外科病人的体液失调课件.pptx

1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调Fluid and electrolyte management of the surgical patient潍坊医学院外科学教研室潍坊医学院外科学教研室戴志刚戴志刚目的和要求目的和要求1、掌握各种水钠代谢紊乱的病因、防治方法、掌握各种水钠代谢紊乱的病因、防治方法2、熟悉各型缺水的临床表现和诊断方法、熟悉各型缺水的临床表现和诊断方法3、掌握钾代谢紊乱的病因和处理方法、掌握钾代谢紊乱的病因和处理方法4、了解钾代谢紊乱的临床表现和诊断、了解钾代谢紊乱的临床表现和诊断5、掌握代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病因、掌握代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病因、病理生理、临床表

2、现和治疗病理生理、临床表现和治疗6、了解呼吸性酸中毒与呼吸性碱中毒的病因、了解呼吸性酸中毒与呼吸性碱中毒的病因7、了解水、电解质和酸碱平衡的正常调节、了解水、电解质和酸碱平衡的正常调节 概概 述述一一 人体的体液分布人体的体液分布 功能性细胞外液功能性细胞外液 组织液组织液 细胞外液细胞外液(Na+）(15%)（20%）无功能性细胞外无功能性细胞外液液 (1-2%)血浆血浆(5%)细胞内液细胞内液(K+)(40%)功能性细胞外液功能性细胞外液:能与血管内的液体及细胞能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。这部分组织液称功能性细

3、胞外液。无功能性细胞外液无功能性细胞外液：脑脊液、关节液、消化液及脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。无功性能细胞外液。细胞外液：阳离子：细胞外液：阳离子：Na+阴离子：阴离子：Cl-、HCO-3、蛋白质蛋白质细胞内液：阳离子：细胞内液：阳离子：K+、Mg2+阴离子：阴离子：HPO42、蛋白质蛋白质 二、体液平衡及渗透压的调节 体液平衡：体液平衡：机体在神经内分泌系统的调节下，机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解

4、质的排出和摄入保持单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体平衡以维持机体内环境内环境的稳定称体液平的稳定称体液平衡，包括水平衡，衡，包括水平衡，电解质平衡，电解质平衡，渗透压平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。酸碱平衡。渗透压：渗透压：溶质在水中所产生的吸水能力称渗溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。大小无关。晶体渗透压晶体渗透压 水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压胶体渗透压 以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290310mmol/

5、L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。血容量及渗透压的调节机制血容量及渗透压的调节机制 血浆渗透压血浆渗透压2 2的变化，刺激下丘脑垂的变化，刺激下丘脑垂体后叶体后叶ADHADH系统。失水达系统。失水达4%4%时，刺激肾素醛时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶ADHADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。酮作用为主。三、酸

6、碱平衡的维持三、酸碱平衡的维持 缓冲对：缓冲对：HCO3-/H2CO3=24/1.2=20:1 呼吸：呼出呼吸：呼出CO2 肾脏：肾脏：Na+H+交换，排交换，排H+HCO3-重吸收重吸收 产生产生NH3并与并与H+结合成结合成NH4排出排出 尿的酸化，排尿的酸化，排H+体液代谢失调体液代谢失调 容量失调容量失调一、体液代谢失调的类型一、体液代谢失调的类型浓度失调浓度失调成分失调成分失调 容量失调容量失调 等渗体性液的增加或减少，只引起细等渗体性液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。浓度失调浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中

7、的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变发生改变,即渗透压发生了改变。如：低即渗透压发生了改变。如：低钠钠 、高钠。、高钠。成分失调：成分失调：细胞外液中除钠以外的其它离子浓细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。碱中毒。二、等渗性脱水 （急性、混合性）（急性、混合

8、性）（一）一）概念：概念：水钠成比例丢失，造成细胞内、水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足外液均不足,但血清钠但血清钠,细胞外液渗细胞外液渗透压正常，这是外科最常见的一种透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。缺水类型。（二（二）病因：病因：急性体外丢失急性体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。如：大量呕吐，肠瘘。体液的体内丧失体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶，如：液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液。肠梗阻肠腔积液。（三）（三）病理：病理：血容量下降血容量下降 肾入球小动肾入球小动脉壁上压力感受器受压脉壁上压力感受器受压 肾素肾素醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量。（四）

9、临床表现：（四）临床表现：轻度缺水：轻度缺水：2-3%口渴，脉细口渴，脉细 中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压尿比重高，血压烦燥。烦燥。重度缺水重度缺水：6%极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压尿比重高，血压 ，烦燥，谵妄、昏迷。烦燥，谵妄、昏迷。（五）（五）诊断：诊断：病史病史 症状症状 实验室检查实验室检查:血液浓缩、血液浓缩、尿比重尿比重 血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒（六）（六）治疗治疗 ：极积治疗原发疾病极积治疗原发疾病 迅速扩容

10、：迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重（常用平衡液，每丧失体重1%1%，补补600600ml+ml+生理量）。生理量）。预防低血钾预防低血钾 （尿量（尿量4040ml/hml/h才可补钾）才可补钾）三、低渗性缺水 （慢性、继发性）（慢性、继发性）（一）概念：概念：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于清钠低于135135mmol/Lmmol/L，水向细胞内转移，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。引起细胞内水多，细胞外液减少。（二）（二）病因病因慢性丢失慢性丢失：消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积

11、慢性渗液大面积慢性渗液 肾排钠过多，肾排钠过多，如：用利尿剂未注意补钠。如：用利尿剂未注意补钠。等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过多。（三）（三）病理病理细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ADH ADH 肾重吸收肾重吸收 尿量尿量（早期）（早期）血容量血容量 血容量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸收重吸收尿少尿少 剌激垂体后叶剌激垂体后叶-ADHADH低渗性缺水为什么会出现低渗性缺水为什么会出现 尿先多后少？尿先多后少？机体首先的反应是维持机体渗透机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命机体此时不再

12、顾及渗透压的维持而拼命保水保水,维持血容量维持血容量,而尿少，故出现尿先而尿少，故出现尿先多后少，尿比重多后少，尿比重。（四（四)临床表现临床表现 (一般无口渴一般无口渴)轻度缺钠轻度缺钠:135135mmol/Lmmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿。中度缺钠中度缺钠:130130mmol/Lmmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿,恶心恶心,呕吐呕吐,血压下降血压下降,视力模糊视力模糊,站立晕倒站立晕倒 重度缺钠重度缺钠:120120mmol/Lmmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿,恶心恶心,呕

13、吐呕吐,血压下降血压下降,视力模糊视力模糊,站立晕倒。站立晕倒。神志不清神志不清,昏迷休克。昏迷休克。(五五)诊断：诊断：病史、病史、临床表现、临床表现、实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 血钠降低血钠降低 尿比重尿比重(1.010)(4040mlmlh h补钾。补钾。纠正酸中毒纠正酸中毒 四、高渗性缺水 （原发性）原发性）（一）（一）概念：概念：缺水多于缺钠，细胞外液高渗，缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于血清钠高于150 150 mmolmmol，引起细，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。胞内的水外移，造成细胞脱水。（二）（二）病因：病因：摄入水份不足摄入水份不足 如：吞咽困难，

14、危重病人给水不足。如：吞咽困难，危重病人给水不足。水份丧失过多水份丧失过多 如：高热出汗。如：高热出汗。（三）（三）病理病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。（四）临床表现：四）临床表现：根据缺水分三度根据缺水分三度 轻度缺水：轻度缺水：2-4%2-4%中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%重度缺水：重度缺水：6%6%（五）（五）诊断：诊断：病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验

15、室检查：血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血血Na150mmol/LNa150mmol/L （六）（六）治疗治疗积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水，纠正高渗缺水，用用5%5%GlucoseGlucose及低渗盐液（及低渗盐液（0.45%0.45%NaClNaCl）补液量：补液量：临床估算：每丧失体重每丧失体重%，补液，补液400-500400-500mlml 测血气电解质，测血气电解质，尿量尿量4040ml/hml/h补钾。补钾。补液后还存在酸中毒补液后还存在酸中毒，用碱性药，用碱性药 为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存高渗脱水是缺钠与缺水同时

16、存在，由于缺水更多，血液浓缩，才在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。少的。五、低钾血症五、低钾血症 （血钾（血钾3.53.5mmol/Lmmol/L）血清钾正常值：血清钾正常值：3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L 钾主要生理功能：钾主要生理功能：参于细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能 病因病因：摄入不足：摄入不足：进食不足；补液时补钾不足进食不足；补液时补钾不足 排出过多：排出过多：肾性丢失：肾性丢失：利尿剂利尿剂 ；肾衰多尿期；肾衰多尿期 肾外丢失：肾外丢失：呕吐

17、，肠瘘，持续胃肠减压呕吐，肠瘘，持续胃肠减压向细胞内转移：向细胞内转移：如：输注大量如：输注大量GS，使用胰岛素，碱中毒使用胰岛素，碱中毒 病理病理:低钾出现代谢性碱中毒低钾出现代谢性碱中毒,反常性酸性尿。反常性酸性尿。2Na+1H+一般细胞一般细胞:H H+入细胞内入细胞内,胞外碱中毒。胞外碱中毒。3K+Na+Na+远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞 NaNa+-K-K+交换少了，交换少了，NaNa+-H-H+交换多了，交换多了，H H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。K+H+临床表现临床表现 神经肌肉的应激性：肌无力肌无力（最早的表现）（最早的表现）四肢四肢躯干躯干呼

18、吸；腹胀，肠麻痹。呼吸；腹胀，肠麻痹。腱反射腱反射 软瘫软瘫 心电图异常心电图异常：波降低、变平或倒置、波降低、变平或倒置、段降低，出现波段降低，出现波。诊断：诊断：病史、病史、临床表现、临床表现、血清钾血清钾3.53.5mmol/Lmmol/L，心电图的变化心电图的变化 治疗治疗 积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 补钾补钾 原则原则能口服者尽量口服能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意：静脉补钾注意：不宜过浓不宜过浓(0.3%)(0.3%)不宜过快不宜过快(80(4040mlml）不宜过大不宜过大 （3-3-6g/d6g/d；8g/d8g/d分次补给）分次补给）临床

19、常用临床常用10%10%KCl,KCl,因为因为ClCl有助于减轻碱中毒，同时增强有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。肾的保钾作用。六、高钾血症 （5.55.5mmol/Lmmol/L）（一）（一）病因：病因：摄入过多摄入过多 如：输库血，输入钾太多如：输库血，输入钾太多 排泄少排泄少 如：肾衰如：肾衰、保钾利尿剂保钾利尿剂 细胞内移出细胞内移出 如如:酸中毒酸中毒 （二）（二）临床表现临床表现 无特异性无特异性可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现：严重者有循环障碍的表现：心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时

20、可心跳骤停 心电图改变：心电图改变：波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，间期延长。间期延长。（三）（三）诊断：诊断：有引起高血钾的病因，出现无有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。高血钾。查血钾查血钾5.55.5mmol/Lmmol/L而确诊而确诊,心电图有辅助作用心电图有辅助作用 (四四)治疗治疗：停止钾的进入停止钾的进入 迅速降血钾：迅速降血钾：促进钾进入细胞内：5%5%NaHCONaHCO3 3 GSGS、胰岛素胰岛素 促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药 透析透析 积极预防心律失常:10%

21、10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙酸碱平衡失调 一、人体调节酸碱平衡的体系一、人体调节酸碱平衡的体系 缓冲体系：缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时要。正常时 HCOHCO-3 3：H H2 2COCO3 3=20=20：1 1 它发挥作它发挥作用迅速用迅速,缓冲能力强，缓冲能力强，肺：肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用但对非挥发酸不起作用。肾：肾：最重要，发挥根本性的调节作用，最重要，发挥根本性的调节作用，（泌（泌H

22、 H+、NHNH3 3、排酸保碱）。排酸保碱）。以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡酸碱平衡 二、代谢性酸中毒 概念：概念：原发改变为血中原发改变为血中NaHCONaHCO3 3减少，多伴减少，多伴有高钾血症。分阴离子间隙升高和正常两有高钾血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。类，是外科最常见的酸碱平衡失调。阴离子间隙：阴离子间隙：指血浆中末常规测定的阴离子的量。指血浆中末常规测定的阴离子的量。多用公式：多用公式：AGAGNaNa+（ClCl-HCOHCO-3 3）估估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他计，其主要阴

23、离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。有机酸。病因：病因：碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：消化液丢失消化液丢失 如如:腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘 药物药物 如如:碳酸酐酶抑制剂。碳酸酐酶抑制剂。肾功能不全肾功能不全 排排H H 吸吸HCOHCO-3 3 酸性物质过多：酸性物质过多：有机酸形成过多：有机酸形成过多：休克；糖尿病性酸中毒；休克；糖尿病性酸中毒；使用酸性药物过多使用酸性药物过多 如如NHNH4 4ClCl，盐酸。盐酸。病理：病理：酸中毒酸中毒 平衡式（平衡式（H HHCOHCO-3 3 H H2 2COCO3 3）向右向右 PcoPco2 2 排出排出COCO2 2 呼吸深快呼吸深快。肾小管上

24、皮细胞肾小管上皮细胞（H H+NH+NH3 3 NH NH4 4+）NHNH4 4+H H排出排出 临床表现临床表现 轻度无明显症状。轻度无明显症状。重者最明显的是呼吸深快，有酮味。重者最明显的是呼吸深快，有酮味。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 血气分析确诊：血气分析确诊：PH PH，HCOHCO-3 3，COCO2 2CPCP 治疗：治疗：治疗原发病（首位）治疗原发病（首位）纠酸纠酸 原则原则：边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。轻度轻度（HCOHCO-3 3 161618mmol/L)18mmol/L)消除病因适当补液可

25、自行纠正消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性不用碱性药。药。重度重度（HCOHCO-3 310mmol/L7.65PH7.65）用用0.10.1mmol/Lmmol/L的稀盐酸，的稀盐酸，纠正不纠正不宜过于迅速。宜过于迅速。补补 液液一、人体24小时水平衡入量入量：饮水：饮水 1000-1500ml 食物食物 700ml 内生水内生水 300ml出量出量：尿尿 1000-1500ml 粪粪 150ml 呼吸呼吸 350ml 皮肤皮肤 500ml 共计：共计：2000-2500ml 二、不显性失水二、不显性失水 经皮肤蒸发的水分和肺经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进呼出的水分是在不知

26、不觉中进行的称为不显性失水行的称为不显性失水 三、成人的当日基础需要量及种类成人的当日基础需要量及种类H2O 1500-2000ml/d 10%Glucose 1000-1500m NaCl 4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10%KCl 20-40 ml 糖 150-200g/d 液体总量:1500-2000ml换算成换算成液体液体 五、补液量的计算方法、补液量的计算方法补液总量补液总量=已失水量已失水量+额外损失量额外损失量+当日生理需要量当日生理需要量 1.1.已失量的计算方法已失量的计算方法:每损失体重每损失体重1%1%补液补液60

27、0 600 mlml (以成人以成人6060公斤为标准计算公斤为标准计算)。轻度失水轻度失水:1000-15001000-1500ml(2-4%)ml(2-4%)中度失水中度失水:1500-30001500-3000ml(4-6%)ml(4-6%)重度失水:30003000mlml以上以上(失水失水7%)7%)补液补液 2.2.额外损失量的计算额外损失量的计算:(1)(1)估计胃肠丢失量估计胃肠丢失量:呕吐量、腹泻量呕吐量、腹泻量(2)(2)内在性失液量：内在性失液量：肠腔、腹腔的积液量肠腔、腹腔的积液量(3)(3)高热出汗的蒸发量、高热出汗的蒸发量、气管切开后的失量气管切开后的失量 六、补液

28、的种类六、补液的种类 等渗性脱水等渗性脱水:用平衡液；用平衡液；低渗性脱水：低渗性脱水：轻度轻度 口服；口服；中度中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量按计算缺钠量换算成糖盐水的量 重度重度 可给可给5%5%高渗高渗NaCl NaCl 缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注 高渗性脱水高渗性脱水:输输0.45%0.45%低渗盐水低渗盐水 七、补液原则七、补液原则（一）（一）能口服者尽量口服能口服者尽量口服（二）（二）静脉补液：静脉补液：1.1.首先扩容首先扩容:首选平衡液首选平衡液 晶晶:胶胶=2=23:13:1 2.补液的原则补液的原则:先快后慢先快后慢 先浓后淡先浓后淡 先盐后糖先盐后糖(高渗缺水例外高渗缺

29、水例外)见尿补钾见尿补钾(尿尿40 40 ml)ml)3.3.分次补充分次补充,观察调整观察调整.补充电解质调整酸碱平衡补充电解质调整酸碱平衡,均应均应 分次补充分次补充,边监测观察、边调整。边监测观察、边调整。.平衡液的作用平衡液的作用:电解质浓度与血浆相似电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量能迅速增加血容量.稀释血液稀释血液,减少粘稠度减少粘稠度,改善微循环改善微循环.补充补充NaNa+能纠正酸中毒能纠正酸中毒八处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则:首先治疗原发疾病首先治疗原发疾病 全面分折临床现象全面分折临床现象,分清主次、缓急，依分清主次、缓急，依次予以调整和纠正；次予以调整和纠正；首先积极恢复血容量，纠正缺氧。首先积极恢复血容量，纠正缺氧。及时血生化、血气分析检查。及时血生化、血气分析检查。纠正酸碱中毒纠正酸碱中毒 调节电解质调节电解质,尤其是钾尤其是钾p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日