型糖尿病专题知识培训课件.ppt

1、型糖尿病专题知识型糖尿病专题知识2型糖尿病专题知识1型糖尿病患者须终生使用胰岛素；不宜用降糖药：2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并症(酮症酸中毒等)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗；除上述情况外的2型糖尿病患者考虑使用口服抗糖尿病药物。3型糖尿病专题知识理想体重(公斤)=身高(厘米)-105；体重超过理想体重10%，为偏胖体型，首选双胍类或糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的不良反应，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利；体重低过理想体重10%，为偏瘦体型，首

2、选用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物)，有致体重增加的作用，对于消瘦者，正好一举两得。4型糖尿病专题知识单纯餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首选-糖苷酶抑制剂；用1-2w后血糖仍高，增加剂量或2种药并用。餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选餐时血糖调节剂苯甲酸类（瑞格列奈-诺和龙，那格列奈-唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰岛素分泌剂（瑞格列奈等）。5型糖尿病专题知识空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。血糖达18mmolL，开始用两种不同作用的药，待血糖降后，再逐步减量或撤掉一种药。6型糖尿病专题知识伴有

3、高血脂、高血压、冠心病等，先考虑用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂；伴有胃肠道疾病，不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；伴有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类；伴有肝病，慎用噻唑烷二酮类；肝功不良者，用胰岛素(口服药多经肝代谢，只能慎用拜糖平或倍欣)。7型糖尿病专题知识伴有较严重的心肝肾肺等全身病，用胰岛素。肾功不良者，用胰岛素。对血糖轻度升高者，必要时在磺脲类中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或瑞格列奈。8型糖尿病专题知识老年患者，慎用长效的磺脲类药物，最好使用苯甲酸衍生物。格列本脲为长效价廉的降糖药，量大时易在午夜发生低血糖（老年人尤其如此），老年人尽量不用格列本脲。选用双胍类时，因

4、苯乙双胍易发生乳酸性酸中毒，在国外已禁用。所以除非确因经济困难而不能用二甲双胍者外，一般还是选用二甲双胍。9型糖尿病专题知识RBC的血紅蛋白，除了运送O2和CO2外，血中的葡萄糖可进入RBC中而依附在血紅蛋白，形成糖化血蛋白(HbA1C)。血紅蛋白一旦被葡萄糖依附后，这种状态一直保持到此RBC死亡为止。血糖越高，HbA1C越高，RBC寿命是120天，所以，HbA1C可用來反映最近三個月來的血糖控制状況血糖控制目标HbA1C 6.5%10型糖尿病专题知识HbA1C是评价血糖控制的金标准。能反映23m的血糖控制水平,并可反映与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。正常:3%6%。糖化血浆蛋白可反映12

5、 周内的血糖平均水平,正常值8%，用兼顾空腹血糖和餐后血糖的药物;对HbA1C8%的患者,用侧重于改善餐后血糖的药。HbA1C 8.5%时,空腹血糖对HbA1C影响更重要。12型糖尿病专题知识确诊后的确诊后的6m6m内内,尽早药物治疗、尽早联合治疗尽早药物治疗、尽早联合治疗,使使HbAHbA1C1C降至降至6.5%6.5%以下以下;3m3m内内HbAHbA1C1C未达标的患者就应考虑联合治疗或使未达标的患者就应考虑联合治疗或使用胰岛素用胰岛素,以有效、稳定地控制血糖以有效、稳定地控制血糖。13型糖尿病专题知识推荐具体降糖用药的顺序和路径HbA1C7%作为血糖控制不佳的标志HbA1C7%，分别加

6、用基础胰岛素(睡前用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH)、磺脲类药物、格列酮类药物。Diabetes Care,2007;30(suppl 1):s4-s41 14型糖尿病专题知识关于二甲双胍:一线治疗、起始治疗、全程治疗生活方式干预+二甲双胍为起始治疗。不选磺脲类、噻唑烷二酮(TZDs)类，后两者无明确改善大血管作用。磺脲类致低血糖初诊患者，老年人低血糖,并增体重。二甲双胍作为一线药贯穿治疗全程二甲双胍：疗效+安全+费用优势；降糖外的心血管保护（UKPDS指出有效改善大血管病变的发生危险）。不致低血糖,胃肠道副作用可通过指导调节剂量可以有效避免。乳酸酸中毒罕见(1/100000)。

7、15型糖尿病专题知识二线治疗以磺脲类、格列酮类为二线治疗的路径上,在用胰岛素强化治疗(基础胰岛素和餐前胰岛素)之前,可3 种口服药物的联合治疗。以基础胰岛素为二线治疗的路径上,在基础胰岛素二甲双胍的基础上直接进入到胰岛素强化治疗。基础胰岛素作为二线药物强化胰岛素+二甲双胍格列酮类作为最终治疗。流程图中未出现格列奈类和-糖苷酶抑制剂类：弱，价格相对较高16型糖尿病专题知识17型糖尿病专题知识第1个ABC：A(HbA1C)6.5%(空腹血糖 6.0mmol/L,餐后2 h 血糖 7.8 mmol/L),B(血压,blood pressure)130/80 mmHg,C(LDLC)6.5%)后，选不

8、促进胰岛素分泌的降糖药(有心血管疾病危险因素者优先选用双胍类或胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类(TZDs，如罗格列酮-文迪亚;吡格列酮-艾汀),餐后高血糖为主者也可优先选用糖苷酶抑制剂)失败(HbA1C 6.5%)合用以上药物或加用胰岛素促分泌剂失败(HbA1C 6.5%)联用或换用胰岛素。20型糖尿病专题知识 (2)初诊体重正常的2 型糖尿病：饮食、运动和体重控制失败(HbA1C 6.5%)首选胰岛素促分泌剂或糖苷酶抑制剂失败(HbA1C 6.5%)加用非胰岛素促分泌剂失败(HbA1C 6.5%)联用二甲双胍或联用及换用胰岛素。(3)联用胰岛素的建议:继续使用口服降糖药物,晚10 点使用中效或长效胰

9、岛素,初始剂量为0.2U/kg,监测血糖,酌情调整剂量。21型糖尿病专题知识保护和恢复细胞功能的有效措施,可快速减轻细胞负担,使其得到更好的休息,不但血糖可保持在满意的控制水平,而且细胞葡萄糖刺激的胰岛素第一时相分泌恢复或部分恢复。适应证：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病均必须用胰岛素治疗,22型糖尿病专题知识(1)非药物治疗和(或)口服药物治疗时,血糖不能达标(HbA1C 6.5%)(2)口服药物虽能满意控制血糖,但因药物副作用不能坚持服用者;(3)规律治疗和口服药物治疗后HbA1C 7%者;(4)消瘦的2 型糖尿病患者可及早用 对新发的2型糖尿病或长期服降糖药治疗血糖仍有波动者,采

10、用胰岛素强化治疗2 w后,可使大部分患者血糖恢复正常,并能维持一段时间(约2年),不需任何降糖药物治疗。23型糖尿病专题知识预防低血糖危害（后果严重）避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药,如格列本脲、消渴丸(含格列本脲)等,以避免低血糖;用药时要特别注意肝、肾功能;疗程长并对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素治疗;无论何种药物治疗，血糖标准略宽于一般人,空腹 7.0 mmol/L,餐后2 h 10.0 mmol/L;同时注意降压和调脂治疗。24型糖尿病专题知识治疗原则:1.治疗原发病。糖尿病治疗，原则上均宜应用胰岛素，这是肺部感染能否有效控制的关键。2.胰岛素治疗的方法替

11、代治疗：指以胰岛素治疗为主，且需要接近于生理剂量的胰岛素。基因重组人胰岛素(诺和灵,苏泌林)25型糖尿病专题知识治疗方法：1.胰岛素给药两次注射：两次注射：早餐和晚餐前两次注射预混胰岛素或自混短效中效胰岛素三次注射：三次注射：早餐、午餐前注射短效胰岛素，晚餐前注射短效及中效胰岛素四次注射：四次注射：三餐前分别注射短效胰岛素，睡前注射中长效胰岛素胰岛素泵：胰岛素泵：持续皮下胰岛素注射，系统最大限度模拟生理胰岛素分泌，低血糖发生少26型糖尿病专题知识2.抗感染3.改善气道功能吸氧、化痰、雾化吸入、局部理疗、保持呼吸道通畅总之，糖尿病并肺部感染复杂而严重，应及时正确治疗，提高抢救成功率。27型糖尿病

12、专题知识不是。用药与否视具体情况而定。发病较早、病情较轻(空腹血糖11.1mmolL、餐后2h22次胰岛素注射次胰岛素注射,可考虑停用胰岛可考虑停用胰岛素促分泌剂素促分泌剂44型糖尿病专题知识外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗疗先停用口服药改为先停用口服药改为INS INS 替代治疗替代治疗INSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IR IR 状态）再联状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，合口服药治疗：如增敏剂，a a糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂45型糖尿病专题知识替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服

13、药治疗禁忌证禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合素给药联合基础胰岛素设定基础胰岛素设定：NPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时，达峰时间小时，达峰时间6-86-8小时，持续时小时，持续时间间14-1614-16小时小时NPHNPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖基础量设置过大：可能造成夜间低血糖46型糖尿病专题知识替代治疗要求：替代治疗要求：餐前设定餐前设定 基础铺垫好，餐前基础

14、铺垫好，餐前R R不应过大不应过大 替代治疗的胰岛素日剂量：替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症，易发生过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加低血糖及体重增加 47型糖尿病专题知识两次注射两次注射/日日两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点优点：简单：简单注意点注意点：1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖满意时血糖满意时11Am11Am左右可能发生左右可能发生 低血糖低血糖 2 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口）午饭后血糖控制可能不理想，考虑

15、加用口服药，如服药，如a a糖酶抑制剂或二甲双胍，糖酶抑制剂或二甲双胍，3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量过大，可能导致前半夜低用量过大，可能导致前半夜低血糖血糖 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPGFPG控制不满控制不满意意48型糖尿病专题知识四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡睡前前目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗50型糖尿病专题知识五次注射五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8Am NPH 8Am左右左右 NPH NPH睡前睡前两次两次NPHNPH占占30

16、305050日剂量，三次日剂量，三次R R占其余部分占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式理模式的给药方式51型糖尿病专题知识 与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理需需 要，生活自由度增加。要，生活自由度增加。替代治疗方案（五）替代治疗方案（五）52型糖尿病专题知识1 1型糖尿病型糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）妊娠合并

17、糖尿病妊娠合并糖尿病53型糖尿病专题知识l短期短期CSIICSII强化治疗具有快速稳定控制血强化治疗具有快速稳定控制血糖的作用糖的作用l2 2周的周的CSIICSII治疗显著改善治疗显著改善B B细胞功能细胞功能l胰岛素第一时相分泌的部分恢复可能是胰岛素第一时相分泌的部分恢复可能是经过短期经过短期CSIICSII治疗的初诊治疗的初诊2 2型糖尿病患者型糖尿病患者维持长期血糖控制的原因维持长期血糖控制的原因54型糖尿病专题知识按病情轻重按病情轻重:全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050单位；单位；多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位。单位。国外主张国外主张 1 1型

18、病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.01.0；2 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重55型糖尿病专题知识新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/肥胖肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-+-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格

19、列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗56型糖尿病专题知识口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-+-糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类双胍类或格列酮类或或磺脲类磺脲类/格列奈类格列奈类+-+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不

20、满意血糖控制不满意口服药口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意血糖控制不满意多次胰岛素多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注：注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂57型糖尿病专题知识血浆葡萄糖（血浆葡萄糖（mmol/L mmol/L）空腹）空腹 4.4-6.1 4.4-6.17.0 7

21、.07.0 7.0 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（%）7.5 7.5血压（血压（mmHgmmHg）130/80 140/90 130/80 140/90 体重指数（体重指数（Kg/mKg/m）M25 M27 M27 M25 M27 M27 F24 F26 F26 F24 F26 F26 总胆固醇（总胆固醇（mmol/Lmmol/L）4.5 4.5 6.0 1.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯（甘油三酯（mmol/Lmmol/L）1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2 LDL-C

22、4.5 LDL-C 4.5 2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标良好良好 一般一般 不良不良IDF/WPR2002IDF/WPR200258型糖尿病专题知识定义定义 由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平治疗的情况，患者血酮体水平(乙酰乙酸以及乙酰乙酸以及 -羟丁酸羟丁酸)5mmol/L)5mmol/L，需要对患者采取积极的胰岛素，需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗及静脉补液治疗 59型糖尿病专题知识饮食不当饮食不当胰岛素减量或停用胰岛素减量或停用感染、手术、外伤等应激感染、手术、外伤等应激60型糖尿病专题知识液体

23、量液体量：1 1升升/小时，给小时，给3 3小时小时;此后根据需要调整：通此后根据需要调整：通常治疗的第一个常治疗的第一个2424小时内液体总量为小时内液体总量为4-64-6升升液体种类液体种类：通常用通常用等渗盐水等渗盐水；如果血钠超过如果血钠超过150mmol/L,150mmol/L,使用使用低渗盐水低渗盐水，此类此类液体最多液体最多1-21-2升；升；血糖降至血糖降至1313。9mmol/L9mmol/L，用，用5%5%的葡萄糖的葡萄糖+胰岛素；胰岛素；如果血如果血PHPH值值7.0,7.0,使用碳酸氢钠使用碳酸氢钠61型糖尿病专题知识DKADKA症状症状62型糖尿病专题知识除非血钾浓度

24、除非血钾浓度3.5mmol/L3.5mmol/L，否则在第一个，否则在第一个1 1升液体中，升液体中，不需要加钾不需要加钾 根据以下血钾浓度，考虑补钾量根据以下血钾浓度，考虑补钾量 血钾血钾3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L，不需加氯化钾，不需加氯化钾 注意：注意：20mmol 20mmol 氯化钾氯化钾=1.5g=1.5g 见尿补钾见尿补钾 补液补液+胰岛素胰岛素/2-4/2-4小时后一般都要补钾小时后一般都要补钾63型糖尿病专题知识初始剂量初始剂量为4-6单位/小时(平均5单位/小时)直到血糖降至13。9mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-

25、2单位/小时)以使患者血糖维持在5-10mmol/L，直到患者能进食，改为皮下注射有条件可用胰岛素泵治疗有条件可用胰岛素泵治疗p持续静脉输注持续静脉输注64型糖尿病专题知识要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、避害避害早早：才能保护：才能保护细胞细胞巧巧：适应患者的：适应患者的生理情况生理情况，对病情做一个全面的，对病情做一个全面的评估评估活活：灵活地选用不同药物，单或联用，：灵活地选用不同药物，单或联用，合理的剂量，及时增减，实现达标合理的剂量，及时增减，实现达标避害避害：尽量避免药物副作用：尽量避免药物副作用65型糖尿病专题知识谢谢大家！让我们都来关爱糖尿病谢谢大家！让我们都来关爱糖尿病66型糖尿病专题知识