国内胃食管反流病诊疗现状和进展课件-2.ppt

1、国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏1国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏2国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏32013美国美国ACG胃食管反流病定义胃食管反流病定义Vakil et al.Am J Gastroenterol 2006;101:19001920指胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症的一种疾病。胃内容物胃内容物 胃酸胃酸:胃内容物中的主要损伤成分胃内容物中的主要损伤成分n 胃蛋白酶胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖激活和活性的维持依赖于胃酸于胃酸胆汁胆汁:十二指肠十二指肠-胃胃-食管反流食管反流国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继

2、敏4GERD的发病机制食管裂孔疝等食管裂孔疝等GERD的病因治疗长期受到忽视的病因治疗长期受到忽视国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏5n裂孔疝越大，开裂孔疝越大，开放下食管括约肌放下食管括约肌所需胃内压就越所需胃内压就越小小n反流发生所需阈反流发生所需阈值低值低 3 cm食管裂孔疝在反流中的作用国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏6反流机制和反射机制国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏7国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏8上食管括约肌（上食管括约肌（UES）的开）的开放状态决定反流的形式放状态决定反流的形式3“S”现象现象n喷雾（spraying）：反流时UES处于接近关闭状态。患者未感觉

3、反流n溢出（spilling）：UES处于半开放状态时，如反酸、反食等n涌出（spurting）：UES处于完全开放状态，夜间突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和气管等部位。国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏9国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏10胃镜检查胃镜检查EGD：明确食管黏膜有无破损、有无食管裂孔疝、有无Barrett食管等。国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏11国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏12阻抗-pH联合监测监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流1.pH区分酸碱度，可得到传统pH监测的酸反流各项信息2.明确为酸反流（pH4）、弱酸反流（pH47）、弱碱反流（pH7）pH阻

4、抗1.反流事件发生次数2.食团接触通过的时间及反流物的清除时间（即食管廓清能力）3.记录每一次反流至食管的高度4.明确反流物的性质，即气体、液体或者气液混合为临床治疗提供详实依据国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏13阻抗-pH联合监测监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流难治性GERD中约有30%-40%的症状是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗-pH才能够诊断！酸性反流 非酸性反流国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏14 反流 吞咽国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏15数据记录仪阻抗-pH导管数据工作站阻抗-pH导管国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏16pH胶囊无线检测系统国内胃食管

5、反流病诊疗现状和进展吴继敏17 pH胶囊具备96小时超长工作时间，可获得更加准确可靠的临床数据，在准确诊断病情的同时，还能对治疗的疗效进行评估。96小时工作时间pH胶囊无线检测系统96小时超长工作时间既能诊断病情，又能进行疗效评估国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏18pH胶囊无线检测系统n减少了患者插管时的不适感，避免了鼻出血等并发症减少了患者插管时的不适感，避免了鼻出血等并发症n消除了行动不便和尴尬感消除了行动不便和尴尬感n电极定位准确，不移位，降低假阴性率电极定位准确，不移位，降低假阴性率n不影响进食，符合生理状态不影响进食，符合生理状态国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏19国内胃食管

6、反流病诊疗现状和进展吴继敏20国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏21食管吞钡检查食管吞钡检查(Esophageal Barium Swallow For Esophagraphy）弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛食管环食管环贲门失弛缓症贲门失弛缓症评估烧心评估烧心/反流反流评估吞咽困难（评估吞咽困难（Dysphagia）国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏22GERD治疗目标治疗目标胃食管反流病治疗共识意见.中华消化杂志2007年 第27卷第10期第689-690页GERD国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏23治疗 方法药物治疗药物治疗内镜治疗内镜治疗改变生活方式改变生活方式外科治疗外科治疗中

7、华医学会消化病学分会胃肠动力学组中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.胃食管反流病共识意见（胃食管反流病共识意见（20072007，西安），西安）,中华消化杂志中华消化杂志,2007,27(10):689-690,2007,27(10):689-690.国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏24难治性难治性GERD：定义：定义1.Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;2.Sifrim D.Gut 2012;61:1340-1354目前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次

8、 or 2次/日）、对治疗的反应程度（部分至无）均可能不同1PPI治疗2次/日12周GERD症状改善50%或8周治疗后仍有症状足以影响生活质量注：难治性注：难治性GERDGERD是一种患者驱动的现象（是一种患者驱动的现象（patient-driven phenomenonpatient-driven phenomenon）1 1，影，影响因素包括：患者的治疗期望、性别响因素包括：患者的治疗期望、性别/年龄、社会年龄、社会/文化背景、伴随疾病文化背景、伴随疾病2 2国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏25 难治性GERD的常见原因Current Gastroenterology Reports

9、2008,10:252 257国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏26Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;As not all patients who fail to respond to PPIs will have GERD,the most important goal of the diagnostic evaluation in these patients is to differentiate those with persistent reflux as the cause of the ongoing s

10、ymptoms,from those with non-GERD etiologies.2013 美国美国GERD指南指南 不是所有对PPI治疗没有反应的患者都是GERD，诊断性评估最重要的目的是区分这些患者哪些是因持续反流而有症状的患者，哪些是非GERD病因的患者。国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏272013 美国美国GERD指南：指南：首次提出难治性首次提出难治性GERD的评估流程的评估流程难治性GERD优化PPI治疗无反应排除其他病因典型症状上消化道内镜异常（EoE、EE或其他)针对性治疗非典型症状耳鼻喉/呼吸/变态反应科异常（耳鼻喉/呼吸/变态反应性疾病）针对性治疗正常反流监测监测

11、前评估GERD可能性小的患者停药反流监测监测前评估GERD可能性大的患者用药阻抗pH监测Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏28推荐意见（推荐意见（1）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;难治性GERD的首要处理是优化PPI治疗。强烈推荐低级别证据PPI疗效低的因素 剂量 时间 依从性 PPI快代谢 夜间酸突破 过高的酸分泌国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏29合并裂孔疝的合并裂孔疝的GERD患者需更高剂量患者需更高剂

12、量PPI治疗治疗Peng S,et al.J Gastroenterol Hepatol 2012;27:893898 76名名GERD患者（典型的反流症状、基线患者（典型的反流症状、基线24小时食管小时食管pH监测异常、上消化道内镜检查）监测异常、上消化道内镜检查）pH异常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）无裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH异常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH异常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）常规剂量PPI，4周加倍剂量PPI，4周国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏30推荐意见（推荐意见（2）

13、Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;对有典型症状或消化不良症状的难治性患者行内镜检查，主要是为了排除非GERD病因有条件推荐低级别证据所有难治性患者均需行内镜检查！国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏31推荐意见（推荐意见（3）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;GERD食管外症状在优化PPI治疗后仍然持续存在的患者，应由耳鼻喉科、呼吸科和变态反应科专业医师共同评估，以寻找其他病因。强烈推荐低级别证据国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏32推荐意见（推荐意

14、见（4）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;内镜阴性或者耳鼻喉科、呼吸科和变态反应科专业医师评估阴性的难治性GERD患者，需进行反流监测强烈推荐低级别证据国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏33推荐意见（推荐意见（5）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;停药期间可用任何可获得的方法监测反流。（pH或者阻抗-pH）。有条件推荐中级别证据服药期间应该用阻抗-pH方法监测，以测量非酸反流。强烈推荐中级别证据国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏34停药监测停药监测

15、 vs.服药监测服药监测停药监测(off-medication)n 反映未治疗状态下反流情况n 阴性：GERD的可能性小，应停用PPI治疗，同时寻找非GERD病因n 阳性：提供GERD的客观证据，但是不能说明治疗失败的原因服药监测(on-medication)n 反映治疗（如PPI）是否足够；n 反映症状是否与反流相关 酸反流 非酸反流 无反流1.Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;2.Sifrim D.Gut 2012;61:1340-1354注：停药监测应在停用注：停药监测应在停用PPI7PPI7天以后进行天以后进行国内

16、胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏35荟萃分析：酸反流和非酸反流在荟萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用中的作用Boeckxstaens GE.Aliment Pharmacol Ther 2010;32:33434321项研究，项研究，664名名GERD患者（酸反流：患者（酸反流：pH7）服用服用PPI期间期间停服停服PPI期间期间PPI治疗期间，症状性反流中约80%为非酸反流停服PPI期间，症状性反流中约30%为非酸反流非酸反流非酸反流非酸反流非酸反流国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏36推荐意见（推荐意见（6）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 201

17、3;108(3):308-328;有客观证据显示持续反流是引起症状原因的难治性患者，应考虑额外的抗反流治疗，包括手术或一过性下食管括约肌松弛（TLESR）抑制剂。有条件推荐低级别证据监测试验阴性者应停止PPI治疗。强烈推荐低级别证据国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏37国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏38国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏39国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏4010/19/2022MER-200G射频治疗仪国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏41射频治疗导管射频治疗导管n柔软的的头端n6mm管径n65cm治疗长度n球囊和球篮n5.5mm长铌钛合金电极n温度和电阻监控

18、n冲洗和吸引系统国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏42射频的温度控制装置国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏43A.射频治疗导管插入到胃食管交界处（贲门）。B.在齿状线上下每隔0.5cm进行6到10个平面的射频治疗。C.治疗后胃食管接合部肌层增厚，贲门收紧，抗反流能力增强国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏44射频治疗后贲门正面观 射频治疗后贲门反面观 国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏45n射频烧灼下食管括约肌造成肌层内点状纤维组织增生，广泛微疤痕形成，纤维组织收縮使贲门收紧，顺应性降低，从而减少反流 n破坏贲门部位迷走神经末梢，阻断了来自贲门的迷走神经传入旁路不断将信号发射至菱脑导致的

19、一过性LES松弛，进而减少反流n阻断食管外反流的神经反射机制，减少因反流引起的迷走神经反射导致的胸闷、憋气、心慌等食管外症状n降低内脏神经的敏感性，减轻烧心、疼痛等症状。国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏46国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏47Perry K,Banerjee A,Melvin S.Radiofrequency Energy Delivery To The Lower Esophageal Sphincter Reduces Esophageal Acid Exposure And Improves GERD Symptoms:A Systematic Review an

20、d Meta-Analysis.Surg Lap Endosc Percut Tech.,Accepted for publication scheduled for August 2012,manuscript reviewed 国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏48国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏49各种Bard 内镜下缝合NDO内镜下缝合EsophyX 内镜下缝合SRS系统国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏50磁珠串治疗GERDLipham JC et al,Surg Endosc.2012 Apr 27.LINX reflux management国内胃食管反流病诊疗现状和进展

21、吴继敏51磁珠串治疗GERDLipham JC et al,Surg Endosc.2012 Apr 27.A the closed position B the open position国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏52食管下端电刺激疗法食管下端电刺激疗法(endostim)国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏53国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏541、难治性GERD：虽经积极内科治疗，症状或食管糜烂仍持续存在 慢性食管炎导致炎性狭窄 经久不愈的食管溃疡 2、不能耐受药物治疗3、不愿长期用药者（费用、生活质量等原因）4、Barrett食管并有癌变倾向5、GERD导致严重呼吸道疾病

22、6、食管旁疝或混合型食管裂孔疝国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏55三种最常见的胃底折叠术三种最常见的胃底折叠术NissenToupetDor国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏56折叠前折叠后国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏57Practice/Clinical Guidelines published on:02/2010level I国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏58手术手术 VS 内科治疗内科治疗u7总共7个1至10.6年的随机对照研究，均提示手术是有效的，前提是患者对PPI治疗完全或部分有效u88-94%的患者术后食管pH恢复了正常u烧心症状明显改善，术后复发 10%u8

23、7-97%的患者反胃症状得到了明显改善u81-95%的患者认为值得手术u抗反流手术的治疗满意率为62-97%u长期满意率（5年）仍有80-96%u术后需继续服用PPI的比例20%国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏59Medical Versus Surgical TreatmentMehta S,Bennett J,Mahon D,Rhodes M(2006)Prospective trial of laparoscopic nissen fundoplication versus proton pump inhibitor therapy for gastroesophageal refl

24、ux diseaseSamir Mehta研究：研究：1997年年7月月-2005年年10月对照研究：月对照研究：腹腔镜手术可以有效替代腹腔镜手术可以有效替代药物治疗。药物治疗。低级别证据国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏60 Anvari M.(2006)A randomized controlled trial of laparoscopic nissen fundoplication versus proton pump inhibitors for treatment of patients with chronic gastroesophageal reflux disease:O

25、ne-year follow-up.Surg Innov 13:238-249基于24h-ph和测压数据，外科手术大大减少酸暴露，提高了LES压力。强烈推荐中级别证据国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏61 与药物治疗相比，手术亦可提高患者生活质量，取得更高的满与药物治疗相比，手术亦可提高患者生活质量，取得更高的满意度。意度。Gut 57:1207-1213低级别证据低级别证据国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏62从长远看，从长远看，LNF经济效益比更好。经济效益比更好。Arguedas M R.Am J Gastroenterol 99:1023-1028强烈推荐强烈推荐高级别证据高级别证

26、据国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏63胃底折叠术加球囊扩张治疗难治性胃底折叠术加球囊扩张治疗难治性GERD伴食管狭窄一例伴食管狭窄一例n7岁男孩n上腹不适、胸骨后烧灼样疼痛伴吞咽困难4年n曾在当地医院诊为贲门失弛缓症，给予调整饮食，改善胃肠动力等治疗，症状仍进一步加重。n3年前胃镜检查提示食管裂孔疝、食管炎LA-D级，伴炎性狭窄。服用PPI及一些中药，症状改善不明显n患儿自出生后常易发生上呼吸道感染，约每月1-2次，经常静脉输液治疗。n3个月前突发憋气，按支气管哮喘抢救治疗后缓解。n上消化道造影：食管下段欠顺畅，管腔狭窄；胃-食管钡剂少量反流n胃镜示：反流性食管炎（LA-D级）；下段食管溃

27、疡（A1期），伴假憩室形成；食管裂孔疝国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏64n入院诊断：GERD，反流性食管炎(LA-D级)，食管炎性狭窄，食管裂孔疝。n手术：行食管裂孔疝修补术+腹腔镜下胃底折叠术（Toupet）。n术后上腹不适和胸骨后烧灼样痛明显缓解n术后28天和55天分别行两次食管狭窄球囊扩张术，吞咽困难基本消失。胃镜复查食管炎愈合n1年半随访时除了快速吞咽固体食物有轻微不畅感外，其它症状消失，未再因上呼吸道感染及哮喘样发作而门诊或住院治疗。国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏65na.食管下段管腔狭窄(术前)。b.食管下段仍管腔狭窄，胃底为Toupet折叠术后改变（术后1月）。国内胃

28、食管反流病诊疗现状和进展吴继敏66a.严重反流性食管炎伴活动期溃疡，胃镜通过困难（术前）；b.食管裂孔疝（术前）；c.食管炎愈合，多条瘢痕形成，胃镜通过困难（术后28天）；d.首次球囊扩张后局部少量渗血（术后1个月28天）；e.再次球囊球囊扩张（术后55天）；f：翻转胃镜见折叠术后折叠瓣形成良好。经鼻胃镜经鼻胃镜国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏67n胃食管反流伴食管炎性狭窄的病人治疗比较棘手，很多情况需要长期大量使用PPI仍不能完全控制食管炎症，食管狭窄需反复扩张，特别是儿童患者，病情迁延不愈，影响患儿生长n因为胃底折叠术后早期本身就容易吞咽困难，很多医生怕术后吞咽困难加重而不敢给这种病人

29、做手术n按照2013年美国GERD指南，这种病人恰恰具有明确的手术适应症，我们已经做了此类病人8例，只有2例术后需要扩张，其它病人随着反流彻底控制，炎症自然减轻，吞咽困难也就好转了n该病例有力地说明了临床上确实有一部分患者需要外科治疗，比如食管炎性狭窄、伴呼吸道症状的GERD、伴食管裂孔疝且存在疝症状的患者等。讨论讨论国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏68国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏69n因自己的误诊经历明锐地感到跟他一样的GERD源哮喘患者还有很多很多，以治病救人为初衷，在二炮总医院发起成立国内首家GERD中心。n为中心的发展做了很多开拓性的工作，撰写相关论文70余篇。n通过各种媒

30、介，积极呼吁大家重视对GERD食管外表现的研究和治疗国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏70一个概念一个概念 开辟开辟 一片天地一片天地 n研究自己的病例，提出“胃食管喉气管综合征”的概念n为救治同类患者，在二炮总医院成立胃食管反流病中心n为了影响更多医生，在各种学术会议上呼吁“胃食管反流病不容忽视”n为了让更多患者认识这个病，在各种媒体现身说法进行胃食管反流病科普宣传。n为了推广二炮总医院的成功，在全国各地建立了十余个多学科联合的胃食管反流病中心国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏71汪忠镐院士在病房走廊接受咨询汪忠镐院士在病房走廊接受咨询国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏72在新疆成立胃食管反流病中心国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏73 国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏74国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏752014胃食管反流多学科高峰论坛胃食管反流多学科高峰论坛诚挚地邀请各位参加诚挚地邀请各位参加2015胃食管反流多学科高峰论坛！胃食管反流多学科高峰论坛！国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏76国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏77