嗜铬细胞瘤病例评析课件.ppt

1、嗜铬细胞瘤病例评析 李 剑嗜铬细胞瘤病例评析u女性，24岁u主因“发作性心悸、乏力1月余，右肾上腺 区占位20天”于2014-11-18入院病病 例例嗜铬细胞瘤病例评析现病史u患者2014年10月中旬无明显诱因出现心悸、乏力，呈阵发性，当地医院产检血压180/100mmHg。u2014年10月21日因咳嗽、咳痰、大汗、呼吸困难、发作性晕倒1次就诊于XXX医院，诊断“重症肺炎 ARDS 孕18周”，给予抗感染，无创呼吸机治疗，因胎死宫内终止妊娠，住院期间血压高达200/110mmHg，血压波动大，查肾上腺CT：右肾上腺区4cm*7cm大小占位。u经静脉及口服降压药物联合降压治疗（具体用药不详，含

2、硝普钠和乌拉地尔），血压波动大，重症肺炎治疗好转出院。出院后患者未口服降压药，11月13日就诊于我科门诊。嗜铬细胞瘤病例评析现病史u发病以来，无发作性头痛、面色苍白，无满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮、紫纹等u精神欠佳，体力下降，食欲、睡眠正常，大小便无异常，近4个月体重降低5公斤嗜铬细胞瘤病例评析u既往体健，否认食物、药物过敏史u婚育史：未婚，孕1产0u个人史、月经史、家族史无特殊嗜铬细胞瘤病例评析查 体uT：37，R：20次/分，P：138次/分，BP：125/86mmHg，身高：156cm，体重：43.2kg，BMI17.8kg/m2.u全身浅表淋巴结无肿大，甲状腺未触及，双肺呼吸音清，

3、未闻及干湿性啰音。心率138次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛，未触及包块。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。u 轮椅推入，其兄陪同就诊，其兄无类似病史，甲状腺不大嗜铬细胞瘤病例评析心电图嗜铬细胞瘤病例评析嗜铬细胞瘤病例评析术前MRI嗜铬细胞瘤病例评析病例特点u 年轻女性u 血压高u 心率快u 消瘦u 腹部占位 嗜铬细胞瘤病例评析诊断与鉴别诊断u 结核？u 甲亢？u 糖尿病？u 高钙血症？u 高血压病？u 嗜铬细胞瘤？（MEN?)嗜铬细胞瘤病例评析还需要哪些信息？u 131I-MIBG扫描u 肾上腺功能u 甲状腺功能u 血钙u 甲状腺超声u 腹部影像学检查u 内分

4、泌功能检查嗜铬细胞瘤病例评析主要危险u 血压（心衰，脑出血）u 心率，心律u 心脏功能u 代谢紊乱u 有无家族史?u 有无MEN?嗜铬细胞瘤病例评析当务之急u 控制血压u 控制心率u 改善心功能u 关键性鉴别诊断嗜铬细胞瘤病例评析嗜铬细胞瘤的诊断u 定性u 定位嗜铬细胞瘤病例评析化 验u甲状腺功能（2014-11-17 301医院）TT4 106.4nmol/L，TT3 1.86nmol/L，FT3 4.73pmol/L，FT4 17.05pmol/L，TSH1.13mU/L TG-Ab、TPO-Ab阴性。u血清降钙素2.0pg/ml；PTH 31.73pg/mlu血生化（2014-11-17

5、 301医院）：葡萄糖6.23mmol/L 肌酐41.6umol/L 尿酸360.4umol/L 钾3.87mmol/L 钠142.6mmol/L 氯化物106.6mmol/L 二氧化碳 22.3mmol/L嗜铬细胞瘤病例评析化 验u尿NE：719.95ug/24h（22.09-75.36)u尿E:84.88ug/24h(1.52-34.53)u尿DA：467.36ug/24h(93.18-470.31)u甲胎蛋白 96.75ug/L u癌胚抗原5.10ug/L 嗜铬细胞瘤病例评析化 验75gOGTT血糖（mmol/L）C肽（ng/ml）胰岛素（mU/L）0h5.281.515.531h8.8

6、311.01103.72h5.785.7724.5全血糖化血红蛋白：4.2%嗜铬细胞瘤病例评析化 验ACTH-F 节律无异常0:008:0016:00ACTH（pmol/L）2.298.086.33F（nmol/L）57.22394.14278.54嗜铬细胞瘤病例评析化 验开博通试验无异常肾素（ug/L）血管紧张素II（ng/L）醛固酮（pmol/L）服药前12.383.2175.3服药1h4.377.3179.2服药2h12.945.9169.9嗜铬细胞瘤病例评析检 查u腹部超声（2014-11-17 301医院）：腹膜后近右侧肾上腺区见大小约6.4X3.9cm实性不均质包块，边界清，内部回

7、声不均匀，左侧肾上腺区未见明显异常u腹部CT平扫（2014-11-17 301医院）：胰头区见一类圆形低密度影，密度不均匀，内见多发点条状钙化，CT值13-408HU，直径约3.6cm，意见：肝左叶小钙化灶；胰头区肿瘤性病变嗜铬细胞瘤病例评析检 查u甲状腺超声未见明显异常u血管超声：双肾动脉、双侧颈动脉、双下肢动脉未见异常u心电图：窦性心动过速，下侧壁心肌缺血，左室高电压u心脏超声：左室内径正常上限，整体收缩功能减低；检查过程中心率快，提示患者长期血压高导致心脏损害嗜铬细胞瘤病例评析131I-MIBG检测结果右侧腹膜后占位，131I-MIBG阳性嗜铬细胞瘤病例评析术前MRI嗜铬细胞瘤病例评析嗜

8、铬细胞瘤病例评析嗜铬细胞瘤病例评析嗜铬细胞瘤病例评析诊治措施u 对症治疗u 围手术期准备嗜铬细胞瘤病例评析治 疗u 注意休息，避免劳累、应激u 盐酸酚苄明片 5mg 3/日 口服（根据血压，逐渐加量）u 硝苯地平 20mg,2/日，倍他乐克 25mg,2/日u 安体舒通 20mg/日，万爽力等u 监测血压、心率u 泌尿外科就诊完善术前准备，手术治疗嗜铬细胞瘤病例评析嗜铬细胞瘤病例评析病理报告嗜铬细胞瘤病例评析术后复查嗜铬细胞瘤病例评析嗜铬细胞瘤病例评析嗜铬细胞瘤病例评析嗜铬细胞瘤病例评析嗜铬细胞瘤病例评析嗜铬细胞瘤病例评析基因检测结果基基 因因结结 果果嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤RETRET正常正常

9、VHLVHL正常正常SDHBSDHB正常正常SDHCSDHC正常正常SDHDSDHD正常正常嗜铬细胞瘤病例评析嗜铬细胞瘤诊治原则与指南嗜铬细胞瘤病例评析受体分布1 1受体受体 凡能被去氧肾上腺素激凡能被去氧肾上腺素激动，并为哌唑嗪阻断的动，并为哌唑嗪阻断的受体称为受体称为11受体受体 血管、瞳孔开大肌、胃肠及膀胱血管、瞳孔开大肌、胃肠及膀胱括约肌等处括约肌等处 2 2受体受体凡能被可乐定激动，并凡能被可乐定激动，并为育亨宾阻断的为育亨宾阻断的受体受体称之为称之为22受体受体 去甲肾上腺素能神经末梢突触前去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜，也存在于血管等处的突触后膜，也存在于血管等处的突触后膜膜 嗜

10、铬细胞瘤病例评析受体11受体受体心脏组织中心脏组织中引起心率和心肌收缩引起心率和心肌收缩力增加力增加 22受体受体支气管、血管平滑肌支气管、血管平滑肌细胞上细胞上引起支气管扩张、血引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌管舒张、内脏平滑肌松弛等松弛等 33受体受体主要存在于脂肪细胞主要存在于脂肪细胞上上引起脂肪分解引起脂肪分解 嗜铬细胞瘤病例评析受体激动剂：肾上腺素 激动激动、受体受体主要作用部位为心脏、血管及平滑肌主要作用部位为心脏、血管及平滑肌心脏兴奋心肌、传导系统和窦房结的1受体，心肌收缩力增强、兴奋性提高、心率加快传导速度加快、自律性加快。心输出量增加。兴奋2受体故能舒张冠状血管，改善心肌

11、的血液供应，作用迅速而强烈血管激动受体，使皮肤、黏膜和腹腔内脏血管收缩；主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌收缩；激动2受体，使骨骼肌血管和冠状血管扩张。对骨骼肌血管和冠状血管则呈舒张作用。其机制为：心收缩力明显增强，从而提高冠脉的灌注压；冠脉上2受体兴奋，冠脉舒张；心肌代谢加强，产生大量扩张冠脉代谢物，如腺苷等。血压激动受体：皮肤、黏膜、内脏血管收缩，外周阻力增加。激动1受体：心脏兴奋，心输出量增加。激动2受体：冠脉、骨骼肌血管舒张。小剂量：2受体受体，舒张压不变或下降，脉压增大；大剂量：受体效应显著，舒张压升高。嗜铬细胞瘤病例评析平滑肌平滑肌松弛支气管平滑肌松弛支气管平滑肌 激动支气管平滑肌

12、上2受体使支气管平滑肌松弛抑制肥大细胞抑制释放过敏性物质组胺等激动受体而收缩支气管黏膜血管，毛细血管通透性降低可减轻或消除黏膜水肿。有助于缓解支气管哮喘嗜铬细胞瘤病例评析 代代 谢谢可使组织耗氧量升高可使组织耗氧量升高20-20-30%30%代谢代谢 升高血糖升高血糖抑制胰岛素分泌，增加胰高血糖抑制胰岛素分泌，增加胰高血糖素分泌，使糖原分解加速，降低素分泌，使糖原分解加速，降低外周组织对葡萄糖摄取外周组织对葡萄糖摄取 激活甘油三酯酶激活甘油三酯酶加速脂肪分解，血液中游离脂肪加速脂肪分解，血液中游离脂肪酸升高酸升高嗜铬细胞瘤病例评析去甲肾上腺素作用作用受体作用受体主要激动主要激动受体，对受体，对

13、11受体激动作用很弱，受体激动作用很弱，对对22受体几乎无作用，受体几乎无作用，心脏作用心脏作用心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增多心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增多 血管作用血管作用血管收缩，升高血压血管收缩，升高血压嗜铬细胞瘤病例评析多巴胺 多巴胺可激动1、1，和多巴胺受体（D1受体），也促使神经末梢释放去甲肾上腺索心脏：多巴胺较高浓度能激动心脏1受体和促进神经末梢释放去甲肾上腺索使心肌收缩力加强，心排出量增加。大剂量可加快心率血管和血压：小剂量多巴胺可激动分布于血管床的多巴胺受体（D1受体）舒张血管（冠状血管、肾血管和肠系膜血管）兴奋1受体收缩血管，外周血管阻力增高，血压明显上升肾

14、脏：改善肾功能多巴胺激动肾血管上多巴胺受体使肾血管扩张，增加肾血流量和肾小球滤过率用大剂量时，也可使肾血管1受体兴奋而明显收缩，肾血流量减少嗜铬细胞瘤病例评析受体阻滞剂非选择性非选择性受体阻滞受体阻滞剂剂 酚妥拉明酚妥拉明 选择性选择性11受体阻滞受体阻滞剂剂 哌唑嗪、高特灵哌唑嗪、高特灵 选择性选择性22受体阻滞受体阻滞剂剂 育亨宾育亨宾 嗜铬细胞瘤病例评析受体阻滞剂非选择性的非选择性的作用于作用于11和和22受体受体 普萘洛尔由于能拮抗儿茶酚普萘洛尔由于能拮抗儿茶酚胺效应，也用于治疗嗜铬细胺效应，也用于治疗嗜铬细胞瘤及甲状腺功能亢进胞瘤及甲状腺功能亢进 选择性的选择性的主要作用于主要作用于

15、11受体受体 美托洛尔（倍他乐克）、阿美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（康忻）洛尔（康忻）非选择性非选择性作用于作用于和和11受体受体 阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔洛尔 嗜铬细胞瘤病例评析定 义u儿茶酚胺增多症（hypercatecholaminemia）：肾上腺嗜铬细胞瘤、副神经节瘤（肾上腺外嗜铬细胞瘤）与肾上腺髓质增生的共同特点是其内嗜铬细胞分泌过量的儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和/或多巴胺），而引起相似的临床症状，统称为儿茶酚胺增多症u嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)：肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤

16、，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释放引起症状u副神经节瘤（paraganglioma，PGL）：肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包括源于交感神经（腹部、盆腔、胸部）和副交感神经（头颈部）者。前者多具有儿茶酚胺激素功能活性，而后者罕见过量儿茶酚胺产生。u嗜铬细胞瘤、副神经节瘤（pheochromocytoma/paraganglioma，PHEO/PGL）统称PPGL嗜铬细胞瘤病例评析历 史u1886年，Felix Frakel发表的论文，描述了一例18岁女性患者因恶性高血压而死亡，尸体解剖证实其双侧肾上腺占位u1896年，病理学家 Manasse 发现铬盐可使发生于肾上腺髓质的肿瘤细胞染色

17、为深棕色，将此种肿瘤命名为“嗜铬细胞瘤”u1908年，Alezais 和Peyronin将来自于副神经节的嗜铬细胞瘤命名为副神经节瘤u1912年 Ludwig Pick利用希腊文的黑色（phaios）、颜色（chroma）和细胞（kytos）3个词，合成创造了一个新的单词pheochromocytoma嗜铬细胞瘤病例评析病 因u嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL）分别占高血压病人的0.2，0.6%，病因尚不明u1/3有家族遗传背景，已明确致病基因：Von Hippel-Lindau 病（VHL病）（VHL基因突变）、多发内分泌肿瘤-1型（MEN-1）（MEN1基因突变）、多发内分泌肿瘤-2型（M

18、EN-2）（RET基因突变）、家族性PHEO-PGL综合征（SDHD、SDHB 或 SDHC 基因突变）、神经纤维瘤病-1型（NF-1基因突变）u成人散发性PHEO/PGL基因突变率约24%，儿童可达36%u PPGL的发生率在 MEN-2为70%80%，VHL病约10%，NF-1约3%5嗜铬细胞瘤病例评析病理和病理生理uPHEO/PGL主要源于肾上腺髓质，约9%24%源于肾上腺外uPHEO多为单侧，遗传性者常为双侧、多发，如MEN-2相关者约 50%80%为双侧u约95%以上的PGL位于腹部和盆腔，最常见部位为腹主动脉旁、肾门附近、下腔静脉旁等；其次为盆腔，膀胱PGL占膀胱肿瘤0.5%，占P

19、GL的10%；再次为头颈和胸腔纵隔。15%24%可多发u病理组织学特征不能预测恶性或转移uPHEO/PGL主要分泌儿茶酚胺（CA），还可分泌ACTH、血管活性肠肽、神经肽Y、心房利钠素、生长激素释放因子、生长抑素、甲状旁腺素相关肽、白细胞介素-6等嗜铬细胞瘤病例评析遗传综合征MEN-2AMEN-2A，SippleSipple综合征综合征包括包括嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌和和甲状旁腺瘤甲状旁腺瘤嗜铬细胞瘤发生率嗜铬细胞瘤发生率 40%-50%40%-50%MEN-2BMEN-2B由神经节神经瘤表现型（由神经节神经瘤表现型（类马凡体型，多发性粘膜类马凡体型，多发性粘膜神经瘤神经

20、瘤）、）、甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌和和嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤组成，嗜铬组成，嗜铬细胞瘤发病率细胞瘤发病率40%-50%40%-50%von Hippel-Lindauvon Hippel-Lindau综合征综合征（VHLVHL综合征）综合征）视网膜和中枢神经系统血管母细胞瘤、肾囊肿或肾细胞癌、胰腺囊肿或肿瘤、附睾囊腺瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤的发生率占的发生率占10%-20%10%-20%，某些家族中可高达，某些家族中可高达9090%NF-1NF-1皮肤多发神经纤维瘤、色斑、虹膜“利舍结节”嗜铬细胞瘤病例评析临床表现症症 状状病人数病人数百分率百分率（%）症症 状状病人数病人数 百分率百分率（%）高

21、血压高血压69/8469/848282虚弱虚弱5/845/846 6头痛头痛49/8449/845858腹痛腹痛5/845/846 6心悸心悸40/8440/844848体重减轻体重减轻4/844/845 5多汗多汗31/8431/843737昏迷昏迷2/842/842 2气促气促22/8422/842626视力改变视力改变2/842/842 2恶心恶心19/8419/842323中风中风2/842/842 2潮红潮红/苍白苍白15/8415/841818心律失常心律失常1/841/841 1心肌梗塞心肌梗塞/休休 克克5/845/846 6 嗜铬细胞瘤病例评析诊 断根据临床表现对可疑病人的筛

22、查、定性诊断、影像解剖和功能定位诊断等，对于有遗传倾向者尚需基因筛查可疑病例的筛查指征伴有头痛、心悸、大汗等“三联征”的高血压顽固性高血压血压易变不稳定者麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者，不能解释的低血压PHEO/PGL家族遗传背景者肾上腺偶发瘤特发性扩张性心肌病嗜铬细胞瘤病例评析生化检查u20 世纪 50 年代，Von Euler 建立了尿去甲肾上腺素和肾上腺素及其代谢产物尿香草扁桃酸测定方法，使嗜铬细胞瘤的诊断水平明显提高。u目前国际上推荐使用血、尿间羟肾上腺素类似物（MNs）：主要包括甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）作为嗜铬细胞瘤诊断的首选生化指标

23、u血浆 MNS 诊断嗜铬细胞瘤的敏感性为97%-99%，特异性为 82%96%：u测定尿 MNS敏感性为 96%97%，特异性为 45%-82%uMNS 水平高于正常参考值 3 倍以上，几乎 100%能明确诊断u采血过程中，患者应处于平卧状态，以免出现假阳性结果u不同部位的嗜铬组织肿瘤可以产生不同的儿茶酚胺激素，肾上腺来源的肿瘤以分泌肾上腺素为主：而肾上腺外来源的肿瘤则以分泌去甲肾上腺素为主；恶性嗜铬细胞瘤及与 VHL 相关的嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素：与 MEN2 相关的嗜铬组织肿瘤通常分泌肾上腺索及去甲肾上腺素 嗜铬细胞瘤病例评析定性诊断u24小时尿CA（推荐）仍是目前定性诊断的主要生

24、化检查手段。敏感性84%，特异性81%，假阴性率14%。阴性不排除诊断u血浆游离MNs（推荐）包括MN和NMN。敏感性97%99%，特异性82%96%。阴性者几乎能有效排除PHEO/PGL，假阴性率仅1.4%，国内仅有少数单位开展，建议推广u24h尿分馏的MNs（推荐）可区分MN和NMN。特异性高达98%，但敏感性略低，约69%，适于低危人群的筛查u24h尿总MNs（MN+NMN）（可选）敏感性77%，特异性93%u24h尿VMA（可选）敏感性仅46%67%，假阴性率41%，但特异性高达95%u血浆CA（可选）检测结果受多种生理、病理因素及药物的影响 血浆游离MNs和尿分馏的MNs升高正常值上

25、限4倍以上，诊断PHEO/PGL的可能几乎100%缩写：CA的中间产物甲氧基肾上腺素类物质（metanephrines，MNs）包括甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）嗜铬细胞瘤病例评析可能引起MNs 假 性增高的药物嗜铬细胞瘤病例评析国内已基本摒弃激发试验嗜铬细胞瘤病例评析易诱发高血压危象的药物嗜铬细胞瘤病例评析定位诊断（解剖影像学/功能影像学）CT 和 MRI的敏感性（90%100%）和特异性（70%80%）类似CT 平扫+增强（推荐首选）MRI（推荐）推荐以下情况MRI代替CT作为首选定位或补充检查1）儿童、孕妇或其他需减少放射性暴露者2）对CT造影剂过敏者3）生化证实儿

26、茶酚胺升高而 CT 扫描阴性者4）肿瘤与周围大血管关系密切，评价有无血管侵犯5）全身 MRI 弥散加权成像（DWI）有助于探测多发或转移病灶超声检查（可选择）：可作为初筛检查，特别是可疑颈部PGL以及婴幼儿、孕妇等。但不推荐用于定位嗜铬细胞瘤病例评析功能影像学定位（推荐有条件的地区选择）功能影像检查的价值和指征 确诊定位并利于鉴别诊断 检出多发或转移病灶（分泌E的PHEO5cm）分泌NE的PHEO；功能性PGL 生化指标阳性和/或可疑，CT/MRI未能定位者 术后复发者嗜铬细胞瘤病例评析间碘苄胍显像（metaiodobenzylguanidine，MIBG）uMIBG为去甲肾上腺素类似物，能被

27、嗜铬细胞儿茶酚胺囊泡摄取 u131I-MIBG和123I-MIBG可同时对PHEO/PGL进行形态解剖和功能的定位，二者特异性均达95%100%，灵敏度分别为77%90%和 83%100%,但对PGL和恶性PHEO敏感性较低（71%和56%）u假阳性罕见于肾上腺皮质癌和某些感染性疾病如放线菌病u假阴性见于某些药物影响（如三环类抗抑郁精神病药、钙拮抗剂、可卡因等）和肿瘤坏死或去分化uMIBG显像前必须使用卢戈氏液，5滴 3次/日3天，封闭甲状腺嗜铬细胞瘤病例评析PET显像 18F-FDG-PET对于转移灶优于MIBGu18F-FDG PET敏感性76%,转移灶(88%)高于良性灶(58%)u总体

28、敏感性在74-100%，在转移特别是SDHB相关病例最高嗜铬细胞瘤病例评析生长抑素受体显像（somatostatin receptor）u生长抑素受体为G蛋白偶联的跨膜蛋白，有5种亚型。PHEO/PGL主要表达2和4型（约73%）u奥曲肽为生长抑素类似物，与生长抑素受体的亲和性依次为2、5、3型u111In-DTPA-奥曲肽显像敏感性不及MIBG，MIBG阳性的PHEO/PGL仅25%34%奥曲肽阳性u对恶性/转移性病灶的敏感性优于MIBG（87%和 57%）嗜铬细胞瘤病例评析遗传性综合征的诊断和基因筛查大约1/3的PHEO/PGL有遗传因素参与,遗传性综合征和基因筛查的价值在于主动监测肿瘤复

29、发或多发及早发现其他受累系统病变监测无症状的亲属，早期发现肿瘤u 致命性肿瘤的预防如RET突变患儿的甲状腺预防性切除嗜铬细胞瘤病例评析下列情况应考虑遗传疾病uPHEO/PGL家族史者u双侧、多发或肾上腺外PHEOu年轻患者（20岁）u患者及其亲属具有其他系统病变：脑、眼、甲状腺、甲状旁腺、肾、颈部、胰腺、附睾、皮肤等嗜铬细胞瘤病例评析筛查内容包括u家族史的问询u系统临床体征和辅助检查：皮肤病变（NF-1）；甲状腺病变和血降钙素升高（MEN-2）；影像学检查肾脏、胰腺、其他腹部肿瘤，术前常规眼底视网膜检查、脑脊髓MRI检查（VHL）u基因筛查（可选择）：RET/VHL/SDHB/SDHD，若阳性

30、，一级亲属遗传咨询嗜铬细胞瘤病例评析术前药物准备u 控制高血压 药物治疗u 防止术后低血压 饮食中增加含盐液体的摄入，以减少体位性低血 压的发生，并有助扩容嗜铬细胞瘤病例评析围手术期处理：受体阻滞剂酚苄明酚苄明非选择性非选择性肾上腺素肾上腺素受体阻滞剂受体阻滞剂起始剂量起始剂量10 mg10 mg，2 2次次/d/d每每2 23 3天增加天增加20 mg20 mg最终剂量达最终剂量达1mg/(kgd)1mg/(kgd)副作用是体位性低血压、心动副作用是体位性低血压、心动过速及鼻塞过速及鼻塞主要缺点是作用时间长主要缺点是作用时间长肿瘤切除后易产生术后低血压肿瘤切除后易产生术后低血压 多沙唑嗪多沙

31、唑嗪选择性选择性11受体阻滞剂受体阻滞剂无无22受体阻滞作用受体阻滞作用常用剂量常用剂量2 mg/d2 mg/d开始逐渐加开始逐渐加量到量到16 mg/d16 mg/d最高可达最高可达32 mg/d32 mg/d无明显心动过速发生无明显心动过速发生持续时间较短，术后低血压发持续时间较短，术后低血压发生的机率低生的机率低嗜铬细胞瘤病例评析受体阻滞剂u为了预防及控制心率失常，应该在受体阻滞剂应用基础上开始使用，避免高血压危象发生u常用药物 普萘洛尔40 mg，3次/d 阿替洛尔2550 mg，1次/d 拉贝洛尔 及受体阻滞作用，受体阻滞作用是受体阻滞作用的5倍。相对来说阻断受体的作用相对较弱，因此

32、不单独应用于外科术前准备。嗜铬细胞瘤病例评析术前药物准备药物起始时间起始剂量最终剂量阶段一酚卞明多沙唑嗪术前10-14d术前10-14d10mg,BID2mg/d1mg/kg/d32mg/d阶段二硝苯地平氨氯地平必要时加用必要时加用30mg/d5mg/d60mg/d1mg/d阶段三普萘洛尔阿替洛尔阶段一后至少3-4d阶段一后至少3-4d20mg,TID25mg/d40mg,TID50mg/d嗜铬细胞瘤病例评析选择性1-受体阻滞剂 哌唑嗪哌唑嗪半衰期半衰期2-3h2-3h，作，作用时间用时间6-10h6-10h起始剂量起始剂量1mg/1mg/次次逐渐增加到逐渐增加到2-5mg/2-5mg/次，次

33、，4-64-6次次/d/d特拉唑嗪特拉唑嗪半衰期为半衰期为12h12h起始剂量起始剂量1mg/1mg/次次逐渐增至逐渐增至2-5mg2-5mg，1 1次次/d/d多沙唑嗪多沙唑嗪半衰期为半衰期为11h11h起始剂量起始剂量0.5mg/0.5mg/次次 逐增至逐增至2-8mg2-8mg，1 1次次/d/d嗜铬细胞瘤病例评析u钙离子通道阻滞剂（推荐）：控制血压和心率失常，有利于改善心功能。其疗效几乎与-受体阻滞剂相当，但不会引起体位性低血压。推荐以下3种情况联合或替代-受体阻滞剂：1）单用-受体阻滞剂血压控制不满意者，联合应用以提高疗效，并可减少前者剂量2）-受体阻滞剂严重副作用病人不能耐受者，替

34、代之3）血压正常或仅间歇升高，替代-受体阻滞剂，以免后者引起低血压或体位性低血压u控制心律失常 对于CA或-受体阻滞剂介导的心动过速（100120次/分）或室上性心律失常等需加用-受体阻滞剂，使心率控制在90次/分。但-受体阻滞剂必须在-受体阻滞剂使用23日后，因单用前者可阻断肾上腺素兴奋2受体扩张血管的作用而可能诱发高血压危象、心肌梗死、肺水肿等致命的并发症 推荐心选择性的1-受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔等嗜铬细胞瘤病例评析高血压危象处理u 酚妥拉明、硝普钠、尼卡地平静脉使用 u 乌拉地尔（压宁定）也是一种-受体阻滞剂，其不仅阻断突触后1受体，还阻断外周2受体，而且可降低延髓心血管中枢的交

35、感反馈作用，对心率无明显影响，也可作术前准备嗜铬细胞瘤病例评析手术治疗u腹腔镜手术（推荐）u开放手术：推荐于肿瘤巨大、疑恶性、肾上腺外PGL、多发需探查者。腹主动脉主干及肠系膜上动脉区有丰富的副神经节嗜铬体，为肿瘤的好发部位，是探查的主要区域u肾上腺保留与否:推荐尽可能保留肾上腺u术后处理:ICU监护2448小时，持续的心电图、动脉压、中心静脉压等监测，及时发现并处理可能的心血管和代谢相关并发症。术后高血压、低血压、低血糖较常见，应常规适量扩容和5%葡萄糖液补充，维持正平衡。嗜铬细胞瘤病例评析恶性嗜铬细胞瘤u恶性嗜铬细胞瘤的直径较良性肿瘤大，在形态学上二者无明显差异，恶性者可有包膜的浸润，血管

36、内可有瘤栓形成，但单凭显微镜所见很难鉴别，主要是观察其有无局部浸润和远处转移。转移的主要部位常为肝脏，骨骼，淋巴结和肺部。u家族性嗜铬细胞瘤常为双侧多小结，多中心性病变，其恶性的发生率和复发率较散发型嗜铬细胞瘤高嗜铬细胞瘤病例评析恶性PHEO/PGL的治疗 最具预测价值的是定位于肾上腺外（36%）、肿瘤的大小（5cm者76%，5cm者24%）和 SDHB 基因突变（66%83%）,血、尿多巴胺和去甲肾上腺素水平显著升高亦提示恶性可能u手术治疗（推荐）u放射性核素治疗 用于无法手术或多发转移、MIBG或奥曲肽显像阳性者。最常用的药物是131I-MIBG 核素标记的奥曲肽可用于MIBG阴性者，但疗

37、效尚难评价u放疗和化疗 外放射治疗推荐于无法手术切除的肿瘤和缓解骨转移所致疼痛，但可能加重高血压。化疗推荐 CVD 方案（环磷酰胺、长春新碱、氮烯唑胺），有效率约50%，但多于年内复发。联合MIBG可能提高疗效。抗血管生成靶向药物治疗可能有效u处理儿茶酚胺增多症 对于恶性或因故不能手术者推荐-受体阻滞剂、-受体阻滞剂控制高血压嗜铬细胞瘤病例评析预后和随访u预后与年龄、良恶性、有无家族史及治疗早晚有关u良性者5年生存率95%，但约50%患者仍持续高血 压。复发率为6.5%17%，复发者恶性率约50%，家 族性、肾上腺外及右侧者更易复发u恶性者5年生存率约 50%，肝、肺转移较骨转移者 预后差，其

38、中约50%死于13年，但约50%可存活20 年以上嗜铬细胞瘤病例评析随 访1随访原因（1）肿瘤有无残留（2）病理难于鉴别良恶性，主要依据其临床出现转移（3）易复发、多发，特别是家族发病者2随访内容：包括临床症状（如高血压）、生化指标（如血浆游离MNs、24h尿CA和分馏的MNs）、CT扫描等3随访方案（1）推荐术后1014天复查血尿生化指标，判断肿瘤是否残留、有无转移等（2）散发病例单侧肾上腺切除者每年一次，至少连续10年（3）高危群体（SDHB突变、PGL、肿瘤体积巨大）和遗传性者每612个月复查1次临床和生化指标，终生随访。嗜铬细胞瘤病例评析小 结u病史、临床症状、体征u生化检测MNSu影像学检测:CT、MRI、131I-MIBG、PETu基因检测u术前准备：-受体阻滞剂，扩容u手术：腹腔镜，开腹等u随 访uMEN?嗜铬细胞瘤病例评析感 悟u 医患相互信任、配合u专业协作、高度负责嗜铬细胞瘤病例评析问 题 与妊娠的关系？嗜铬细胞瘤病例评析谢谢大家嗜铬细胞瘤病例评析此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！嗜铬细胞瘤病例评析