基本公共卫生服务慢病管理课件.ppt
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- 基本 公共卫生 服务 管理 课件
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1、剑川县弥沙卫生院剑川县弥沙卫生院 公卫科公卫科 颜焯坤颜焯坤2015.42015.4基本公共卫生服务项目基本公共卫生服务项目(老年人、慢性病、严重精神障碍患老年人、慢性病、严重精神障碍患者健康管理规范者健康管理规范)1谷风书苑n6565岁及以上老年人健康管理岁及以上老年人健康管理n慢性病(高血压慢性病(高血压 糖尿病)健康管理糖尿病)健康管理 n严重精神障碍患者健康管理严重精神障碍患者健康管理管理对象管理对象考核指标考核指标管理内容与频次管理内容与频次 内容、存在的问题、解决方法、注意事项内容、存在的问题、解决方法、注意事项项目实施的关键点项目实施的关键点项目培训要点项目培训要点2谷风书苑3谷
2、风书苑n管理对象:辖区内管理对象:辖区内6565岁以上常住居民岁以上常住居民n6565岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。n考核指标考核指标老年人健康老年人健康管理率管理率接受健康管理人数接受健康管理人数/年内辖区内年内辖区内6565岁岁及以上常住居民数及以上常住居民数100100辖区内辖区内6565岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数=常住人口总数常住人口总数7 7.63.63%4谷风书苑n服务内容:服务内容:生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估体格检查体格检查辅助检查辅助检查健康指导健康指导n频次:每年一次频次:每年一次n方式:集中或者入户询问及
3、体检方式:集中或者入户询问及体检n表格:健康体检表、老年人生活自理能力评估表表格:健康体检表、老年人生活自理能力评估表 5谷风书苑n通过问诊及老年人健康状态自评(通过问诊及老年人健康状态自评(20112011版规范健康体检表版规范健康体检表老年人健康状况自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知老年人健康状况自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态功能、老年人情感状态)了解其基本健康状况、体育锻炼)了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。患疾
4、病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。6谷风书苑 包括体温、脉搏、呼吸、血包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。动功能等进行粗测判断。7谷风书苑 包括血常规、尿常规、肝功能(血清谷草转氨酶、血包括血常规、尿常规、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血清谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素氮)、空腹血糖、血脂和心电图检测。尿素氮)、空腹血糖、血脂和心电
5、图检测。8谷风书苑9谷风书苑n对发现已确诊的原发性高血压和对发现已确诊的原发性高血压和2 2型糖尿病等患者纳入相型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。应的慢性病患者健康管理。n对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。n进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。措施、意外伤害预防和自救等健康指导。n告知或预约下一次健康管理服务告知或预约下一次健康管理服务 的时间。的时间。10谷风书苑老年人健康管理服务记录表老年人健康管理服务记录表n 健康体检表健康体检表Mi
6、crosoft Word 文档.doc 包含:辅助检查报告粘贴单n 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表评估表Microsoft Word Microsoft Word 文档文档.doc.docn 老年人中医药健康管理服务记录表(中医包)老年人中医药健康管理服务记录表(中医包)n 老年人体检反馈表老年人体检反馈表11谷风书苑老年人体格检查服务记录表老年人体格检查服务记录表一一般般状状况况体体 温温腋温腋温36.0-37.0 36.0-37.0 脉脉 率率60-100次次/分钟,与年龄、分钟,与年龄、性别有关性别有关呼吸频率呼吸频率(次(次/分钟)
7、分钟)16-2016-20次次/分钟分钟血血 压压左左 侧侧/mmHg右右 侧侧/mmHg身身 高(高(cmcm)体体 重重kg腰腰 围(围(cmcm)体质指数(体质指数(BMIBMI)18.5/24/28 Kg/m2老年人健康状态自我老年人健康状态自我评估评估*1 1满意满意 2 2基本满意基本满意 3 3说不清楚说不清楚 4 4不太满意不太满意 5 5不满意不满意老年人生活自理能力老年人生活自理能力自我评估自我评估*1 1 可自理(可自理(0 03 3分)分)2 2轻度依赖(轻度依赖(4 48 8分)分)3 3 中度依赖(中度依赖(9 91818分分)4)4 不能自理(不能自理(1919分
8、)分)老年人老年人认知功能认知功能*1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2粗筛阳性,粗筛阳性,简易智力状态检查,总分简易智力状态检查,总分 老年人老年人情感状态情感状态*1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2粗筛阳性,粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分老年人抑郁评分检查,总分 左右臂血压差别一般左右臂血压差别一般15-20 mmHg15-20 mmHg,左臂高于右臂,左臂高于右臂12谷风书苑老年人体格检查服务记录表老年人体格检查服务记录表辅辅助助检检查查血常规血常规*血红蛋白血红蛋白_g/L 白细胞白细胞_109/L 血小板血小板_109/L 尿常规尿常规*尿蛋白尿蛋白_尿糖尿糖_尿酮体尿酮体_尿潜血尿潜血_其他
9、其他空腹血糖空腹血糖*_mmol/L 或或 _mg/dL心电图心电图*1正常正常 2异常异常 尿微量白蛋白尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血大便潜血*1阴性阴性 2阳性阳性 糖化血红蛋白糖化血红蛋白*%乙型肝炎乙型肝炎表面抗原表面抗原*1阴性阴性 2阳性阳性肝功能肝功能*血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶血清谷草转氨酶 U/L白蛋白白蛋白 g/L 总胆红素总胆红素 mol/L 结合胆红素结合胆红素 mol/L 肾功能肾功能*血清肌酐血清肌酐 mol/L 血尿素氮血尿素氮 mmol/L血钾浓度血钾浓度 mmol/L 血钠浓度血钠浓度 mmol/L血血 脂脂*总胆固醇总胆固醇 mm
10、ol/L 甘油三酯甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/LB 超超*1正常正常 2异常异常 13谷风书苑1 1、每年一次完整的体检、每年一次完整的体检 体检内容根据当年实施方案和体检内容根据当年实施方案和20112011版规范进行。版规范进行。所有体检表格一律使用所有体检表格一律使用20112011版规范中的表格。版规范中的表格。2 2、带、带“*”项目的检测要求根据年度实施方案的具体情项目的检测要求根据年度实施方案的具体情况而定,但老年人健康体检时,健康体检表中况而定,但老年人健康体检时,健康体
11、检表中“一般一般项目、辅助检查、中医体质辨识项目、辅助检查、中医体质辨识”带带“*”项目需进行项目需进行检查。(检查。(新增老年人生活自理能力评估表)新增老年人生活自理能力评估表)14谷风书苑3 3、健康体检与健康指导并重。、健康体检与健康指导并重。4 4、健康体检必须有生化、心电图等指标,是慢病病、健康体检必须有生化、心电图等指标,是慢病病人筛查的主要途径。人筛查的主要途径。5 5、健康指导要有针对性。、健康指导要有针对性。15谷风书苑16谷风书苑n服务对象:服务对象:3535岁以上常住居民岁以上常住居民n常住居民:居住半年以上的户籍及非户籍居民常住居民:居住半年以上的户籍及非户籍居民n服务
12、内容服务内容高血压高血压/糖尿病糖尿病筛查筛查-管理率管理率每年每年4 4次次随访随访-规范管理率、控制率规范管理率、控制率每年每年1 1次全面次全面健康检查健康检查-控制率控制率17谷风书苑n考核指标考核指标高血压高血压/糖尿病患者健康糖尿病患者健康管理率管理率=年内已管理高血压年内已管理高血压/糖尿病糖尿病人数人数/年内辖区内高血压年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数糖尿病患者总人数100100。高血压高血压/糖尿病患者糖尿病患者规范管理率规范管理率=按照规范要求进行高血压按照规范要求进行高血压/糖尿病患者管理的人数糖尿病患者管理的人数/年内管理高血压年内管理高血压/糖尿病患者人数糖尿病患者
13、人数100100管理人群管理人群血压血压/血糖控制率血糖控制率=最近一次随访血压最近一次随访血压/血糖达标人血糖达标人数数/已管理的高血压已管理的高血压/糖尿病人数糖尿病人数100100。18谷风书苑 高血压高血压n筛查途径:筛查途径:3535岁以上首诊测量血压制度岁以上首诊测量血压制度建立居民健康档案建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群重点检查n高危人群:高危人群:(1 1)父母患高血压;)父母患高血压;(2 2)食盐摄入多的人;)食盐摄入多的人;(3 3)食用饱和脂肪酸(如动物脂肪)多的人;)食用饱和脂肪酸(如动物脂肪)多的人;(4 4)长期饮酒者;)长期饮酒者;(5 5)从事须高度集
14、中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者;者;(6 6)吸烟、肥胖者。)吸烟、肥胖者。19谷风书苑 糖尿病糖尿病n 筛查途径:筛查途径:6565岁以上老年人体检测空腹血糖岁以上老年人体检测空腹血糖建立居民健康档案建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群重点检查n 高危人群:高危人群:1 1、有糖尿病家族史。、有糖尿病家族史。2 2、4545岁以上。岁以上。3 3、肥胖患者或体重超重者。、肥胖患者或体重超重者。4 4、曾怀有、曾怀有8 8斤以上巨大胎儿的妇女。斤以上巨大胎儿的妇女。5 5、平时极度缺少运动。、平时极度缺少运动。
15、6 6、空腹血糖高于、空腹血糖高于5.65.6毫摩尔毫摩尔/升。升。7 7、怀孕期间曾有血糖升高,分娩后恢复正常,仍属于高危人群。、怀孕期间曾有血糖升高,分娩后恢复正常,仍属于高危人群。20谷风书苑n提高重点人群建档率提高重点人群建档率n建立首诊测量血压制度,患者登记管理流程建立首诊测量血压制度,患者登记管理流程 首诊测血压首诊测血压-登记登记-确诊确诊-核对管理名单核对管理名单-建立健建立健康档案康档案-随访管理随访管理n6565岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血糖糖n利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查利用职工体检、宣传日活动等
16、机会性筛查n试行高血压试行高血压/糖尿病报病登记制度糖尿病报病登记制度21谷风书苑n频次:至少一年频次:至少一年4 4次次n方式:家庭访视、电话追踪、预约就诊方式:家庭访视、电话追踪、预约就诊n内容:内容:测量血压测量血压/血糖并评估:危重情况转诊血糖并评估:危重情况转诊-2-2周随访周随访症状询问症状询问体格测量体格测量现患及生活方式现患及生活方式服药情况服药情况干预指导干预指导22谷风书苑服务流程(高血压患者随访流程图)服务流程(高血压患者随访流程图)23谷风书苑服务流程(糖尿病患者随访流程图)服务流程(糖尿病患者随访流程图)24谷风书苑n何谓随访?何谓随访?n随随 访:因人而异、因地制宜
17、访:因人而异、因地制宜门诊随访:门诊就诊时对患者进行随访管理;门诊随访:门诊就诊时对患者进行随访管理;家庭随访:有条件的社区,医生上门服务开展随访管家庭随访:有条件的社区,医生上门服务开展随访管理理 ;电话随访:适用于能进行自我管理且随访无检查项目电话随访:适用于能进行自我管理且随访无检查项目者;者;集体随访:在社区设点开展健康教育活动时集体随访集体随访:在社区设点开展健康教育活动时集体随访。25谷风书苑n一年几次,多次?如何记录多次随访?一年几次,多次?如何记录多次随访?一年一年4 4次,每季度次,每季度1 1次。血压次。血压/血糖控制不满意血糖控制不满意者需多次随访:多次随访记录在随访表中
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