坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克疾病查房课件.ppt

1、坏疽性胆囊炎并发脓毒性坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克疾病查房休克疾病查房查房内容：查房内容：n主题：坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克病例分析主题：坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克病例分析n对象：重症（二）对象：重症（二）11床徐某某床徐某某n目标：掌握此类病人的护理及注意事项，了解目标：掌握此类病人的护理及注意事项，了解胆囊炎的相关知识。胆囊炎的相关知识。目录目录n病史汇报病史汇报n病情演变病情演变n护理诊断护理诊断n护理目标护理目标n护理措施护理措施n护理评价护理评价n问题讨论问题讨论基本信息基本信息n个人史：男，个人史：男，66岁，出生地岁，出生地 ，农民，文化程度不详，农民，文化程度不详n婚育史：已婚，

2、妻子及婚育史：已婚，妻子及1子均体健。子均体健。n家族史：父母已故，死因不详；一姐及两妹均体健；家族史：父母已故，死因不详；一姐及两妹均体健；否认高血压、糖尿病等家族史。否认高血压、糖尿病等家族史。n过敏史：未发现过敏史：未发现n既往史：平素健康状况一般，高血压病史既往史：平素健康状况一般，高血压病史8年，痛风病年，痛风病史史4年年病史病史n患者因患者因“反复左上腹痛伴发热半年，再发两天反复左上腹痛伴发热半年，再发两天”入院。既往有高血压病史入院。既往有高血压病史8年，痛风病史年，痛风病史4年。年。MRCP胆道（胆道（3.0T）：胆囊炎，胆囊窝积液。完）：胆囊炎，胆囊窝积液。完善术前准备，急诊

3、在全麻下行腹腔镜下胆囊切除善术前准备，急诊在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。术中见胆囊局部有坏疽穿孔。术前凝血普提术。术中见胆囊局部有坏疽穿孔。术前凝血普提示凝血功能障碍，术中血压偏低，在大剂量去甲示凝血功能障碍，术中血压偏低，在大剂量去甲微泵维持下收缩压最低微泵维持下收缩压最低75mmHg左右，纯氧吸入左右，纯氧吸入下氧饱和度下氧饱和度94%左右（同期血气分析示左右（同期血气分析示PaO2 107mmHg）。考虑急性坏疽性胆囊炎，急性腹）。考虑急性坏疽性胆囊炎，急性腹膜炎，继发多脏器功能衰竭（重症脓毒症，脓毒膜炎，继发多脏器功能衰竭（重症脓毒症，脓毒性休克，急性呼吸窘迫综合征，凝血功能障碍）。性

4、休克，急性呼吸窘迫综合征，凝血功能障碍）。病情危重，术后转我科继续抢救治疗病情危重，术后转我科继续抢救治疗入科后信息入科后信息n神志：昏迷，神志：昏迷，n呼吸：呼吸机机械通气，呼吸：呼吸机机械通气，PRVC模式，模式，Vt 450ml，FiO2 100%，R 21次次/分，分，自主触发存，自主触发存，SpO2 100%；n心电监护：心电监护：T 35.7,HR93次次/分（窦分（窦性）性）,BP107/63mmHg；n腹腔引流管：血性，量少，伤口敷料干腹腔引流管：血性，量少，伤口敷料干燥燥入科诊断入科诊断n急急性性坏坏疽疽性性胆胆囊囊炎炎n急急性性腹腹膜膜炎炎n多多脏脏衰衰（重重症症脓脓毒毒血

5、血症，症，脓脓毒毒性性休休克，克，凝凝血血功功能能障障碍）碍）n血血小小板板减减少少症症n肺肺部部感感染染n高高血血压压病病n痛痛风风诊疗诊疗n1.重重症症监监护，护，机机械械通通气气支支持持加加强强气气道道护护理；理；n2.补补液液扩扩容容抗抗休休克克治治疗疗必必要要时时输输成成分分血；血；n3.强强有有力力抗抗感感染染治治疗疗n4.多多脏脏器器功功能能保保护：护：化化痰，痰，保保护护肾，肾，营营养养支支持持及及其其他他对对症症治治疗疗现病史现病史n患者神志清，精神可患者神志清，精神可n体温正常体温正常n面罩吸氧，流量面罩吸氧，流量5L/min下呼吸频率在下呼吸频率在1524次次/分，氧饱和

6、度维持在分，氧饱和度维持在99100%n生命体征平稳，转肝胆外科二继续治疗。生命体征平稳，转肝胆外科二继续治疗。病情演变病情演变n神经系统神经系统n呼吸系统呼吸系统n循环系统循环系统n消化系统消化系统n其他指标其他指标神经系统神志转清，后咪唑镇静呼吸系统入科当天模式：PRVC-PCFiO2：100-50%SPO2：100%R：1520次/分6.26模式：PC-SIMV+ASBFiO2：50-45%SPO2：100%R：12-18次/分6.27模式：SIMV+ASB-ASBFiO2：45%SPO2：100%R：14-21次/分上午拔管拔管后面罩吸氧，流量5L/minSPO2:99-100%血气分

7、析循环系统6.25 BP107-168/63-82mmHg，HR61-97次/min血浆1090ml去甲8mg林格万汶6.26BP139-167/60-79mmHg，HR50-74次/min血浆390ml去甲4mg异丙1mg6.27-6.28BP130-175/61-83mmHg，HR50-81次/min6.29转科BP HR可消化系统n持续胃肠减压n性：黄绿色-黄褐色-黄色n量：440ml-300ml-200ml-180ml其他指标（出入量）其他指标（炎症指标）其他指标（炎症指标）护理诊断护理诊断n1.体液不足体液不足 与脓毒性休克有关与脓毒性休克有关n2.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与全

8、麻插管，术后切口疼与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关痛无力咳嗽有关n3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期禁食、与长期禁食、胃肠减压有关胃肠减压有关n4.潜在并发症潜在并发症 水电解质紊乱水电解质紊乱n5.疼痛疼痛 与手术创伤有关与手术创伤有关n6.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关n7.焦虑，恐惧焦虑，恐惧 与对疾病恐惧担心预后有关与对疾病恐惧担心预后有关护理目标护理目标n1、体液得到及时补充、体液得到及时补充n2、勤吸痰，保持呼吸道通畅、勤吸痰，保持呼吸道通畅n3、病人营养失调得到改善、病人营养失调得到改善n4、期间发生的水电解质

9、紊乱得到纠正、期间发生的水电解质紊乱得到纠正n5、病人疼痛控制在可耐受范围内、病人疼痛控制在可耐受范围内n6、保持皮肤完整、保持皮肤完整n7、缓解患者焦虑、缓解患者焦虑护理措施n体体液液不不足足 与与脓脓毒毒性性休休克克有有关关n 1.补补液液扩扩容：容：n 迅迅速速建建立立静静脉脉通通路，路，补补液液扩扩容，容，尽尽快快恢恢复复血血容容量量 n 遵遵医医嘱嘱应应用用血血管管活活性性药，药，以以改改善善和和保保证证组组织织器器官官的的血血流流灌灌注注及及供供氧氧n 2.加加强强观观察：察：生生命命体体征征及及循循环环功功能，能，如如脉脉搏，搏，血血压压和和每每小小时时尿尿量，量，及及时时准准确

10、确记记录录出出入入量量护理措施n清清理理呼呼吸吸道道低低效效 与与全全麻麻插插管，管，术术后后切切口口疼疼痛痛无无力力咳咳嗽嗽有有关关n（1）抬抬高高床床头头30-45，保保持持呼呼吸吸道道通通畅，畅，观观察察呼呼吸吸运运动动的的频频率、率、节节律、律、深深浅浅度，度，监监听听双双肺肺呼呼吸吸音、音、血血氧氧饱饱和和度、度、动动脉脉血血气气分分析析等等n（2）帮帮助助病病人人翻翻身身拍拍背，背，定定时时吸吸痰，痰，加加强强气气道道湿湿化，化，气气囊囊管管理理（25-30cmH2O)n（3）按按医医嘱嘱使使用用抗抗生生素，素，控控制制感感染，染，遵遵医医嘱嘱使使用用化化痰痰药，药，利利于于痰痰液

11、液排排出。出。n（4）拔拔管管后后指指导导有有效效咳咳嗽、嗽、咳咳痰痰 护理措施n营营养养失失调：调：低低于于机机体体需需要要量量 与与长长期期禁禁食、食、胃胃肠肠减减压压有有关关n 1.禁禁食、食、胃胃肠肠减减压压期期间，间，遵遵医医嘱嘱静静脉脉补补充充营营养，养，维维生生素，素，水水及及电电解解质质n 2.病病情情允允许，许，尽尽早早开开放放饮饮食食护理措施n潜潜在在并并发发症症 水水电电解解质质紊紊乱乱n 1.遵遵医医嘱嘱复复查查血血气、气、血血常常规、规、生生化，化，观观察察电电解解质质变变化化n 2.遵遵医医嘱嘱补补充充钾钾护理措施n疼疼痛痛 与与手手术术创创伤伤有有关关n1.加加强

12、强观观察：察：观观察察疼疼痛痛的的程程度，度，用用数数字字评评分分表表示示n2.药药物物止止痛：痛：遵遵医医嘱嘱予予以以消消炎炎利利胆、胆、解解痉痉止止痛痛药药护理措施n皮皮肤肤完完整整性性受受损损的的危危险险 与与长长期期卧卧床床有有关关n（1）做做好好基基础础护护理，理，保保持持清清洁洁干干燥燥n（2）定定时时翻翻身，身，维维持持舒舒适适体体位，位，主主动动询询问问有有无无不不适，适，鼓鼓励励床床上上活活动动n（3）应应用用气气垫垫床床护理措施n焦焦虑，虑，恐恐惧惧 对对疾疾病病恐恐惧惧担担心心预预后后有有关关n1.鼓鼓励励病病人人表表达达自自己己的的感感受，受，耐耐心心倾倾听。听。n2.

13、鼓鼓励励家家属属多多给给予予关关心心支支持。持。n3.告告知知疾疾病病的的相相关关知知识识 护理评价护理评价n1、充分补液扩容下，体液不足得到改善、充分补液扩容下，体液不足得到改善n2、患者呼吸道通畅，呼吸平稳，氧饱和、患者呼吸道通畅，呼吸平稳，氧饱和度及血气分析结果维持在正常范围度及血气分析结果维持在正常范围n3、病人在禁食期间得到相应体液补充，、病人在禁食期间得到相应体液补充，电解质及酸碱度基本维持平衡电解质及酸碱度基本维持平衡n4、疼痛得到缓解、疼痛得到缓解n5、皮肤完整，未发生压疮、皮肤完整，未发生压疮n6、未出现明显紧张焦虑的情况、未出现明显紧张焦虑的情况问题讨论n1、胆汁每日正常分

14、泌量及胆汁的功能n2、胆囊炎的主要临床表现n3、Charcot三联征及雷诺五联征的表现n4、休克患者观察要点n正常成人每日分泌胆汁正常成人每日分泌胆汁800-1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。有一定粘性。n胆汁的生理功能：胆汁的生理功能：n 乳化脂肪乳化脂肪n 促进脂溶性维生素吸收促进脂溶性维生素吸收n 抑制肠内致病菌生长和内毒素生抑制肠内致病菌生长和内毒素生成成n 刺激肠蠕动刺激肠蠕动n 中和胃酸中和胃酸Charcot三联症三联症腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。寒战、高热：体温可达寒战、高热：体温可达3940，呈弛张热热型，呈弛张热热型黄疸黄疸Reynolds五联症五联症Charcot三联症休克中枢神经系统受抑制的表现三联症休克中枢神经系统受抑制的表现休克患者观察要点休克患者观察要点n1、意识与表情：了解脑组织灌流情况n2、皮肤色泽，温度，湿度：了解末梢循环情况n3、尿量：了解肾脏及组织器官血液灌流情况n4、血压及脉搏：了解微循环变化n5、脉搏：观察脉率变化，如细脉束提示休克加重n6、呼吸：观察呼吸的频率，节律，深浅等，判断病情变化