呼吸道传染病流行病学课件.ppt

1、呼吸道传染病流行病学图文呼吸道传染病流行病学图文 2经空气、飞沫传播的传染病流行特征为：经空气、飞沫传播的传染病流行特征为：u传播途径易实现，传播广泛，发病率高传播途径易实现，传播广泛，发病率高u冬春季高发冬春季高发u少年儿童多见少年儿童多见u在未免疫预防人群中，发病率呈周期性升高在未免疫预防人群中，发病率呈周期性升高u受居住条件和人口密度的影响受居住条件和人口密度的影响 31.流行性感冒流行性感冒 4 5 ：1.流行常具有周期性，流行常具有周期性，2.容易造成世界性大流行。容易造成世界性大流行。因此对人群健康，甚至对社会稳定产生很大的影响，危害极大。因此对人群健康，甚至对社会稳定产生很大的影

2、响，危害极大。什么原因造成流感流行常具有周期性和容易造成世界性大流行？什么原因造成流感流行常具有周期性和容易造成世界性大流行？6 由于流感病毒抗原易变异，人群对变异株普遍易感。由于流感病毒抗原易变异，人群对变异株普遍易感。71580年年1930年间，共发生流感世界性大流行年间，共发生流感世界性大流行30多次，平均多次，平均14年发生一次。年发生一次。在在18-19世纪曾有世纪曾有7次世界性大流行。次世界性大流行。近代从近代从1918年起，已发生了四次世界性大流行年起，已发生了四次世界性大流行:1918年年1919年的年的A1型（型（H1N1）：称为人类历史上最大瘟疫。）：称为人类历史上最大瘟疫

3、。1957年的年的A2型（型（H2N2）大流行：）大流行：两个月传变遍全国。两个月传变遍全国。1968年的年的A3型（型（H3N2）：）：引起了世界性大流行。引起了世界性大流行。1977年新甲年新甲1型（型（H1N1）的出现和流行）的出现和流行。我们国家是近我们国家是近4040年来人类流感三个主要新亚型的年来人类流感三个主要新亚型的首发地，因此，流感的防治研究有很重要的意义。首发地，因此，流感的防治研究有很重要的意义。8病原学病原学 9流感病毒的基本结构流感病毒的基本结构 流感病毒属正黏病毒科，是多形性有包膜病毒，多为球形，直径流感病毒属正黏病毒科，是多形性有包膜病毒，多为球形，直径80120

4、nm。正粘液病毒是指对粘蛋白具有特殊亲和性的一类正粘液病毒是指对粘蛋白具有特殊亲和性的一类RNA病毒。病毒。病毒颗粒结构由外至内分为三层，最外层有两种表面抗原，即病毒颗粒结构由外至内分为三层，最外层有两种表面抗原，即血凝素（血凝素（HA）抗原）抗原和和神经氨酸酶（神经氨酸酶（NA）抗原抗原。10正粘病毒科包含四个种属：正粘病毒科包含四个种属：1.A型流感病毒型流感病毒 2.B型流感病毒型流感病毒 3.C型流感病毒型流感病毒 4.thogotovirus 包括人的包括人的:A、B、C型型.动物的动物的:甲型和丙型流感病毒。甲型和丙型流感病毒。11A型：抗原变易性最强，常引起世界大流行和不同规模的

5、流行。型：抗原变易性最强，常引起世界大流行和不同规模的流行。B型：抗原变易性较弱，可引起中等流行，但更多的是局部地区、学校或单位内爆发（兵营）。型：抗原变易性较弱，可引起中等流行，但更多的是局部地区、学校或单位内爆发（兵营）。C型：抗原变易性比较稳定，多引起婴幼儿感染或成人散发病例。型：抗原变易性比较稳定，多引起婴幼儿感染或成人散发病例。12流感病毒结构流感病毒结构1）核衣壳）核衣壳 由核酸、核蛋白（由核酸、核蛋白（NP）和三种聚蛋白酶）和三种聚蛋白酶（PB1、PB2、PA）核蛋白（核蛋白（NP)没有感染性，其抗体无保护作用，只能用于病毒分型没有感染性，其抗体无保护作用，只能用于病毒分型2）包

6、膜）包膜 由膜蛋白由膜蛋白MP和脂蛋白构成。和脂蛋白构成。MP（膜蛋白）由（膜蛋白）由M1和和M2构成。构成。133）刺突：病毒表面有两种刺突：）刺突：病毒表面有两种刺突：血凝素（血凝素（Haemagglutinin,HA）神经氨酸酶（神经氨酸酶（Neuraminidage,NA）血凝素（血凝素（HA）：是一种糖蛋白，可以识别结合宿主细胞表面含唾液酸的糖蛋白或糖脂受体，从而造成感）：是一种糖蛋白，可以识别结合宿主细胞表面含唾液酸的糖蛋白或糖脂受体，从而造成感染。染。神经氨酸酶（神经氨酸酶（NA）：能去除细胞膜表面糖蛋白末端的唾液酸，在病毒侵染、成熟病毒释放和播散等过程）：能去除细胞膜表面糖蛋白

7、末端的唾液酸，在病毒侵染、成熟病毒释放和播散等过程中起重要作用。中起重要作用。丙型流感病毒不具备丙型流感病毒不具备NA活性。活性。HA、NA用于甲型流感病毒亚型分类。用于甲型流感病毒亚型分类。141）根据）根据NP和和M1抗原特异性（抗原性稳定）及其基因特性的不同，分为甲、乙、丙三型流感病毒。抗原特异性（抗原性稳定）及其基因特性的不同，分为甲、乙、丙三型流感病毒。2）根据）根据HA和和NA的差异划分不同的分型：的差异划分不同的分型：HA：有：有15个亚型（个亚型（H1H15）NA：有：有9个亚型（个亚型（N1N9）甲型流感病毒甲型流感病毒HA和和NA 抗原性不稳定，结构易发生变异。抗原性不稳定

8、，结构易发生变异。分类与命名分类与命名 151957年以前：年以前：人群流行的亚甲型人群流行的亚甲型 （H1N1），（），（H0N1）猪型猪型-H1N11957年年1968年：年：人群流行的亚洲甲型（人群流行的亚洲甲型（H2N2）1968年年至今：至今：人群流行的香港型（人群流行的香港型（H3N2）16 命名命名 甲型流感病毒的命名公式：甲型流感病毒的命名公式：型别型别/宿主宿主/分离地点分离地点/毒株序号毒株序号/分离年代分离年代 如：如：A/A/马马/黑龙江黑龙江/1/89/1/89（H3N8H3N8）。）。宿主是人就不必写出，如：宿主是人就不必写出，如：A/A/京京/1/68/1/68（

9、H3N2H3N2）。）。17 流感病毒在自然界的分布流感病毒在自然界的分布甲型流感病毒在自然界广泛存在，除了可以感染人类外，还可感染禽、猪、马及海洋哺乳动物。甲型流感病毒在自然界广泛存在，除了可以感染人类外，还可感染禽、猪、马及海洋哺乳动物。乙型流感病毒目前仅在人中发现。乙型流感病毒目前仅在人中发现。丙型流感病毒人和猪中流行。丙型流感病毒人和猪中流行。18流感病毒极易发生变异，也就是说，其抗原性（流感病毒极易发生变异，也就是说，其抗原性（HA、NA）持续不断地发生变异。）持续不断地发生变异。甲型流感病毒的抗原性变异有两种形式：甲型流感病毒的抗原性变异有两种形式：A.抗原转换（抗原转换（anti

10、genic shift）属于抗原性质变；属于抗原性质变；B.抗原漂移（抗原漂移（antigenic drift）属于抗原性量变。属于抗原性量变。抗原变异抗原变异 19 （1）抗原转换（抗原大变异）抗原转换（抗原大变异）是指一种新是指一种新HA和（或）和（或）NA亚型在人群中突然出现，新亚型病毒可以是从未在人群中流行过的流感病毒或消亚型在人群中突然出现，新亚型病毒可以是从未在人群中流行过的流感病毒或消失多年的病毒。失多年的病毒。A1:H1N1,1957年以前：人群流行的亚甲型年以前：人群流行的亚甲型 A2:H2N2,1957年年1968年：人群流行的亚洲甲型年：人群流行的亚洲甲型 A3:H3N2

11、,1968年年至今：人群流行的香港型至今：人群流行的香港型 201977年，年，H1N1亚型消失亚型消失20年后，从中国北方再度出现。但该病毒未取代年后，从中国北方再度出现。但该病毒未取代H3N2亚型，也没有引起流感亚型，也没有引起流感大流行。大流行。新的新的H1N1病毒与病毒与H3N2病毒从病毒从1977年起共同在人群中流行至今。年起共同在人群中流行至今。21 （2）抗原漂移）抗原漂移是指亚型由是指亚型由HA和（或）和（或）NA蛋白发生的小的抗原变异。蛋白发生的小的抗原变异。抗原漂移是流感病毒流行的预兆。抗原漂移是流感病毒流行的预兆。能否检测出病毒抗原变异？能否检测出病毒抗原变异？使用血凝抑

12、制试验（使用血凝抑制试验（HIHI）或神经氨酸酶抑制试验可检测出病毒抗原变异。）或神经氨酸酶抑制试验可检测出病毒抗原变异。22例：甲例：甲3型流感病毒型流感病毒A/Beijing/32/92（H3N2），），于于1992年初，从北京流感暴发流行中分离到。年初，从北京流感暴发流行中分离到。在血凝抑制试验中，其在血凝抑制试验中，其HI效价与当时效价与当时H3N2代表株，代表株，A/Beijing/353/89（H3N2）相差）相差4倍以上；倍以上；A/Beijing/32/92（H3N2）病毒同年冬天在中国亚洲其他国家及澳大利亚流行。）病毒同年冬天在中国亚洲其他国家及澳大利亚流行。19931994

13、年，该病毒在欧洲，美洲广为流行，由此可见，年，该病毒在欧洲，美洲广为流行，由此可见，H3N2病毒每个数年就发生一些较明显的抗原病毒每个数年就发生一些较明显的抗原漂移。漂移。抗原性漂移出现后往往先在局部地区引起暴发，然后逐步向其他地区扩散。抗原性漂移出现后往往先在局部地区引起暴发，然后逐步向其他地区扩散。23抵抗力抵抗力l对热敏感，冷冻干燥后可长期保存对热敏感，冷冻干燥后可长期保存l一般抗生素对流感病毒无效一般抗生素对流感病毒无效 致病性致病性甲型甲型 人类和多种动物人类和多种动物乙型乙型 感染感染 人人 丙型丙型 人和猪（致病性较弱）人和猪（致病性较弱）致病力致病力 24 体液免疫体液免疫l血

14、凝素抗体血凝素抗体 l神经氨酸酶抗体神经氨酸酶抗体l核蛋白抗体核蛋白抗体 细胞免疫细胞免疫 局部免疫局部免疫 免疫力免疫力 25体液免疫体液免疫1）血凝素抗体：）血凝素抗体：流感病毒的主要抗体，流感病毒的主要抗体，HA抗体是主要保护性抗体，能中和病毒；抗体是主要保护性抗体，能中和病毒；HA抗体具有株特异性，随着抗原漂移抗体具有株特异性，随着抗原漂移，其保护性减弱。，其保护性减弱。2）神经氨酸酶抗体（）神经氨酸酶抗体（NA抗体）：抗体）：抑制病毒从感染细胞表面释放再感染其他细胞。从而减少病毒的繁殖和扩散。其结果一方面使发病个体抑制病毒从感染细胞表面释放再感染其他细胞。从而减少病毒的繁殖和扩散。其

15、结果一方面使发病个体，由于病毒量降低而多出现隐性感染和轻型病例。另一方面，由于排毒量减少，限制了病毒在人群中传播。，由于病毒量降低而多出现隐性感染和轻型病例。另一方面，由于排毒量减少，限制了病毒在人群中传播。NA抗体也有株的特异性。抗体也有株的特异性。3）核蛋白和膜蛋白抗体：无保护性。）核蛋白和膜蛋白抗体：无保护性。26 流感流行的发生、发展和终止，基本上是病毒变异和人群免疫力两个因素相互斗争的结果。流感流行的发生、发展和终止，基本上是病毒变异和人群免疫力两个因素相互斗争的结果。27流行特征流行特征 28全球流行概况全球流行概况 流行概况流行概况表表23-2 20世纪世纪3次世界性流感大流行的

16、特征次世界性流感大流行的特征流行年份流行年份源发地源发地病毒病毒类型类型 估计超额死亡数估计超额死亡数（万）（万）主要感染主要感染人群人群GDP损失损失（%）19181919西班牙流感西班牙流感不明不明H1N120005000青年青年-16.92.419571958亚洲流感亚洲流感中国南方中国南方H2N2100400儿童儿童-3.50.419681969香港流感香港流感中国南方中国南方H3N2100400各年龄组各年龄组-0.4-1.5（WHO，2009）291977年年5月，在我国丹东、鞍山、天津、重庆出现了甲月，在我国丹东、鞍山、天津、重庆出现了甲1型（型（H1N1），其抗原性和核酸序列与

17、），其抗原性和核酸序列与1950年年的旧的甲的旧的甲1FW/1/50株非常相似。迅速传遍全球，但没有引起大流行。株非常相似。迅速传遍全球，但没有引起大流行。30 全球流感流行具有以下特点全球流感流行具有以下特点1）4次新亚型出现有次新亚型出现有3次起源于我国，其机制有待探讨。次起源于我国，其机制有待探讨。2）流感的发病率高，传播速度快。）流感的发病率高，传播速度快。3）国内、外流行的病毒抗原性基本一致。）国内、外流行的病毒抗原性基本一致。4）新的亚型出现后，旧的亚型不再在人群中流行，但新）新的亚型出现后，旧的亚型不再在人群中流行，但新A1出现后出现后A3型仍在人群存在，没有见新旧亚型取代现型仍

18、在人群存在，没有见新旧亚型取代现象。象。直到目前，我国和全世界仍都处于直到目前，我国和全世界仍都处于H3N2和新和新H1N1在人群中并存的局面。在人群中并存的局面。31不可预见性，大流行间隔无规律可循，流行发生与否主要取决于病毒变异和人群的相应免疫状态不可预见性，大流行间隔无规律可循，流行发生与否主要取决于病毒变异和人群的相应免疫状态新亚型出现后，人群普遍易感，波及范围广，但各年龄组发病率不同新亚型出现后，人群普遍易感，波及范围广，但各年龄组发病率不同季节性流感，南方可出现夏季和秋冬季两个流行高峰，北方有明显的冬春季流行高峰季节性流感，南方可出现夏季和秋冬季两个流行高峰，北方有明显的冬春季流行

19、高峰我国流感流行概况我国流感流行概况 32表表23-3 19531999年我国流感流行情况与病毒型别年我国流感流行情况与病毒型别（李立明（李立明，2003）331、时间分布、时间分布季节性：季节性：在温带、寒温带地区，流行通常发生在冬春季，在温带、寒温带地区，流行通常发生在冬春季，热带和亚热带，流行通常发生在夏季；热带和亚热带，流行通常发生在夏季；大流行时，季节性不明显。大流行时，季节性不明显。周期性：周期性：抗原变异性，人类流感免疫不持久抗原变异性，人类流感免疫不持久周期性；周期性；一般一般34年一次小流行，年一次小流行，1015年一次大流行。年一次大流行。近近30年我国没有出现流感大流行。

20、年我国没有出现流感大流行。长期变异：长期变异：流感病毒长期变异流感病毒长期变异抗原的转变抗原的转变世界大流行；世界大流行；爆发：传播途径容易实现，爆发：传播途径容易实现，爆发爆发 342、人群分布、人群分布 年龄：各年龄都发病：年龄：各年龄都发病：615岁最高；岁最高；男女：没有差别；男女：没有差别；职业：服务、学生、工人发病率高，农民发病率低。职业：服务、学生、工人发病率高，农民发病率低。抵抗力低的老年人感染后，激发细菌感染，病情加重，导致死亡。抵抗力低的老年人感染后，激发细菌感染，病情加重，导致死亡。353、地区分布、地区分布 世界各地都发生，发病差异较大，先城市后农村，先平原后山区，沿交

21、通线路发生。世界各地都发生，发病差异较大，先城市后农村，先平原后山区，沿交通线路发生。36预防策略与措施预防策略与措施 37 流感是全球的公共卫生问题，尚缺乏有效控制流感的措施，一旦出现新的亚型，各国都难幸免。流感是全球的公共卫生问题，尚缺乏有效控制流感的措施，一旦出现新的亚型，各国都难幸免。目前目前防制流感措施的防制流感措施的重点（减低发病率和死亡率为目的）：重点（减低发病率和死亡率为目的）：疫情监测疫情监测预防接种预防接种 38流感大流行的准备理念包括：流感大流行的准备理念包括：l全社会参与流感大流行的准备和应对全社会参与流感大流行的准备和应对l加强监测和信息沟通加强监测和信息沟通l疫苗准

22、备疫苗准备l开展疫情初期的围堵工作开展疫情初期的围堵工作l严重性评估严重性评估全球应对流感大流行的准备全球应对流感大流行的准备 39监测目的：监测目的：1.对流感流行形势作出估计预测，以便提前作好防控准备。对流感流行形势作出估计预测，以便提前作好防控准备。2.不断筛选新的疫苗代表株。不断筛选新的疫苗代表株。流感预测所需资料：流感预测所需资料：1、国内外流行动态、国内外流行动态2、当前病毒变异的阶段，变异动向、当前病毒变异的阶段，变异动向3、历年流行资料、历年流行资料4、当地人群免疫水平、当地人群免疫水平疫情监测疫情监测 40监测内容监测内容 流行病学监测流行病学监测 门、急诊流感样病例哨点监测

23、门、急诊流感样病例哨点监测 流感暴发疫情监测流感暴发疫情监测 病原学监测病原学监测监测注意事项监测注意事项 注意研究样本注意研究样本 多个研究样本是否可以综合分析多个研究样本是否可以综合分析临床病例的确诊临床病例的确诊 明确诊断依据明确诊断依据 41流行病学监测：流行病学监测：流行和大流行的规模，以及他们的相对影响，取决于病毒的抗原变异的程度、人群保护性免疫水平和流行和大流行的规模，以及他们的相对影响，取决于病毒的抗原变异的程度、人群保护性免疫水平和病毒的毒力。病毒的毒力。早期发现疫情是有效采取措施的基础，早期发现疫情是有效采取措施的基础，1957年开始，规定法定报告的传染病。年开始，规定法定

24、报告的传染病。漏报可能性大：原因漏报可能性大：原因临床诊断困难，发病人数，死亡数较难掌握。临床诊断困难，发病人数，死亡数较难掌握。42 流感病例的个案报告通常不需要，因为许多人患流感后并不去医院诊治，只有少数病例确实被诊断。几种流感病例的个案报告通常不需要，因为许多人患流感后并不去医院诊治，只有少数病例确实被诊断。几种快速试验可用于实验室和临床流感的诊断，病毒分离和血清学试验可用于确证诊断。快速试验可用于实验室和临床流感的诊断，病毒分离和血清学试验可用于确证诊断。许多国家采用间接的替代指标许多国家采用间接的替代指标,如：如：流感样病例流感样病例 肺炎死亡率肺炎死亡率世界各地的疫情部门都要按时上

25、报世界卫生组织世界各地的疫情部门都要按时上报世界卫生组织 43病原学监测：病原学监测：WHO：1952年全球流感监测网络（年全球流感监测网络（GISN）1957年年 国家流感中心国家流感中心 各省监测中心各省监测中心病毒分离病毒分离抗原变异分析抗原变异分析人群免疫状况人群免疫状况病毒核酸病毒核酸蛋白质分析蛋白质分析 44 疫苗接种可以部分预防季节性流感和流感大流行，尤其是对于高危人群具有一定的保护作用。疫苗接种可以部分预防季节性流感和流感大流行，尤其是对于高危人群具有一定的保护作用。疫苗种类疫苗种类l 灭活疫苗灭活疫苗 全病毒疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗全病毒疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗l 活疫苗

26、活疫苗 l 其他其他 流感病毒基因工程疫苗流感病毒基因工程疫苗流感疫苗流感疫苗 45由于每年流行的毒株都有变异，所以疫苗的成分也要随之改变从而与流行株匹配，才能有效地预防流感由于每年流行的毒株都有变异，所以疫苗的成分也要随之改变从而与流行株匹配，才能有效地预防流感。WHO每年每年2月份和月份和9月份分别预测北半球和南半球冬季的流行株。月份分别预测北半球和南半球冬季的流行株。在流感流行高峰前在流感流行高峰前12个月接种流感疫苗能更有效地发挥疫苗的保护作用。个月接种流感疫苗能更有效地发挥疫苗的保护作用。疫苗使用疫苗使用 46 在对儿童的调查研究中，发现在流感季节，流感疫苗接种可降低急性中耳炎的发病

27、率。在对儿童的调查研究中，发现在流感季节，流感疫苗接种可降低急性中耳炎的发病率。在其他人群如老龄人群，免疫的效果主要与降低住院率和由流感并发症导致的死亡率。在其他人群如老龄人群，免疫的效果主要与降低住院率和由流感并发症导致的死亡率。在一份成人流感疫苗接种的评价中，接种疫苗可使上呼吸道感染的发病率减少，即使感染，病程也在一份成人流感疫苗接种的评价中，接种疫苗可使上呼吸道感染的发病率减少，即使感染，病程也缩短，因上呼吸道感染而去医院看医生的人数减少。缩短，因上呼吸道感染而去医院看医生的人数减少。疫苗接种效果疫苗接种效果 47l疫苗种类的选择疫苗种类的选择l疫苗接种对象疫苗接种对象 l接种疫苗的时间

28、选择接种疫苗的时间选择 疫苗使用疫苗使用 12岁及以下儿童严禁使用全病毒疫苗岁及以下儿童严禁使用全病毒疫苗12岁以上人群可使用全病毒、裂解或亚单位疫苗岁以上人群可使用全病毒、裂解或亚单位疫苗重点人群对重点人群对65岁及以上的人群，慢性病患者及体弱岁及以上的人群，慢性病患者及体弱 多病者多病者 有流感并发症高危险性的人群有流感并发症高危险性的人群 一般人群所有希望减少患流感可能性而非接种禁忌者一般人群所有希望减少患流感可能性而非接种禁忌者在流感流行高峰前在流感流行高峰前12个月接种个月接种 48药物预防药物预防WHO推荐各国储备的抗病毒药物需覆盖全国人口的推荐各国储备的抗病毒药物需覆盖全国人口的

29、20%。理想的药物：理想的药物：长期使用而无毒副作用长期使用而无毒副作用 对甲、乙、丙三型流感均有效对甲、乙、丙三型流感均有效 效果不因病毒抗原变异而变化效果不因病毒抗原变异而变化 用药者感染后不出现症状却形成免疫用药者感染后不出现症状却形成免疫临床用药临床用药 神经氨酸酶抑制剂：神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦奥司他韦 扎那米韦扎那米韦 M M2 2离子通道抑制剂：离子通道抑制剂：金刚烷胺金刚烷胺 49预防策略预防策略l采取加强监测、免疫预防为主的综合防治措施采取加强监测、免疫预防为主的综合防治措施l加强全国流感监测网络建设，提高工作质量加强全国流感监测网络建设，提高工作质量l扎实抓好流感监测的核

30、心任务扎实抓好流感监测的核心任务 l制定国家流感疫苗免疫指导性方案，作好重点人群免疫制定国家流感疫苗免疫指导性方案，作好重点人群免疫预防措施预防措施 l早发现、早诊断、早报告早发现、早诊断、早报告 l对接触者的措施对接触者的措施 疫情暴发的控制疫情暴发的控制 502.结核病结核病 51 结核病（结核病（tuberculosis）是一种由结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病。）是一种由结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病。是全球重要的公共卫生问题是全球重要的公共卫生问题 19931993年，年，WHOWHO宣布全球处于结核病紧急状态。宣布全球处于结核病紧急状态。尽管有效的结核病化疗问

31、世已有半个世纪，但目前每年仍有尽管有效的结核病化疗问世已有半个世纪，但目前每年仍有160160多万人死于结核病。多万人死于结核病。52流行特征流行特征预防策略与措施预防策略与措施 53公元前公元前4世纪，世纪，Hippocrates首次描述了结核病，把结核病称为首次描述了结核病，把结核病称为“消耗病消耗病”。1882年，首次报告了结核杆菌是结核病的病原菌，并可以从肺结核病人传播给健康人。年，首次报告了结核杆菌是结核病的病原菌，并可以从肺结核病人传播给健康人。1921年培育出减毒的牛型结核菌年培育出减毒的牛型结核菌-卡介苗，可用于特异性免疫预防。卡介苗，可用于特异性免疫预防。目前化疗方案已从单一

32、药物的长期治疗发展到了当前的标准化短程化疗（目前化疗方案已从单一药物的长期治疗发展到了当前的标准化短程化疗（6-9个月）个月）1995年起，结核病高负担国家和地区已全面实施了以直接督导下的短程化疗（年起，结核病高负担国家和地区已全面实施了以直接督导下的短程化疗（DOTS）为核心的现代结核）为核心的现代结核病控制策略。病控制策略。2006年起逐步实施遏制结核病控制策略，取得了结核病控制的巨大成就。年起逐步实施遏制结核病控制策略，取得了结核病控制的巨大成就。流行发展史流行发展史 54结核杆菌结核杆菌:属分枝杆菌属分枝杆菌直或微弯曲的细长杆菌，具抗酸性直或微弯曲的细长杆菌，具抗酸性需氧菌，生长缓慢，

33、容易发生变异需氧菌，生长缓慢，容易发生变异侵入门户主要是呼吸道、血行或淋巴播散侵入门户主要是呼吸道、血行或淋巴播散大部分潜隐感染大部分潜隐感染 (latent infection)“内源性发病内源性发病”“外源性发病外源性发病”痰标本镜检下结核菌形态痰标本镜检下结核菌形态 感染和发病感染和发病 55结核杆菌潜隐感染如同蓄水池，当一个国家或地区的结核病控制达到了一定的效果后，是否能够进一步根结核杆菌潜隐感染如同蓄水池，当一个国家或地区的结核病控制达到了一定的效果后，是否能够进一步根除或消灭结核病，取决于人群潜隐感染率的高低。除或消灭结核病，取决于人群潜隐感染率的高低。56 结核病的诊治与管理结核

34、病的诊治与管理肺结核病的诊断肺结核病的诊断 痰涂片痰涂片，胸片，症状和体征，胸片，症状和体征 涂阳肺结核病人涂阳肺结核病人 涂阴肺结核病人涂阴肺结核病人肺结核病最直接的证据是痰培养出结核杆菌，但目前并不是最可取的诊断方式。肺结核病最直接的证据是痰培养出结核杆菌，但目前并不是最可取的诊断方式。目前在高负担国家和地区结核病诊断仍以显微镜下的痰涂片诊断为主。目前在高负担国家和地区结核病诊断仍以显微镜下的痰涂片诊断为主。57结核病的诊治与管理结核病的诊治与管理结核病化疗的原则结核病化疗的原则 早期、联合、适量、规律和全程用药早期、联合、适量、规律和全程用药一线抗结核病药物有异烟肼、利福平、比嗪酰胺、乙

35、胺丁醇和链霉素。一线抗结核病药物有异烟肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。有效的化疗方案包括强化期和继续化疗期，一般为有效的化疗方案包括强化期和继续化疗期，一般为6969个月。个月。58 耐药结核病耐药结核病（DR-TB）概念概念 是指结核病人感染的结核分枝杆菌对抗结核药物产生耐药性。是指结核病人感染的结核分枝杆菌对抗结核药物产生耐药性。耐多药结核病（耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）是指结核病人感染的结核杆菌体外被证实）是指结核病人感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。至少对异烟肼、利福平耐药。广泛耐药结核病（广泛耐

36、药结核病（e extreme-drug resistant TB，XDR-TB）指病人感染的结核分枝杆菌除了对异烟肼和利）指病人感染的结核分枝杆菌除了对异烟肼和利福平耐药（即福平耐药（即MDR-TB）外，还对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉）外，还对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少一种具耐药性。素和阿米卡星）中的至少一种具耐药性。59耐药结核病发生的机制和原因耐药结核病发生的机制和原因 自发突变自发突变 治疗管理过程治疗管理过程经费投入不足经费投入不足药物供应得不到保证药物供应得不到保证治疗过程中使用单种药物治疗过程

37、中使用单种药物 病人自身因素病人自身因素 60 流行概况流行概况全球结核病流行概况全球结核病流行概况我国结核病流行概况我国结核病流行概况 61 全球结核病的流行概况全球结核病的流行概况19861999年年 42%的发展中国家的发展中国家 25%的发达国家的发达国家 结核病疫情结核病疫情2009年全球新发结核病人年全球新发结核病人940万（万（137/10万），死亡万），死亡166万（万（26/10万），其中万），其中36万为万为HIV感染感染地区差异明显地区差异明显 多为低、中收入国家多为低、中收入国家 贫困相关疾病贫困相关疾病年龄年龄 发达国家发达国家 老年人；发展中国家老年人；发展中国家

38、青壮年青壮年性别性别 男男:女女 约为约为2:1HIV感染者成为高发人群之一感染者成为高发人群之一面临的重要挑战之一：面临的重要挑战之一：耐药结核病流行耐药结核病流行 62表表27-1 2009年年22个高负担国家和全球估计的结核病负担个高负担国家和全球估计的结核病负担（WHO 2010）63HIV合并肺结核合并肺结核有将近三分之一会死于结核病有将近三分之一会死于结核病 64 我国结核病的流行概况我国结核病的流行概况世界上仅次于印度的结核病高负担国家世界上仅次于印度的结核病高负担国家2009年现患结核病人年现患结核病人180万（万（138/10万），新发病例万），新发病例130万（万（96/1

39、0万万)，死亡，死亡15万（万（12/10万）万）80%的病人在农村的病人在农村，男，男:女约女约2:1，63.8%患者年龄在患者年龄在1554岁间岁间流行特点流行特点 高感染率、高患病率、高耐药率高感染率、高患病率、高耐药率 严峻考验严峻考验 MDR-TB流行流行 65 66 流行过程及其影响因素流行过程及其影响因素流行过程流行过程 影响流行过程的因素影响流行过程的因素 全球结核病流行的原因全球结核病流行的原因 67流行过程流行过程 传染源传染源 痰涂片阳性的肺结核病人痰涂片阳性的肺结核病人 结核病牛结核病牛 在中国意义不大在中国意义不大 传播途径传播途径 空气传播空气传播 飞沫核飞沫核 飞

40、沫下落附着于尘土上，再次扬起被人吸入也可能造成感染。飞沫下落附着于尘土上，再次扬起被人吸入也可能造成感染。易感人群易感人群 普遍易感普遍易感 接触后是否感染与接触时间长度和暴露程度有关接触后是否感染与接触时间长度和暴露程度有关 HIVHIV感染、营养不良、接触尘肺、糖尿病、重度吸烟和过度劳累，会增加易感性。感染、营养不良、接触尘肺、糖尿病、重度吸烟和过度劳累，会增加易感性。68影响流行过程的因素影响流行过程的因素自然因素自然因素 冬春季节、潮湿环境、居室通风不良冬春季节、潮湿环境、居室通风不良社会因素社会因素 生活水平、居住条件、生活水平、居住条件、人口流动、卫生服务等人口流动、卫生服务等 6

41、9全球结核病流行的原因全球结核病流行的原因HIV和艾滋病的蔓延和流行和艾滋病的蔓延和流行 两者是致命结合两者是致命结合 最严重的挑战最严重的挑战发展中国家人口的迅速增长和加速流动发展中国家人口的迅速增长和加速流动耐多药结核病的产生耐多药结核病的产生 70结核病预防策略与措施结核病预防策略与措施 结核病控制策略结核病控制策略 预防措施预防措施 71结核病控制策略（结核病控制策略（DOTS策略）策略）(directly observed treatment，short course)DOTS的基本要素（的基本要素（5个方面）个方面）l 政府承诺政府承诺l 以痰涂片检查为发现肺结核病人的主要手段以痰

42、涂片检查为发现肺结核病人的主要手段l 推行医护人员面视下的短程督导化疗推行医护人员面视下的短程督导化疗l 定期不间断地提供抗结核药物定期不间断地提供抗结核药物l 监测系统监测系统 72 预防措施预防措施针对传染源的措施针对传染源的措施针对传播途径的措施针对传播途径的措施针对易感人群的措施针对易感人群的措施 73针对传染源的措施针对传染源的措施病例发现病例发现发现的途径发现的途径-建立因症就诊渠道建立因症就诊渠道发现的方法发现的方法-痰涂片镜检；痰培养；痰涂片镜检；痰培养；X线检查线检查治疗治疗短程督导化疗的实施方法短程督导化疗的实施方法药物预防性治疗药物预防性治疗 异烟肼异烟肼 74短程督导化

43、疗的实施方法短程督导化疗的实施方法要求病人在服用每剂药物时，必需在医务人员的直接面视下进行（送药到手，看药入口）要求病人在服用每剂药物时，必需在医务人员的直接面视下进行（送药到手，看药入口）对涂阳新发结核病病例的治疗方案为持续对涂阳新发结核病病例的治疗方案为持续2个月的强化期和持续个月的强化期和持续4个月的继续期组成。个月的继续期组成。75药物预防性治疗药物预防性治疗 目的目的 -预防感染的内源性复燃和既往结核病的复发预防感染的内源性复燃和既往结核病的复发 -防治感染发展到临床疾病或出现严重并发症防治感染发展到临床疾病或出现严重并发症对象对象 -有发病危险因素的感染者有发病危险因素的感染者 方案方案 -主要采用异烟肼治疗主要采用异烟肼治疗 -视对象年龄和视对象年龄和HIV感染等而定感染等而定问题问题 -花费大；结核潜隐感染的诊断和治疗方案的优选花费大；结核潜隐感染的诊断和治疗方案的优选 76针对传播途径的措施针对传播途径的措施加强结核病防治知识宣传教育加强结核病防治知识宣传教育 加强室内通风加强室内通风 紫外线照射紫外线照射 紧贴口鼻的滤菌口罩紧贴口鼻的滤菌口罩 77针对易感人群的措施针对易感人群的措施加强宣传教育，提高民众自我保护意识加强宣传教育，提高民众自我保护意识预防接种预防接种谢谢观赏！2020/11/578