证，以维持生命安恢复血容参，使重要器官的灌流得到保证，以维持生命安全。全。一、体液平衡及渗透压的调节机制一、体液平衡及渗透压的调节机制10体内水份丧失，细胞外液渗透压体内水份丧失，细胞外液渗透压（灵敏度（灵敏度2%2%）下丘脑垂体后叶抗利尿激素下丘脑垂体后叶抗利尿激素S S口渴、饮水增加口渴、饮水增加下丘脑、垂体后叶分泌下丘脑、垂体后叶分泌ADHADH远曲肾小管、集合管远曲肾小管、集合管上皮细胞吸收水上皮细胞吸收水 、尿量、尿量保留水份于体内保留水份于体内细胞外液渗透压细胞外液渗透压11细胞

8、外液细胞外液（血容量血容量）BPBP交感神经兴奋交感神经兴奋压力感受器压力感受器（肾小球入球小动脉）（肾小球入球小动脉）肾小球滤过率肾小球滤过率经远曲肾小管的经远曲肾小管的Na+Na+钠感受器钠感受器（远曲肾小管致密斑）（远曲肾小管致密斑）肾小球旁细胞分泌肾素肾小球旁细胞分泌肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带醛固酮合成分泌醛固酮合成分泌血血浆中浆中远曲肾小管再吸收远曲肾小管再吸收NaNaCICIH H2 2OO（排泌（排泌K K、H H）细胞外液细胞外液循环血量循环血量BPBP肾素肾素醛固酮醛固酮S S 12下丘脑下丘脑神经垂体

9、神经垂体细胞外液渗细胞外液渗透压增高透压增高血管紧张血管紧张素素IIII增加增加疼痛、情疼痛、情绪紧张绪紧张渗透压感受器渗透压感受器容量感受器容量感受器细胞外液渗透压降低 血容量增加动脉血压升高颈动颈动脉窦脉窦压力压力感受感受器器 ADH远曲小管集合管远曲小管集合管H2O+-抗利尿素的调节示意图抗利尿素的调节示意图13肾肾近球细胞近球细胞循环血量减少循环血量减少肾动脉压下降肾动脉压下降致密斑致密斑钠负荷减少钠负荷减少交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素II血管收缩血管收缩肾上腺肾上腺醛固酮醛固酮肾小管肾小管Na+H2O重重吸收吸收循环血量增加循环血量增

10、加+血管紧张素血管紧张素IACE-醛固酮分泌调节示意图醛固酮分泌调节示意图14 正常体液的正常体液的HPHP值为值为7.357.357.457.45，平均值为，平均值为7.407.40。保持。保持一定的一定的H H+浓度，呈弱碱性，是维持正常的生理和代谢功能浓度，呈弱碱性，是维持正常的生理和代谢功能最适宜的环境。最适宜的环境。摄入的食物中有各种偏碱的物质，机体代谢也能产生摄入的食物中有各种偏碱的物质，机体代谢也能产生各种酸性物质和少量碱性物质。体内通过体液的缓冲系统、各种酸性物质和少量碱性物质。体内通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄而对酸碱调节，以维持体液相对恒定肺的呼吸和肾的排泄而对酸碱

11、调节，以维持体液相对恒定的酸碱度。的酸碱度。二、酸碱平衡的维持二、酸碱平衡的维持15血液的缓冲系统血液的缓冲系统：最重要的是碳酸氢根和碳酸（：最重要的是碳酸氢根和碳酸（HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3）。两者比值）。两者比值HCO3-/H2CO3=24HCO3-/H2CO3=241 1.2 2；即；即2020：1 1。2.2.肺通过呼出肺通过呼出CO2CO2，可使血中可使血中PaCOPaCO2 2下降，也即调节了血下降，也即调节了血中的中的H H2 2COCO3 3。3.3.肾调节酸碱平衡的机理是肾调节酸碱平衡的机理是：NaNa+H H+的交换的交换;HCO;HCO3 3-重吸

12、重吸收收;产生产生NHNH3 3并与并与H H+结合成结合成NHNH4 4+排出排出;尿的酸化，排出尿的酸化，排出H H+。三大缓冲系统三大缓冲系统16 体液代谢和酸碱失调（衡）常常是某一原发病的伴发体液代谢和酸碱失调（衡）常常是某一原发病的伴发现象或结果，及时识别并积极纠正这些异常，包括术前如现象或结果，及时识别并积极纠正这些异常，包括术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸碱失调，术中及术后何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸碱失调，术中及术后又如何维持其平衡状态，是保证手术成功的首要任务之一。又如何维持其平衡状态，是保证手术成功的首要任务之一。外科医师都必须能娴熟掌握。外科医师都必须能娴熟掌握

13、。在治疗上则应随失调的类型而定。其总的原则是：在治疗上则应随失调的类型而定。其总的原则是：解除病因解除病因 补充血容量和电解质补充血容量和电解质 纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 水、电解质代谢和酸碱平衡在外科的重要性水、电解质代谢和酸碱平衡在外科的重要性17 容量失调容量失调 :浓度失调浓度失调 ：成分失调成分失调 :这些失调常发生在疾病创伤之后。虽然这些失调相互有联系，这些失调常发生在疾病创伤之后。虽然这些失调相互有联系，但每一种失调是一种但每一种失调是一种独立情况独立情况，这一概念相当重要。容量失调中，这一概念相当重要。容量失调中，容量不足是外科最常见的体液失调，丢失的液体是与细胞外液比

14、容量不足是外科最常见的体液失调，丢失的液体是与细胞外液比例相似的水及电解质；浓度失调则是细胞外液内水分增减、渗透例相似的水及电解质；浓度失调则是细胞外液内水分增减、渗透压的改变，如低纳或高纳血症。细胞外液中数量少的离子增减对压的改变，如低纳或高纳血症。细胞外液中数量少的离子增减对渗透压影响甚微，仅造成成分失调渗透压影响甚微，仅造成成分失调，如低钾血症、高钙血症、代如低钾血症、高钙血症、代谢性酸中毒等。谢性酸中毒等。第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调18 水和钠的关系非常密切，缺水和失纳常水和钠的关系非常密切，缺水和失纳常同时存在，是临床上常见的代谢紊乱，根据同时存在，是临床上常见的代谢

15、紊乱，根据失水和失纳的比例，可分为：失水和失纳的比例，可分为：高渗性失水高渗性失水 低渗性失水低渗性失水 等渗性失水等渗性失水一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱19 又称急性或混合性失水，外科病人最易发生，水和钠成比例丢失，血清纳仍在正常范围内，细胞外液的渗透压也保持正常。(一一)等渗性失水等渗性失水(isotonic dehydration)(isotonic dehydration)20 病病 因因消化液的急性丧失消化液的急性丧失 体液丧失在感染和软组织内体液丧失在感染和软组织内 21 尿少、厌食、恶心、乏力、但不口渴。最明显尿少、厌食、恶心、乏力、但不口渴。最明显的是皮肤弹性降低、

16、干燥、松驰。婴儿前囟明显的是皮肤弹性降低、干燥、松驰。婴儿前囟明显凹陷，眼窝凹陷，短期内体液丢失达体重凹陷，眼窝凹陷，短期内体液丢失达体重5%,5%,则则出现血容量不足之症状。临床上病人不仅有缺水出现血容量不足之症状。临床上病人不仅有缺水的表现，也有缺钠的表现，可分为三度：的表现，也有缺钠的表现，可分为三度：1 1、轻度轻度 仅有厌食、恶心、乏力、头晕、手足仅有厌食、恶心、乏力、头晕、手足麻木等表现，缺水量为体重的麻木等表现，缺水量为体重的2%2%一一4%4%临床表现临床表现222 2、中度中度 恶心、呕吐、舌唇干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、弹性差、松恶心、呕吐、舌唇干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、弹性

17、差、松弛、尿少，可出现烦燥。如体液在短期内丧失的量达到体重的弛、尿少，可出现烦燥。如体液在短期内丧失的量达到体重的5%5%、即、即丧失细胞外液的丧失细胞外液的20%20%时，病人可出现脉博细速，肢端湿冷，血压不稳时，病人可出现脉博细速，肢端湿冷，血压不稳或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒等血容量不或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒等血容量不足等症状，缺水量为体重的足等症状，缺水量为体重的4%4%一一6%6%。3 3、重度重度 除上述症状外，出现燥狂、幻觉、谵望，甚至昏迷等症状和除上述症状外，出现燥狂、幻觉、谵望，甚至昏迷等症状和循环衰竭的表现。常休克和伴发代谢性

18、酸中毒。缺水量约为体重的循环衰竭的表现。常休克和伴发代谢性酸中毒。缺水量约为体重的6%6%以上以上。如病人丧失的体液主要为胃液，如病人丧失的体液主要为胃液，ClCl-的大量丧失，可伴发代谢性碱的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒，出现碱中毒的临床症状中毒，出现碱中毒的临床症状。23 主要依靠病史、临床表现可得出诊断。详细主要依靠病史、临床表现可得出诊断。详细询问有无消化道或其它液体大量丢失，失液或不询问有无消化道或其它液体大量丢失，失液或不能进食持续的时间，每日失液量多少，液体性状能进食持续的时间，每日失液量多少，液体性状等。等。结合实验室检查结合实验室检查 ，必要时做血气分析，进，必要时做血气分析

19、，进一步了解病变程度。一步了解病变程度。诊断诊断24 等渗性失水是腹部外科最常见的失水类型。治疗首先等渗性失水是腹部外科最常见的失水类型。治疗首先要去除病因，减少水和钠的继续丢失。细胞外液量要去除病因，减少水和钠的继续丢失。细胞外液量(循环血循环血量量)的减少一般可用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量。的减少一般可用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量。如无休克发生，不需使用胶体溶液。若伴有早期休克表现，如无休克发生，不需使用胶体溶液。若伴有早期休克表现，说明细胞外液严重不足。说明细胞外液严重不足。首先快速静脉滴注晶体液，恢复血容量，再根据具体情首先快速静脉滴注晶体液，恢复血容量，再根据具体情况

20、可用红细胞、血浆等胶体溶液补充血容量。况可用红细胞、血浆等胶体溶液补充血容量。临床上常根据病人失水量临床上常根据病人失水量(占体重占体重%)%)直接计算病人己丧直接计算病人己丧失水量。失水量。治疗治疗25 单纯补充等渗盐水有致高氯性酸中毒的危险。单纯补充等渗盐水有致高氯性酸中毒的危险。因平衡液的电解质含量和血浆中相仿，用来治疗因平衡液的电解质含量和血浆中相仿，用来治疗失水比较理想。常用平衡盐溶液有乳酸钠和复方失水比较理想。常用平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液两种。氯化钠溶液两种。纠正失水后，细胞外液的纠正失水后，细胞外液的K K+由于肾脏排由于肾脏排K K+增增多被稀释，易发生低血钾症。在尿

21、量达多被稀释，易发生低血钾症。在尿量达40ml/h40ml/h后后应补充氯化钾。应补充氯化钾。治疗中应注意治疗中应注意26 如一个体重如一个体重60kg60kg病人中度缺水，计算己丧失水病人中度缺水，计算己丧失水量为量为3000ml3000ml，按当日先补已丧失量的，按当日先补已丧失量的1/21/2，即，即1500ml1500ml。这部分补液的。这部分补液的1/21/2一一2/32/3使用等渗盐水或使用等渗盐水或平衡盐溶液，其余则用葡萄糖溶液。另外应加上平衡盐溶液，其余则用葡萄糖溶液。另外应加上日需要量，一般为水日需要量，一般为水20002000一一2500ml2500ml，钠，钠4.5g4.

22、5g和当和当日的额外丧失量，如发热、出汗、胃肠道消化液日的额外丧失量，如发热、出汗、胃肠道消化液丧失丧失(呕吐、腹泻、胃肠减压、肠痿呕吐、腹泻、胃肠减压、肠痿)，体表和体，体表和体腔渗出液等。上述三种液量相加为当天补液应输腔渗出液等。上述三种液量相加为当天补液应输入量。入量。补水量失水量/2生理量额外损失量27 又称慢性或继发性脱水。水和钠同时缺少，但又称慢性或继发性脱水。水和钠同时缺少，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围细胞外液缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围细胞外液呈低渗状态。呈低渗状态。血清血清NaNa+135mmol/L135mmol/L。（二（二)低渗性缺水低渗性缺水(hypot

23、onic dehydration)(hypotonic dehydration)28胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐，慢性胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，大量钠随消化液丢失。肠梗阻，大量钠随消化液丢失。大创面慢性渗液。大创面慢性渗液。应用排钠利尿剂致排钠过多。应用排钠利尿剂致排钠过多。等渗性缺水治疗时补充水分过多。等渗性缺水治疗时补充水分过多。病因病因29轻度缺钠轻度缺钠：口渴不明显，病人感疲乏、头晕、尿：口渴不明显，病人感疲乏、头晕、尿NaNa+减少，血减少，血清清NaNa+在在135mmol/L135mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠以下。每公斤体重缺氯化钠0.5g.0

24、.5g.中度缺钠中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉细、血压不：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉细、血压不稳定或下降、脉压变小，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在稳定或下降、脉压变小，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在130mmol/L130mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠以下，每公斤体重缺氯化钠0.5-0.75g.0.5-0.75g.重度缺钠重度缺钠：病人神志不清，肌痉挛性抽搐，肌腱反射减弱或：病人神志不清，肌痉挛性抽搐，肌腱反射减弱或消失，常发生休克。血清钠在消失，常发生休克。血清钠在120mmol/L120mmol/L以下，每公斤体重以下，每公斤体重缺钠缺钠0.75-1.25g0.75-1

25、.25g。临床表现：临床表现：30 根据病史特点和临床表现，一般不难作出根据病史特点和临床表现，一般不难作出低渗性失水的诊断。实验室检查常发现：血低渗性失水的诊断。实验室检查常发现：血清钠在清钠在135mmol/L135mmol/L以下，尿钠，氯明显减少，以下，尿钠，氯明显减少，尿比重常在尿比重常在1.0101.010以下，血红蛋白，红细胞压以下，血红蛋白，红细胞压积和尿素氮增高。积和尿素氮增高。诊断诊断31 治疗：治疗：应积极纠正原发病因。对于轻、中度缺水病人，应积极纠正原发病因。对于轻、中度缺水病人，可通过静脉滴注可通过静脉滴注5%GNS5%GNS补充所需钠量，当天补给一半补充所需钠量，当

26、天补给一半和日需要量和日需要量4.5g4.5g，其余次日补充。并根据缺水程度，其余次日补充。并根据缺水程度，适当增加补液量。重度缺钠病人应先补足血容量，适当增加补液量。重度缺钠病人应先补足血容量，以改善微循环和组织灌流以改善微循环和组织灌流先浓后淡，先快后慢，先晶体后胶体，见尿补钾，灵活掌握先浓后淡，先快后慢，先晶体后胶体，见尿补钾，灵活掌握32 按按17mmol/L Na17mmol/L Na+=1g=1g钠盐计算补给氯化钠的量。当天补给钠盐计算补给氯化钠的量。当天补给一半和日需量，其中一半和日需量，其中2/32/3的的5%NaCl5%NaCl溶液输给，其余量用等渗盐溶液输给，其余量用等渗盐

27、水补给。水补给。例如：女性病人，体重例如：女性病人，体重60kg60kg，血清钠浓度为，血清钠浓度为130mmol/L130mmol/L。补。补钠量钠量(142-130)x60 x0.5=360mmol(142-130)x60 x0.5=360mmol，以，以17mmolNa17mmolNa+相当于相当于lglg钠盐钠盐计算，补氯化钠量约计算，补氯化钠量约21g21g。当天先补。当天先补1/21/2量，即量，即10105g5g，加每天，加每天正常需要量正常需要量4 45g5g，共计，共计15g15g。以输注。以输注5 5葡萄糖盐水葡萄糖盐水1 500ml1 500ml即即可基本完成。此外还应补

28、给日需液体量可基本完成。此外还应补给日需液体量2000ml2000ml。其余的一半钠。其余的一半钠可在第二天补给。可在第二天补给。计算公式计算公式需补充的钠盐量（需补充的钠盐量（mmol/Lmmol/L）=血清钠正常值血清钠正常值-血钠测得值血钠测得值（mmol/Lmmol/L）KgKg0.60(0.60(男男)/0.50)/0.50（女）。（女）。33 又称为原发性失水。缺水和缺钠常同时又称为原发性失水。缺水和缺钠常同时存在，失水多于失钠。以血清存在，失水多于失钠。以血清NaNa+150mmol/L150mmol/L、血浆渗透压、血浆渗透压310mmol/L310mmol/L为指为指征。征。

29、(三三)高渗性缺水高渗性缺水(hypertonic dehydration)(hypertonic dehydration)34 水摄入不足水摄入不足 水丢失过多水丢失过多 以水分丧失为主，钠盐损失较少，因而细胞中电解以水分丧失为主，钠盐损失较少，因而细胞中电解质浓度高于正常，渗透压增高。此时，细胞内液的渗透压质浓度高于正常，渗透压增高。此时，细胞内液的渗透压以组织液为低，故细胞内水分透过细胞膜向组织间隙渗出以组织液为低，故细胞内水分透过细胞膜向组织间隙渗出而形成细胞内脱水。同时高渗使抗利尿素分泌增加，加强而形成细胞内脱水。同时高渗使抗利尿素分泌增加，加强肾小管对水分的回吸收，因而可有尿少及比

30、重增高现象。肾小管对水分的回吸收，因而可有尿少及比重增高现象。病因：病因：35 最突出的表现为不同程度的口渴，根据症状的轻重，最突出的表现为不同程度的口渴，根据症状的轻重，将其分为轻、中、重三种：将其分为轻、中、重三种：轻度失水轻度失水：失水量占体重的：失水量占体重的2%-4%2%-4%，除口渴外无其它表，除口渴外无其它表现。现。中度失水中度失水：失水量占体重：失水量占体重4%-6%4%-6%，极度口渴、乏力、尿，极度口渴、乏力、尿少和尿比重增高，口腔粘膜干燥、皮肤弹性差、精神不集少和尿比重增高，口腔粘膜干燥、皮肤弹性差、精神不集中。中。重度失水重度失水：失水量超过体重：失水量超过体重6%6%

31、以上，除上述症状外，由以上，除上述症状外，由于脑组织的严重失水。可出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏于脑组织的严重失水。可出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。体温调节中枢功能紊乱，出现高热、严重时可致肾功迷。体温调节中枢功能紊乱，出现高热、严重时可致肾功能衰竭。能衰竭。临床表现临床表现36 根据病史和临床表现，诊断并不困难。根据病史和临床表现，诊断并不困难。实验室检查常发现：血实验室检查常发现：血NaNa+150mmol/L150mmol/L，尿，尿比重增高，血红蛋白和红细胞压积增高比重增高，血红蛋白和红细胞压积增高。诊断诊断37 尽早去除病、补充足量的水，原则上能通过尽早去除病、补充足量的水，原则上能

32、通过胃肠道补充就应充分利用消化道外液，包括口服胃肠道补充就应充分利用消化道外液，包括口服或鼻饲。不能进食或病情严重时，可采用静脉补或鼻饲。不能进食或病情严重时，可采用静脉补液，给予液，给予5%GS5%GS或或0.45%NaCl0.45%NaCl溶液。溶液。治疗治疗38 计算所得的补水量不宜在当日一次补充，以计算所得的补水量不宜在当日一次补充，以免发生水中毒。一般可分两日补给，当时先补充免发生水中毒。一般可分两日补给，当时先补充一半，余部分次日补给。此外尚需补充当时需要一半，余部分次日补给。此外尚需补充当时需要量量2000ml2000ml，血容量补足的指标是每小时尿量，血容量补足的指标是每小时尿

33、量30-30-40ml40ml。在补水的同时应适当补钠，合并低钾时应。在补水的同时应适当补钠，合并低钾时应补钾，经过补液治疗后，酸中毒仍未纠正时，应补钾，经过补液治疗后，酸中毒仍未纠正时，应补充碱性溶液（补充碱性溶液（5%NaHCO5%NaHCO3 3）补液量（补液量（mlml）=血血NaNa测得值测得值-血血NaNa正常值正常值 体重体重kgkg4 4计算公式计算公式39 临床表现类型临床表现类型 高渗性失水高渗性失水 低渗性失水低渗性失水 等渗性失水等渗性失水 口渴口渴 严重严重 无口渴无口渴 轻度或明显轻度或明显皮肤弹性皮肤弹性 尚可尚可 极差极差 差差 粘膜粘膜 干燥干燥 正常正常 干

34、干 脉搏脉搏 稍快或正常稍快或正常 极快、极快、细弱快细弱快 血压血压 可正常可正常 降低降低 低低 尿量尿量 极少极少 正常（晚期少）正常（晚期少）少少脱水类型的临床鉴别脱水类型的临床鉴别40 又称稀释性低血钠。水中毒较少发生，系指机体又称稀释性低血钠。水中毒较少发生，系指机体的撮入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴的撮入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。(四四)水中毒水中毒(water intoxication)(water intoxication)41各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；各种原因所致的抗利

35、尿激素分泌过多；肾功能不全，排尿能力下降；肾功能不全，排尿能力下降；机体撮入水分过多或接受过多的静脉输液。机体撮入水分过多或接受过多的静脉输液。病因42急性水中毒起病急骤，由于细胞外液低渗导致脑急性水中毒起病急骤，由于细胞外液低渗导致脑水肿，故以神经精神症状为最明显，表现为乏水肿，故以神经精神症状为最明显，表现为乏力、头痛、精神错乱、失语、定向办异常、嗜力、头痛、精神错乱、失语、定向办异常、嗜睡、躁动惊厥、甚至昏迷，有时可发生脑疝。睡、躁动惊厥、甚至昏迷，有时可发生脑疝。慢性水中毒：表现为乏力、腹胀、恶心、呕吐、慢性水中毒：表现为乏力、腹胀、恶心、呕吐、嗜睡等，易被原发病所掩盖，体重明显增加，

36、嗜睡等，易被原发病所掩盖，体重明显增加，一般无凹陷性水肿。实验室检查中，红细胞计一般无凹陷性水肿。实验室检查中，红细胞计数，血红蛋白、红细胞压积、血浆蛋白均降低、数，血红蛋白、红细胞压积、血浆蛋白均降低、血浆渗透压降低。血浆渗透压降低。临床表现临床表现43 关键在于预防。大手术、创伤、休克、严重关键在于预防。大手术、创伤、休克、严重感染、急性感染、急性/慢性肾衰和慢性心功能不全病人要严慢性肾衰和慢性心功能不全病人要严格限制入量，治疗时首先停止水摄入。重症病人格限制入量，治疗时首先停止水摄入。重症病人除禁水外，应用利尿剂如除禁水外，应用利尿剂如20%20%甘露醇，甘露醇，25%25%山梨醇山梨醇

37、250ml250ml快速静滴或静注速尿等，促进水排出。快速静滴或静注速尿等，促进水排出。治疗治疗44正常血清钾浓度为正常血清钾浓度为3 35 55 55mmol5mmolL L。二，体内钾的异常二，体内钾的异常45钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移通过钾的跨细胞转移可以快速、准确地维持细胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被称为泵-漏机制(pump-leak mechanism)。泵泵：指钠：指钠-钾泵，钾泵，即即NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶,将将K K+泵入细泵入细胞内胞内漏漏：指钾离子：指钾离子顺浓度差通过顺浓度差通过各种各种K K+通道通道进入细胞外进入细胞外K+i：150 mM

38、K+e：3.5-5.5 mM46肾排钾的过程肾小球滤过肾小球滤过(100%)(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)(90-95%)远曲小管和集合管对钾的排泄调节远曲小管和集合管对钾的排泄调节 肾对钾排泄的调节肾对钾排泄的调节471)1)基膜的基膜的NaNa+-K-K+泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜对管腔面胞膜对K K+的通透性的通透性 3)3)从血液到小管腔钾的电化从血液到小管腔钾的电化 学梯度学梯度Na+K+K+H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K+血管血管肾小管腔肾小管腔影响主细胞分泌钾的因素影响主细胞分泌钾的因素远曲小管和集合管对钾的调节远曲小管和集合管对钾的调

39、节4849通常血清钾低于通常血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L称低血钾症。称低血钾症。(一）低钾血症一）低钾血症(hypokalemia)：低钾心电图的改变低钾心电图的改变P QRSTUTS-TQRS50长期禁食或偏食、厌食，而静脉又输入无钾溶液；长期禁食或偏食、厌食，而静脉又输入无钾溶液；长期或大量使用利尿剂、糖皮质激素及肾功能不全长期或大量使用利尿剂、糖皮质激素及肾功能不全的多尿期，使钾从肾排出过多；的多尿期，使钾从肾排出过多；呃吐、持续胃肠减压、肠瘘、腹泻、输尿管乙状结呃吐、持续胃肠减压、肠瘘、腹泻、输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失；肠吻合术等，钾从肾外途径丧失；体内

40、分布异常，此时体内总钾量并不低，而是由于体内分布异常，此时体内总钾量并不低，而是由于细胞代谢和酸碱失衡而引起钾在细胞内、外移动所细胞代谢和酸碱失衡而引起钾在细胞内、外移动所致。致。病因病因51主要为神经肌肉的兴奋性降低，即主要为神经肌肉的兴奋性降低，即缺钾三联症缺钾三联症：神志淡漠、肌肉软弱无力、腱反射减弱或消失；神志淡漠、肌肉软弱无力、腱反射减弱或消失；腹涨、恶心、呕吐、肠鸣音减弱或消失；腹涨、恶心、呕吐、肠鸣音减弱或消失；心音低沉、心律不齐、心动过速、心电图有心音低沉、心律不齐、心动过速、心电图有T T波低波低平或倒置，平或倒置，STST段降低，段降低，QTQT间期延长和出现间期延长和出现

41、U U波。波。临床表现临床表现52(1)(1)一般可根据病史和临床表现诊断。一般可根据病史和临床表现诊断。(2)(2)血清钾测定：血清钾测定：(1g(1g氯化钾含钾氯化钾含钾13.4mmol)13.4mmol)轻度：轻度：3.03.0一一3.4mmol/L3.4mmol/L，缺钾在，缺钾在100100一一200mmol200mmol中度：中度：2.52.5一一2.9mmol/L2.9mmol/L，缺钾在，缺钾在 200200400mmol400mmol重度：重度：2.5mmol/L 20 mmol/L,红细胞比容低者则红细胞比容低者则考虑为抗利尿激素分泌异常综合征考虑为抗利尿激素分泌异常综合征

42、(SIADH)。而。而CSWS出现出现血压下降，心律增快等血容量不足的表现；若尿钠血压下降，心律增快等血容量不足的表现；若尿钠 20 mmol/L，红细胞比容偏高，红细胞比容偏高,则考虑为脑性盐耗综合征则考虑为脑性盐耗综合征(CSWS)73二者临床都表现为低钠血症二者临床都表现为低钠血症,而而处理原则处理原则相反相反SIADH:限制容量限制容量,降低血容量恢复正常降低血容量恢复正常,轻者限制入量轻者限制入量,重者重者应及时补钠及应用呋塞米利尿；应及时补钠及应用呋塞米利尿；CSWS:是以补盐水达到恢复血容量及维持血钠的平衡为目是以补盐水达到恢复血容量及维持血钠的平衡为目的的,可静脉或口服等渗或高

43、渗盐液可静脉或口服等渗或高渗盐液,补盐水的途径及量根据血补盐水的途径及量根据血钠严重程度而决定。钠严重程度而决定。处理处理SIADH与与CSWS74 原发性酸碱平衡失调可分为原发性酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。有时可同时存在两种以上的原发性酸碱失调，即有时可同时存在两种以上的原发性酸碱失调，即混合型酸碱失调。混合型酸碱失调。临床上，临床上，PHPH、HCO3HCO3-及及PaCOPaCO2 2是反映机体酸碱平是反映机体酸碱平衡的衡的三大基本要素。三大基本要素。其中其中 ，HCOHCO3 3-反映

44、代谢因素，反映代谢因素，HCOHCO3 3-的原发性减少或增加，可引起代谢性酸中毒的原发性减少或增加，可引起代谢性酸中毒或碱中毒；或碱中毒；PaCOPaCO2 2反映呼吸性因素，反映呼吸性因素，PaCOPaCO2 2的原发的原发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。中毒。第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调disturbance of acid-alkaline75酸碱平衡失调酸碱平衡失调 .3 代谢性酸中毒代谢性酸中毒（CO2CPCO2CP，PHPH）代谢性碱中毒代谢性碱中毒（COCO2 2CPCP，PHPH）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒

45、 （PCOPCO2 2、COCO2 2CPCP、PHPH）呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（PCOPCO2 2、COCO2 2CPCP、PHPH）HCOHCO3 3H H2 2COCO3 3增多增多减少减少增多增多减少减少76PHPH值值是血液内氢离子浓度（是血液内氢离子浓度（H H+）的负对数，）的负对数，PHPHlogHlogH+。正常为。正常为7.357.357.457.45，平均值为，平均值为7.407.40。7.457.45为碱中毒；为碱中毒；7.357.35为酸中毒；为酸中毒；PaO2 6.8PaO2 6.8或或7.87.8有死亡危险，单纯有死亡危险，单纯pHpH尚不能判断酸碱失衡类尚不能

46、判断酸碱失衡类型。型。血气分析及临床意义血气分析及临床意义77PaCOPaCO2 2是指物理溶液在血浆中是指物理溶液在血浆中CO2CO2分子所产生的压分子所产生的压力。正常为力。正常为353545mmHg45mmHg，平均，平均40mmHg40mmHg，是反映呼，是反映呼吸性酸碱平衡失调的重要指标。低于正常提示通吸性酸碱平衡失调的重要指标。低于正常提示通气过多，气过多，COCO2 2排出增多，见于呼吸性碱中毒；高于排出增多，见于呼吸性碱中毒；高于正常，说明通气不足，有正常，说明通气不足，有COCO2 2 储留，见于呼吸性储留，见于呼吸性酸中毒。由于肺的调节，代酸时酸中毒。由于肺的调节，代酸时P

47、aCOPaCO2 2亦可低于正亦可低于正常；代碱时亦可高于正常。常；代碱时亦可高于正常。78PaOPaO2 2：指溶解在血液中的氧所产生的压力，一般：指溶解在血液中的氧所产生的压力，一般认为认为PaOPaO2 210.64Kp10.64Kp（80mmHg80mmHg）为正常，）为正常，PaOPaO2 2是反是反映机体氧状态的重要指标。当映机体氧状态的重要指标。当PaOPaO2 29.33Kpa9.33Kpa（70mmHg70mmHg）时，）时，SaOSaO2 2才会急剧下降，故对轻度缺才会急剧下降，故对轻度缺氧，氧，PaOPaO2 2较较SaOSaO2 2更有意义。更有意义。SaOSaO2 2

48、：指血红蛋白被氧饱和的百分比，是判断是：指血红蛋白被氧饱和的百分比，是判断是否缺氧标志。否缺氧标志。79COCO2 2CPCP：是指血浆：是指血浆HCOHCO3 3-和和COCO2 2的含量，即是化学状的含量，即是化学状态下态下COCO2 2含量，正常为含量，正常为232331mmol/L31mmol/L，主要反映血，主要反映血浆中碳酸氢钠盐和碳酸的浆中碳酸氢钠盐和碳酸的COCO2 2含量，其同时受代谢含量，其同时受代谢和呼吸因素影响。和呼吸因素影响。ABAB（实际碳酸氢盐）（实际碳酸氢盐），指血浆中实测，指血浆中实测HCOHCO3 3-含量，含量，受呼吸和代谢两方面的影响。受呼吸和代谢两方面

49、的影响。80SBSB（标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐），指血浆在标准条件下），指血浆在标准条件下3838，PaCOPaCO2 2 40mmHg 40mmHg，血红蛋白完全氧合，所测得的，血红蛋白完全氧合，所测得的HCOHCO3 3-含量含量,是判断代谢因素的指标。正常值为是判断代谢因素的指标。正常值为222227mmol/L27mmol/L，平均，平均24mmol/L24mmol/L，在代酸时，在代酸时SBSB，在代碱时在代碱时SBSB。ABAB与与SBSB的差值反映呼吸对酸碱平衡的影响的差值反映呼吸对酸碱平衡的影响 正常人正常人ABABSBSB，若，若ABABSBSB，COCO2 2蓄积、呼酸；

50、蓄积、呼酸；ABABSBSB，提示呼碱；，提示呼碱；AB=SBAB=SB且同时升高或降低，提示代且同时升高或降低，提示代碱或代酸。碱或代酸。81BB:BB:（缓冲碱）（缓冲碱）指血中具有缓冲作用的碱性物质总量，包指血中具有缓冲作用的碱性物质总量，包括括HCOHCO3 3-、血浆蛋白、血红蛋白和磷酸盐。正常值为、血浆蛋白、血红蛋白和磷酸盐。正常值为50500.5mmol/L0.5mmol/L，是反映代谢性因素的指标，是反映代谢性因素的指标，BB=BB=卜减少，卜减少，表示代酸，表示代酸，BBBB增多，表示代碱。增多，表示代碱。BEBE（剩余碱）（剩余碱），指在标准条件下，指在标准条件下 （383