外科病人的体液和酸碱平衡失调课件.ppt

1、外科病人的体液和酸碱平衡失调1外科病人的体液和酸碱平衡失调2外科病人的体液和酸碱平衡失调3外科病人的体液和酸碱平衡失调4学习方法学习方法 整体观念整体观念 动态思维、静态分析动态思维、静态分析 临床为主、检测参考临床为主、检测参考 平衡：平衡：摄入摄入排出排出 疾病诊断：病史、查体、检测、疾病诊断：病史、查体、检测、影像、确诊影像、确诊 治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症外科病人的体液和酸碱平衡失调5主要内容主要内容一、概述一、概述二、体液代谢的失调二、体液代谢的失调三、酸碱平衡的失调三、酸碱平衡的失调四、临床处理的基本原则四、临床处理的基本原则外科病人的体液

2、和酸碱平衡失调6第一节第一节 概概 述述外科病人的体液和酸碱平衡失调7体液容量体液容量渗透压渗透压电解质含量电解质含量机体代谢和器官功能的机体代谢和器官功能的基本保证基本保证创伤、手术、创伤、手术、外科疾病外科疾病水、电解质和酸水、电解质和酸碱平衡的失调碱平衡的失调体液平衡的作用体液平衡的作用外科病人的体液和酸碱平衡失调8水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性外科急、重病症导致内环境紊乱现象外科急、重病症导致内环境紊乱现象内环境相对稳定是手术成功的保证内环境相对稳定是手术成功的保证水、电解质和酸碱平衡失调的表现多种多样水、电解质和酸碱平衡失调的表现多种多样 外科病

3、人的体液和酸碱平衡失调9体液分布体液分布体液主要由水和电解质组成体液主要由水和电解质组成体液体液 细胞外液细胞外液 （20%。阳离子Na+,阴离子Cl-、HCO3-、蛋白质）细胞内液细胞内液（40%40%或或35%35%。阳离。阳离子子K+/Mg2+,K+/Mg2+,阴离子阴离子HPO4HPO42-2-、蛋白质）、蛋白质）（60%60%或或 50%50%）血浆血浆5%5%组织间液组织间液15%15%功能性细胞功能性细胞外液外液无功能性细无功能性细胞外液胞外液外科病人的体液和酸碱平衡失调10体液量与体重体液量与体重 男性男性 女性女性 新生儿新生儿体液体液体液体液体液体液外科病人的体液和酸碱平衡

4、失调11外科病人的体液和酸碱平衡失调12细胞内液量与体重细胞内液量与体重 男性男性 女性女性细胞细胞内液内液细胞细胞内液内液外科病人的体液和酸碱平衡失调13体液平衡及渗透压的调节（体液平衡及渗透压的调节（1 1）目标目标摄入量和排出量平衡、渗透压稳定摄入量和排出量平衡、渗透压稳定途径途径 调节出入量：肾、皮肤、肺、消化道调节出入量：肾、皮肤、肺、消化道 重新分布重新分布 外科病人的体液和酸碱平衡失调14 肾：正常人每天需随尿液排出的溶质约有肾：正常人每天需随尿液排出的溶质约有600mmol600mmol，每天的尿量，每天的尿量以维持在以维持在1000-1500ml1000-1500ml为宜。为

5、宜。皮肤：每天从皮肤蒸发的水分约皮肤：每天从皮肤蒸发的水分约500ml500ml，体温每升高，体温每升高1 1度将丢失水度将丢失水分分100ml100ml。肺：每天约呼出水分约肺：每天约呼出水分约400ml400ml。肠道：每天有肠道：每天有8000ml8000ml消化液进入肠道，消化液进入肠道，98%98%以上重吸收，排出仅以上重吸收，排出仅100ml100ml。机体的排水途径机体的排水途径外科病人的体液和酸碱平衡失调15外科病人的体液和酸碱平衡失调16体液平衡及渗透压的调节（体液平衡及渗透压的调节（2 2）由神经由神经-内分泌系统调节内分泌系统调节渗透压：下丘脑渗透压：下丘脑-垂体后叶垂体

6、后叶-抗利尿激素系统抗利尿激素系统血容量：肾素血容量：肾素-醛固酮系统醛固酮系统-肾肾-调节水、钠调节水、钠等电解质的吸收和排泄。等电解质的吸收和排泄。优先保持和恢复血容量优先保持和恢复血容量外科病人的体液和酸碱平衡失调17渗透压渗透压1 1、溶质在水中所产生的吸水能力、溶质在水中所产生的吸水能力2 2、由溶质、离子或分子的数目多少决定、由溶质、离子或分子的数目多少决定3 3、正常值、正常值290290310mmol/L310mmol/L4 4、晶体渗透压：由电解质形成的渗透压、晶体渗透压：由电解质形成的渗透压5 5、胶体渗透压：主要为蛋白质形成的渗透压、胶体渗透压：主要为蛋白质形成的渗透压6

7、 6、水可自由移动，最终血管内外、细胞内外渗、水可自由移动，最终血管内外、细胞内外渗透压相等透压相等外科病人的体液和酸碱平衡失调18外科病人的体液和酸碱平衡失调19外科病人的体液和酸碱平衡失调20体液平衡的调节体液平衡的调节调节抗利尿调节抗利尿激素分泌激素分泌体液代谢紊体液代谢紊乱乱细胞外液渗透压变化细胞外液渗透压变化血容量减少血管内压改变血容量减少血管内压改变通过渴通过渴感调节感调节饮水饮水通过肾素通过肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮增加或减增加或减少摄入少摄入调节肾调节肾水的重水的重吸收吸收增加或增加或减少排减少排尿尿调节钠离子重调节钠离子重吸收吸收改变细胞外液改变细胞外液量量外科

8、病人的体液和酸碱平衡失调21外科病人的体液和酸碱平衡失调22酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持 （一）（一）酸碱适宜的体液环境：动脉血浆酸碱适宜的体液环境：动脉血浆PH PH 7.47.40.050.05，这是一个动态的平衡过程，这是一个动态的平衡过程（二）通过体液的（二）通过体液的缓冲系统、缓冲系统、肺的呼吸、肺的呼吸、肾的排泄来完成。肾的排泄来完成。外科病人的体液和酸碱平衡失调231 1、体液的、体液的缓冲系统：缓冲系统：H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3-+H+H+H H2 2POPO4 4-HPO HPO4 42-2-+H+H+HHb HbHHb Hb-+H+H+HHbOHHb

9、O2 2 HbOHbO2 2-+H+H+HPr HPr PrPr-+H+H+HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3=24/1.2=20/1=24/1.2=20/1外科病人的体液和酸碱平衡失调242 2、肺的呼吸：肺的呼吸：COCO2 2的排出的排出PaPaCOCO2 2的变化的变化H H2 2COCO3 3的变化的变化血浆血浆pHpH值降低或值降低或H H2 2COCO3 3增多，呼吸中枢兴奋性增多，呼吸中枢兴奋性增加，呼吸加快，增加，呼吸加快，COCO2 2排除增加；反之，呼吸排除增加；反之，呼吸中枢兴奋性抑制，呼吸减慢，中枢兴奋性抑制，呼吸减慢，COCO2 2排除减少。排除减少。

10、外科病人的体液和酸碱平衡失调253、肾的排泄肾的排泄最主要的酸碱平衡调节系统，能排出固定酸最主要的酸碱平衡调节系统，能排出固定酸和过多的碱性物质，但发挥作用缓慢。和过多的碱性物质，但发挥作用缓慢。NaNa+-H-H+交换，排交换，排H H+HCOHCO3 3-重吸收而增加碱储备重吸收而增加碱储备NHNH3 3+H+H+NHNH4 4+排出，排排出，排H H+尿液酸化尿液酸化,排排H H+外科病人的体液和酸碱平衡失调26外科病人的体液和酸碱平衡失调271 1、容量失调：等渗性体液的减少或增加、容量失调：等渗性体液的减少或增加细胞外液量变化。细胞外液量变化。2 2、浓度失调：细胞外液中水分减少或增

11、、浓度失调：细胞外液中水分减少或增加，钠离子浓度改变加，钠离子浓度改变渗透微粒浓度改变，渗透微粒浓度改变，即渗透压改变即渗透压改变3 3、成分失调：钠离子以外的离子浓度改变、成分失调：钠离子以外的离子浓度改变低低(高高)钾血症、低钾血症、低(高高)钙血症、酸钙血症、酸(碱碱)中毒。中毒。体液失调分类体液失调分类外科病人的体液和酸碱平衡失调28一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱(一一)等渗性缺水等渗性缺水 (二二)低渗性缺水低渗性缺水 (三三)高渗性缺水高渗性缺水 (四四)水中毒水中毒外科病人的体液和酸碱平衡失调29 等渗性缺水等渗性缺水(1)(1)又称混合性脱水、急性脱水又称混合性脱水、

12、急性脱水 外科最常见的缺水外科最常见的缺水 细胞外液按比例丢失，血清钠在细胞外液按比例丢失，血清钠在 正常范围，渗透压正常正常范围，渗透压正常 外科病人的体液和酸碱平衡失调30等渗性缺水等渗性缺水(2)(2)病因病因消化液的急性丢失：大量呕吐、肠外瘘消化液的急性丢失：大量呕吐、肠外瘘急性丧失体内：炎症渗出、肠梗阻、肠腔积液急性丧失体内：炎症渗出、肠梗阻、肠腔积液病生变化病生变化血血容量容量：肾入球小动脉压力：肾入球小动脉压力，肾小球滤过，肾小球滤过率率，远曲小管，远曲小管Na+Na+，醛固酮，醛固酮，肾水钠重，肾水钠重吸收吸收，少尿、尿比重，少尿、尿比重持续时间长者持续时间长者：细胞细胞内液外

13、移补充血容量内液外移补充血容量外科病人的体液和酸碱平衡失调31等渗性缺水等渗性缺水(3)(3)临床表现临床表现不口渴，不口渴，厌食、恶心、乏力、少尿、眼球凹陷、厌食、恶心、乏力、少尿、眼球凹陷、皮肤干燥、松弛；皮肤干燥、松弛；失液达体重失液达体重5 5时，血容量不足表现时，血容量不足表现PBPPBP失液达体重失液达体重6 67 7时时，休克表现，常合并代休克表现，常合并代酸，如大量丢失胃液，可伴发代碱酸，如大量丢失胃液，可伴发代碱 外科病人的体液和酸碱平衡失调32外科病人的体液和酸碱平衡失调33等渗性缺水等渗性缺水(4)(4)诊断诊断病史病史临床表现临床表现尿少、尿比重尿少、尿比重 血血NaN

14、a和和CICI正常正常血液浓缩血液浓缩RBC,HB,HCTRBC,HB,HCT血气分析（必要时）血气分析（必要时）外科病人的体液和酸碱平衡失调34等渗性缺水等渗性缺水(5)(5)治疗治疗 1 1、病因治疗、病因治疗 2 2、补液、补液 补什么？补什么？等渗溶液：氯浓度高于血浆，可致高氯性酸中毒等渗溶液：氯浓度高于血浆，可致高氯性酸中毒 平衡盐溶液：离子成分与血浆接近，还可纠酸平衡盐溶液：离子成分与血浆接近，还可纠酸 尿量达尿量达40ml/h40ml/h，补钾，补钾外科病人的体液和酸碱平衡失调35等渗性缺水等渗性缺水(6)(6)补多少？补多少？丧失量：丧失量：根据脱水程度估计根据脱水程度估计按红

15、细胞压积计算：补水量按红细胞压积计算：补水量(L)=(L)=（红细胞压（红细胞压积上升值正常值）积上升值正常值）kgkg体重体重0.20 0.20 先补先补1 12 2 2 23 ,3 ,其余在第二日补给其余在第二日补给生理需要量：水生理需要量：水2000ml2000ml，钠，钠4.5g4.5g外科病人的体液和酸碱平衡失调36等渗性缺水（等渗性缺水（7 7）常用平衡盐溶液常用平衡盐溶液1 1份份1.86%1.86%乳酸钠乳酸钠+2+2份复方份复方氯化钠氯化钠1 1份份1.25%1.25%碳酸氢碳酸氢钠钠+2+2份份等等渗盐水渗盐水注意补钾注意补钾外科病人的体液和酸碱平衡失调37低渗性脱水（低渗

16、性脱水（1 1）慢性脱水，继发性脱水慢性脱水，继发性脱水缺钠多于缺水缺钠多于缺水血清钠低于血清钠低于135mmol/L135mmol/L，细胞外液低渗，细胞外液低渗外科病人的体液和酸碱平衡失调38低渗性脱水（低渗性脱水（2 2）病因病因(1)(1)消化液持续丢失：反复呕吐、胃肠减压或慢消化液持续丢失：反复呕吐、胃肠减压或慢性肠梗阻性肠梗阻(2)(2)大面积慢性渗液大面积慢性渗液(3)(3)肾排钠过多：应用排钠利尿剂而未注意补钠肾排钠过多：应用排钠利尿剂而未注意补钠 (4)(4)等渗缺水补水过多等渗缺水补水过多外科病人的体液和酸碱平衡失调39低渗性脱水（低渗性脱水（3 3）病理病理渗透压渗透压：

17、ADHADH，肾重吸收，肾重吸收，尿量，尿量血血容量容量：醛固酮：醛固酮、ADH,ADH,肾重吸收肾重吸收，尿量尿量渗透压和渗透压和血血容量调节不同时，优先保证血容容量调节不同时，优先保证血容量量外科病人的体液和酸碱平衡失调40低渗性脱水（低渗性脱水（4 4）低渗性缺水为什么尿先多后少？低渗性缺水为什么尿先多后少？血容量未明显减少时，低渗使血容量未明显减少时，低渗使ADHADH分泌分泌减少，肾重吸收减少，肾重吸收而多尿，血容量进一而多尿，血容量进一步下降，机体不再顾及渗透压而拼命保步下降，机体不再顾及渗透压而拼命保水水,维持血容量维持血容量,而尿少而尿少。外科病人的体液和酸碱平衡失调41低渗性

18、脱水（低渗性脱水（5 5）临床表现临床表现无口渴无口渴缺水表现：皮肤干燥，缺水表现：皮肤干燥，P,BPP,BP缺钠表现：细胞水肿缺钠表现：细胞水肿轻度：血钠轻度：血钠135mmol/L135mmol/L，疲乏、头晕、手足麻木，疲乏、头晕、手足麻木中度：血钠中度：血钠130mmol/L130mmol/L，呕吐，呕吐，脉搏细速，血压下脉搏细速，血压下降，视力模糊降，视力模糊，晕倒晕倒重度重度:血钠血钠120mmol/L120mmol/L，神志不清，神志不清,肌痉挛性抽搐，肌痉挛性抽搐，腱反射减弱，昏迷，休克腱反射减弱，昏迷，休克外科病人的体液和酸碱平衡失调42低渗性脱水（低渗性脱水（6 6）实验室

19、检查实验室检查 血液浓缩、血非蛋白氮和尿素血液浓缩、血非蛋白氮和尿素 血钠血钠 血浆渗透压血浆渗透压 尿比重尿比重（1.010150mmol/L150mmol/L血浆渗透压增高血浆渗透压增高外科病人的体液和酸碱平衡失调50高渗性脱水（高渗性脱水（6 6）治疗治疗去除病因去除病因补液补液 补什么？补水为主，适当补钠：补什么？补水为主，适当补钠：5%GS5%GS或或0.45%0.45%氯化钠氯化钠 补多少？丧失量及生理需要量补多少？丧失量及生理需要量补钾、纠酸补钾、纠酸外科病人的体液和酸碱平衡失调51高渗性脱水（高渗性脱水（7 7）估计已丧失量估计已丧失量体重百分比：每丧失体重的体重百分比：每丧失

20、体重的1 1，补液，补液400400500ml 500ml 根据血钠浓度计算根据血钠浓度计算:补水量（补水量（mlml）血钠测血钠测得值（得值（mmol/Lmmol/L）血钠正常值（）血钠正常值（mmol/Lmmol/L）体重（体重（kgkg）4 4分二日补给分二日补给外科病人的体液和酸碱平衡失调52高渗性脱水（高渗性脱水（8 8）为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。量仍然是减少的。外科病人的体液和酸碱平衡失调53不

21、同类型缺水的特点不同类型缺水的特点缺水类缺水类型型丢失成分丢失成分 典型病症典型病症 临床表现临床表现 实验室检实验室检查查等渗性等渗性等比等比NaNa、H H2 2O O肠瘘肠瘘舌干、不舌干、不渴渴血浓缩、血浓缩、血血NaNa正常正常低渗性低渗性NaNaH H2 2O O慢性肠梗慢性肠梗阻阻神志差、神志差、不渴不渴血血NaNa下降下降高渗性高渗性H H2 2O O NaNa食管癌梗食管癌梗阻阻口渴口渴血血NaNa升高升高外科病人的体液和酸碱平衡失调54水中毒（水中毒（1 1）又称稀释性低钠：指机体的摄水总量超过了又称稀释性低钠：指机体的摄水总量超过了排水总量，以致水分在体内潴留，引起血浆排水

22、总量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。渗透压下降和循环血量增多。较少发生较少发生外科病人的体液和酸碱平衡失调55水中毒（水中毒（2 2）原因：原因：抗利尿激素抗利尿激素，尿量，尿量 肾功能不全，排尿能力肾功能不全，排尿能力 机体摄入水分过多或输液过多机体摄入水分过多或输液过多外科病人的体液和酸碱平衡失调56水中毒（水中毒（3 3）临床表现临床表现 急性水中毒急性水中毒 脑细胞肿胀，颅内压脑细胞肿胀，颅内压：头痛、嗜睡、躁：头痛、嗜睡、躁动、瞻妄、昏迷，脑疝。动、瞻妄、昏迷，脑疝。慢性水中毒慢性水中毒 原发病症状，软弱无力、恶心呕吐、嗜睡、原发病症状，软弱无力、恶心呕吐、嗜

23、睡、体重明显增加、皮肤苍白而湿润。体重明显增加、皮肤苍白而湿润。外科病人的体液和酸碱平衡失调57水中毒（水中毒（4 4）实验室检查实验室检查血液稀释血液稀释血钠降低血钠降低渗透压下降渗透压下降治疗治疗预防重于治疗预防重于治疗 停止水分摄入停止水分摄入利尿剂利尿剂外科病人的体液和酸碱平衡失调58钾的正常代谢（钾的正常代谢（1 1）外科病人的体液和酸碱平衡失调59 钾的正常代谢（钾的正常代谢（2 2）外科病人的体液和酸碱平衡失调60钾的正常代谢（钾的正常代谢（3 3）分布分布98%98%存在细胞内存在细胞内2%2%存在于细胞外液存在于细胞外液生理功能生理功能参与、维持细胞的正常代谢，维持细胞内液参

24、与、维持细胞的正常代谢，维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织兴的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织兴奋性奋性外科病人的体液和酸碱平衡失调61低钾血症（低钾血症（1 1）正常值：正常值：3.5-5.5 3.5-5.5 mmol/Lmmol/L 血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L外科病人的体液和酸碱平衡失调62低钾血症（低钾血症（2 2）病因病因摄入不足：摄入不足：进食不足进食不足 补液时补钾不足补液时补钾不足排出过多：排出过多：肾丢失：利尿剂，肾衰多尿期肾丢失：利尿剂，肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐、肠瘘、胃肠减压肾外丢失：呕吐、肠瘘、胃肠减压向细胞内转移：使用胰岛素，碱中

25、毒向细胞内转移：使用胰岛素，碱中毒外科病人的体液和酸碱平衡失调63低钾血症（低钾血症（3 3）表现表现最早表现是肌无力：四肢最早表现是肌无力：四肢躯干躯干呼吸肌呼吸肌神经反射减退，软瘫神经反射减退，软瘫肠麻痹：厌食、呕吐和腹胀肠麻痹：厌食、呕吐和腹胀心脏受累：传导阻滞和节律异常心脏受累：传导阻滞和节律异常反常性酸性尿反常性酸性尿外科病人的体液和酸碱平衡失调64低钾血症（低钾血症（4 4）实验室检查实验室检查 血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L 代碱：代碱：K+K+移出细胞外移出细胞外，H+H+移入细胞内移入细胞内 反常性酸性尿反常性酸性尿外科病人的体液和酸碱平衡失调65低钾血症（

26、低钾血症（5 5）反常性酸性尿反常性酸性尿 一般碱中毒时，尿中一般碱中毒时，尿中H+H+排出减少，尿呈碱性排出减少，尿呈碱性 低钾时远曲肾小管低钾时远曲肾小管Na+Na+K+K+交换交换，Na+Na+H+H+交换交换，H+H+排出排出，表现酸性尿，表现酸性尿外科病人的体液和酸碱平衡失调66低钾血症（低钾血症（6 6）心电图心电图外科病人的体液和酸碱平衡失调67低钾血症（低钾血症（7 7）治疗治疗 治疗原发病治疗原发病 补钾补钾 原则原则 1.1.尽量口服尽量口服 2.2.切忌推注切忌推注(可微量泵输注可微量泵输注)3.3.静脉补钾注意事项静脉补钾注意事项 常用药物：常用药物：10%KCl10%

27、KCl（ClCl可减轻碱中毒，减少肾排钾）可减轻碱中毒，减少肾排钾）外科病人的体液和酸碱平衡失调68外科病人的体液和酸碱平衡失调69低钾血症（低钾血症（8 8）静脉补钾注意事项静脉补钾注意事项 不宜过浓：不宜过浓：0.3%0.3%不宜过快：不宜过快：20mmol/h40ml/h40ml/h）不宜过大不宜过大 ：3-6g/d3-6g/d；不；不大于大于8g8g，分次补给分次补给外科病人的体液和酸碱平衡失调70低钾血症（低钾血症（9 9）在静脉内补給钾盐的过程中，心跳和脉在静脉内补給钾盐的过程中，心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志，必要时心率减慢常是血钾升高的标志，必要时心电图检查，以防发生高钾血症

28、。电图检查，以防发生高钾血症。外科病人的体液和酸碱平衡失调71高钾血症（高钾血症（1 1）血钾浓度血钾浓度5.5mmol/L5.5mmol/L外科病人的体液和酸碱平衡失调72高钾血症（高钾血症（2 2）病因病因 摄入过多：输库血，输入过多摄入过多：输库血，输入过多 排泄少排泄少 ：肾衰、保钾利尿剂：肾衰、保钾利尿剂 细胞内移出：酸中毒、细胞破坏细胞内移出：酸中毒、细胞破坏外科病人的体液和酸碱平衡失调73高钾血症（高钾血症（3 3）临床表现临床表现缺乏特异性缺乏特异性可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱微循环障碍表现：皮肤苍白、紫绀，微循环障碍表现：皮肤苍白、紫绀，B

29、PBP心动过缓、心律不齐心动过缓、心律不齐心跳骤停是高钾死亡的主要原因心跳骤停是高钾死亡的主要原因外科病人的体液和酸碱平衡失调74高钾血症（高钾血症（4 4）心电图改变心电图改变重要变化重要变化波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，间期延长。间期延长。外科病人的体液和酸碱平衡失调75高钾血症（高钾血症（5 5）检查检查 血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L 代酸代酸外科病人的体液和酸碱平衡失调76高钾血症（高钾血症（6 6）治疗治疗 治疗原发病治疗原发病 停止一切钾摄入停止一切钾摄入 降低血钾降低血钾 对抗心律失常：对抗心律失常：1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙iviv外科病

30、人的体液和酸碱平衡失调77高钾血症（高钾血症（7 7）促使促使K K转入细胞内转入细胞内静注静注5 5碳酸氢钠碳酸氢钠 ；2525GS,GS,每每4g4g糖加糖加1 1u u胰岛素胰岛素IVIV；肾功能不全需控制水摄入量者肾功能不全需控制水摄入量者:10:10葡萄糖酸葡萄糖酸钙溶液钙溶液100ml+11.2100ml+11.2乳酸钠乳酸钠50ml+2550ml+25GS400 GS400 ml+ml+胰岛素胰岛素2020u u，2424小时持续滴注小时持续滴注外科病人的体液和酸碱平衡失调78高钾血症（高钾血症（8 8）促使钾排出促使钾排出 阳离子交换树脂：阳离子交换树脂：15g15g，口服，口

31、服，4 4次次/d/d 从消化道带走钾从消化道带走钾 可致便秘可致便秘 10%GS200ml10%GS200ml保留灌肠保留灌肠 腹膜透析或血液透析腹膜透析或血液透析外科病人的体液和酸碱平衡失调79外科病人的体液和酸碱平衡失调80钙异常（钙异常（1 1）机体钙机体钙99%99%储存于骨骼，细胞外液占储存于骨骼，细胞外液占0.1%0.1%正常血钙浓度为正常血钙浓度为2.25-2.75mmol/L2.25-2.75mmol/L低钙血症低钙血症 血钙血钙2.0mmol/L3.0mmol/L3.0mmol/L病因：甲旁亢及骨转移性癌等病因：甲旁亢及骨转移性癌等表现：无特异性表现：无特异性:疲倦、乏力、

32、食欲减退、恶心。疲倦、乏力、食欲减退、恶心。头痛、背和四肢痛等，病理性骨折。头痛、背和四肢痛等，病理性骨折。治疗：甲旁亢手术治疗可痊愈，治疗：甲旁亢手术治疗可痊愈，对症：补液、低钙饮食，乙二胺四乙酸对症：补液、低钙饮食，乙二胺四乙酸 （EDTAEDTA）、硫酸钠）、硫酸钠外科病人的体液和酸碱平衡失调83镁的异常（镁的异常（1 1）约半数的镁存在于骨骼内，其余几乎都在细约半数的镁存在于骨骼内，其余几乎都在细胞内胞内细胞内第二位重要的阳离子细胞内第二位重要的阳离子正常成人体内镁含量正常成人体内镁含量1000mmol1000mmol，约，约23.5g23.5g正常浓度为正常浓度为0.70mmol/L

33、-1.10mmol/L0.70mmol/L-1.10mmol/L对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩及心脏激动性均有重要作用肌收缩及心脏激动性均有重要作用外科病人的体液和酸碱平衡失调84镁的异常（镁的异常（2 2）镁缺乏镁缺乏0.70mmol/L1.10mmol/L1.10mmol/L原因：肾功能不全、硫酸镁治疗子痫过程原因：肾功能不全、硫酸镁治疗子痫过程表现：疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降，严重表现：疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降，严重出现呼吸抑制、昏迷，甚至心搏骤停，心电图改变出现呼吸抑制、昏迷，甚至心搏骤停，心电图改变与高钾血症相似。

34、与高钾血症相似。治疗：静脉输注治疗：静脉输注10%10%葡萄糖酸钙、纠酸，甚至透析葡萄糖酸钙、纠酸，甚至透析治疗。治疗。外科病人的体液和酸碱平衡失调86磷的异常磷的异常(1)(1)体内磷约体内磷约85%85%存在于骨骼，细胞外液约含存在于骨骼，细胞外液约含2g2g。正常血清无机磷浓度正常血清无机磷浓度0.96-1.62 mmol/L 0.96-1.62 mmol/L。磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸键的磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸键的成分之一；参与蛋白质的磷酸化、细胞膜的成分之一；参与蛋白质的磷酸化、细胞膜的组成；参与酸碱平衡。组成；参与酸碱平衡。外科病人的体液和酸碱平衡失调87磷的异

35、常磷的异常(2)(2)低磷血症低磷血症0.96 mmol/L 0.96 mmol/L 原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量输葡萄糖原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量输葡萄糖糖和胰岛素、磷摄入不足、补充不当。糖和胰岛素、磷摄入不足、补充不当。表现：无特异性，发生率不低。头晕，厌食，肌表现：无特异性，发生率不低。头晕，厌食，肌无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至因呼吸无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至因呼吸肌无力而死亡。肌无力而死亡。治疗：注意补磷，甲旁亢手术治疗：注意补磷，甲旁亢手术外科病人的体液和酸碱平衡失调88磷的异常磷的异常(3)(3)高磷血症高磷血症 1.62 mmol/L 1.62 m

36、mol/L 原因：急性肾衰，甲状旁腺功能低下原因：急性肾衰，甲状旁腺功能低下表现：临床上少见，主要为低钙的表现。表现：临床上少见，主要为低钙的表现。治疗：治原发病，补钙，肾衰者透析治疗：治原发病，补钙，肾衰者透析外科病人的体液和酸碱平衡失调89酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（1 1）外科病人的体液和酸碱平衡失调90酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（2 2）外科病人的体液和酸碱平衡失调91酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（3 3）pH pH、HCOHCO3 3-及及PaCOPaCO2 2 是酸碱平衡的三大是酸碱平衡的三大基本要素。基本要素。外科病人的体液和酸碱平衡失调92酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（4 4）血气

37、分析技术指标血气分析技术指标（一）血液的（一）血液的pHpH值值表示血液中表示血液中H H+浓度的指标浓度的指标正常值正常值7.35-7.457.35-7.45（略碱性）（略碱性）由代谢性成分和呼吸性成分的比值所决定由代谢性成分和呼吸性成分的比值所决定大于大于7.457.45碱中毒碱中毒小于小于7.357.35酸中毒酸中毒外科病人的体液和酸碱平衡失调93血液血液pHpH值的测定不能区别酸碱中毒是代谢性值的测定不能区别酸碱中毒是代谢性还是呼吸性还是呼吸性pHpH值在正常范围内，也并不表示不存在值在正常范围内，也并不表示不存在H H+代代谢的异常，有代偿的可能谢的异常，有代偿的可能代偿性酸中毒血液

38、代偿性酸中毒血液pHpH值接近正常值下限值接近正常值下限代偿性碱中毒血液代偿性碱中毒血液pHpH值接近正常值上限值接近正常值上限外科病人的体液和酸碱平衡失调94（二）（二）PCOPCO2 2指血液中游离指血液中游离COCO2 2所产生的张力所产生的张力正常值正常值4.53-6kPa4.53-6kPa（34-45mmHg),34-45mmHg),平均为平均为5.33kPa5.33kPa（40mmHg40mmHg）反应呼吸性成分的指标反应呼吸性成分的指标H H2 2COCO3 3测得的测得的PCOPCO2 2值值x0.03 x0.03 临床意义同临床意义同PCOPCO2 2外科病人的体液和酸碱平衡

39、失调95（三）真实（三）真实HCOHCO3 3-(A.B.)(A.B.)和标准和标准HCOHCO3 3-(S.B.)(S.B.)A.B.A.B.指与空气隔绝的全血标本测得血浆中指与空气隔绝的全血标本测得血浆中HCOHCO3 3-的实际含量，平均为的实际含量，平均为24mmol/L24mmol/L，反应，反应代谢性成分的含量，也受呼吸性成分影响代谢性成分的含量，也受呼吸性成分影响S.B.S.B.指在标准条件下测得的血浆中指在标准条件下测得的血浆中HCOHCO3 3-的的含量，反应代谢性成分的指标，不受呼吸性含量，反应代谢性成分的指标，不受呼吸性影响。影响。外科病人的体液和酸碱平衡失调96（四）缓

40、冲碱（四）缓冲碱（B.BB.B）全血全血B.B.B.B.指血液中所含缓冲碱的总和，包括指血液中所含缓冲碱的总和，包括血浆和红细胞中的血浆和红细胞中的HCOHCO3 3-、HbHb、PrPr和和HPOHPO4 42-2-，受血红蛋白量的影响，属于血液代谢成分的受血红蛋白量的影响，属于血液代谢成分的指标指标血浆血浆B.B.B.B.只包括血浆中只包括血浆中HCOHCO3 3-、PrPr和和HPOHPO4 42-2-，不受血红蛋白量的影响，会受到呼吸性成分不受血红蛋白量的影响，会受到呼吸性成分的影响的影响外科病人的体液和酸碱平衡失调97（五）碱剩余（五）碱剩余（B.EB.E）在标准条件下用酸或碱滴定全

41、血至在标准条件下用酸或碱滴定全血至pHpH为为7.47.4时所需的酸和碱量，代谢性成分的指标。时所需的酸和碱量，代谢性成分的指标。正常值正常值-3-3+3mmol/L+3mmol/L若用酸滴定使血液若用酸滴定使血液pHpH达到达到7.47.4，则有碱剩，则有碱剩余，用正值表示余，用正值表示若用碱滴定，则有酸剩余，用负值表示若用碱滴定，则有酸剩余，用负值表示外科病人的体液和酸碱平衡失调98酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（5 5）酸碱平衡调节酸碱平衡调节 体内不断产酸或产碱，体内不断产酸或产碱，H H浓度经常变化浓度经常变化 调节途径调节途径 血液缓冲体系血液缓冲体系 肺肺 肾肾 细胞膜离子转移细胞膜

42、离子转移外科病人的体液和酸碱平衡失调99酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（6 6）血液缓冲体系血液缓冲体系 碳酸氢盐系统碳酸氢盐系统:最重要，只要最重要，只要HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3维持在维持在20/1,PH20/1,PH值就可维持正常值就可维持正常 磷酸氢盐系统磷酸氢盐系统 血红蛋白系统等血红蛋白系统等外科病人的体液和酸碱平衡失调100酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（7 7）外科病人的体液和酸碱平衡失调101酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（8 8）缓冲过程缓冲过程为最快、最直接的调节为最快、最直接的调节目标：目标：HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3=20/1=20/1

43、，H H正常正常H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3-+H+H+H H2 2COCO3 3:反应右移反应右移 H H2 2COCO3 3:反应左移反应左移HCOHCO3 3-:反应左移反应左移 HCOHCO3 3-:反应右移反应右移外科病人的体液和酸碱平衡失调102酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（9 9）肺肺起效快，排出起效快，排出COCO2 2，调节，调节H H2 2COCO3 3（挥发酸）浓（挥发酸）浓度度 COCO2 2+H+H2 20 H0 H2 2COCO3 3外科病人的体液和酸碱平衡失调103酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（1010）外科病人的体液和酸碱平衡失调104酸碱平衡失

44、调（酸碱平衡失调（1111）肾肾起效慢、但潜力大起效慢、但潜力大主要调节主要调节HCOHCO3 3-的浓度的浓度H H+和和NaNa+交换交换HCOHCO3 3-重吸收重吸收分泌分泌NHNH4 4尿的酸化尿的酸化外科病人的体液和酸碱平衡失调105酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（1212）细胞膜离子转移细胞膜离子转移外科病人的体液和酸碱平衡失调106酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（1313）细胞膜离细胞膜离子转移子转移外科病人的体液和酸碱平衡失调107酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（1414）外科病人的体液和酸碱平衡失调108酸碱平衡失调（酸碱平衡失调（1515）酸碱失调酸碱失调 定义：酸性或碱物质增多或减

45、少定义：酸性或碱物质增多或减少PHPH维持正常：代偿性酸碱失调或酸碱过多维持正常：代偿性酸碱失调或酸碱过多PHPH超出正常：失偿性酸碱失调超出正常：失偿性酸碱失调 类型类型原发于原发于HCOHCO3 3-：代酸：代酸 原发于原发于HCOHCO3 3-：代碱：代碱原发于原发于H H2 2COCO3 3：呼酸：呼酸 原发于原发于H H2 2COCO3 3：呼碱：呼碱以上两种存在称混合性酸碱失调如呼酸合并代碱以上两种存在称混合性酸碱失调如呼酸合并代碱外科病人的体液和酸碱平衡失调109 原发于原发于HCOHCO3 3-减少引起减少引起 HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3的比值的比值20/

46、120/1 PH7.35PH7.35 是外科最常见的酸碱失调是外科最常见的酸碱失调代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（1 1）外科病人的体液和酸碱平衡失调110代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（2 2）病因病因碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：消化液丢失：腹泻，肠瘘消化液丢失：腹泻，肠瘘 药物药物 如如:碳酸酐酶抑制剂，肾小管排碳酸酐酶抑制剂，肾小管排H H+及重吸收及重吸收HCOHCO3 3-肾功能不全肾功能不全 ：排：排H H 吸吸HCOHCO3 3-酸性物质过多酸性物质过多 有机酸形成过多：休克；糖尿病酸中毒有机酸形成过多：休克；糖尿病酸中毒 使用酸性药物过多使用酸性药物过多:如如NHNH4 4Cl

47、Cl，盐酸，盐酸外科病人的体液和酸碱平衡失调111代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（3 3）阴离子间隙阴离子间隙=Na=Na+-(HCO-(HCO3 3-+Cl+Cl-)=8)=812mmol/L12mmol/LHCOHCO3 3 -或或HClHCl阴离子间隙正常阴离子间隙正常硫酸、磷酸或其它有机酸硫酸、磷酸或其它有机酸阴离子阴离子间隙增加。间隙增加。外科病人的体液和酸碱平衡失调112代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（4 4）病理生理病理生理1 1个等式：个等式：H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3-+H+H+1 1个目标：个目标：HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3=20/1=2

48、0/1，H H正常正常4 4个途径：个途径：血液缓冲体系血液缓冲体系 肺肺肾肾 细胞膜离子转移细胞膜离子转移外科病人的体液和酸碱平衡失调113代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（5 5）代酸（代酸（HCOHCO3 3-）的调节）的调节H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3-+H+H+向右向右呼吸呼吸COCO2 2排出排出 H H2 2COCO3 3 肾肾：HCOHCO3 3-回吸收回吸收、排、排H H+细胞膜：细胞膜：H H+移入细胞，移入细胞，K K+移出细胞移出细胞高钾高钾 HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3=20/1=20/1：代偿性代酸：代偿性代酸 20/120/120

49、/1 PH7.45PH7.45外科病人的体液和酸碱平衡失调121代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（2 2）病因病因 胃液丧失过多：最常见胃液丧失过多：最常见 碱性物质摄入过多：如长期服碱性药物碱性物质摄入过多：如长期服碱性药物 缺钾缺钾 利尿剂利尿剂外科病人的体液和酸碱平衡失调122代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（3 3）病理病理 与代酸方向相反与代酸方向相反 H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3-+H+H+呼吸呼吸 肾肾 细胞膜细胞膜外科病人的体液和酸碱平衡失调123代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（4 4）临床表现临床表现 一般无明显症状一般无明显症状 可有呼吸浅慢可有呼吸浅慢 神志精神异常神

50、志精神异常:嗜睡、谵妄、精神错乱嗜睡、谵妄、精神错乱外科病人的体液和酸碱平衡失调124代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（5 5）血气分析血气分析 PHPH HCOHCO3 3-PCO2PCO2正常正常外科病人的体液和酸碱平衡失调125代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（6 6）诊断诊断病史、临床表现、辅助检查病史、临床表现、辅助检查失代偿：失代偿：pHpH值和值和HCOHCO3 3-明显增高，明显增高，PCOPCO2 2正常正常部分代偿：部分代偿：pHpH值、值、HCOHCO3 3-和和PCOPCO2 2均有一定程均有一定程度的增高度的增高外科病人的体液和酸碱平衡失调126代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（7 7