呼吸内科疾病规范病例模版精选课件.ppt

1、呼吸内科常见病规范模版1肺炎的诊断一、肺炎的诊断依据：一、肺炎的诊断依据：1.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰伴或不伴咽痛；2.发热；3.肺实变体征和/或湿罗音；4.WBC10109/l,或4h。4.急性肾功能衰竭，尿量2ug/dl 次要标准：1.呼吸频率30次/分。2.PaO2/FiO2250。3.双侧或多叶炎症。4.收缩压90mmHg。5.舒张压200ml；最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%。符合1-4条或4、5条者，即可诊断为支气管哮喘。13哮喘治疗目标：有效控制急性发作症状并维持最轻症状，甚至无任何症状。防止哮喘加重；尽可能使肺功能维持在接近

2、正常水平；保持正常活动能力；避免哮喘药物不良反应；防止发生不可逆的气流受限；防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。14支气管哮喘病例模版 姓名:张章姬 科室:呼吸内科（病区）床号:71 住院号:0000089209001 2006-05-15 12:38 首次病程记录 张章姬，女，47岁，以“反复气喘40年，再发1年，加剧3天”为主诉，于2006-05-15 08:42由门诊拟“支气管哮喘急性发作（中度）”收住入院。病例特点:1.患者为女性。2.反复气喘40年，再发1年，加剧3天 3.患者于 入院40年前 受凉后气喘，咳嗽，痰粘难咯，胸闷，无明显恶寒发热，可自行缓解，未予重视，后偶有发作，自行缓解，未

3、予治疗。入院1年前 受凉后气喘加剧，咳嗽，咳白粘痰，胸闷，无胸痛，无恶寒发热，就诊于沙县当地医院，具体诊断治疗不详，症状无明显改善，遂就诊于三明市第一医院诊断为“支气管哮喘”。药物予以普米克600ug bid 吸入，喘康速prn 治疗，但每周仍有12次发作，平时闻及油烟味，受凉后，活动后加剧。入院前3天 受凉后气喘加剧，白天夜间均有发作，以夜间为甚，端坐呼吸，口唇紫绀，咳嗽，咳白粘痰，胸闷，无胸痛，无恶寒发热等，为求进一步治疗，遂就诊于我院，以“支气管哮喘急性发作”收住入院，患者自发病以来，精神尚可，纳差，寐欠安，二便正常，体重无明显减轻。否认“心、肝、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认结核、乙肝

4、等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。154.查体：T:36.6 P:82次/分 R:26次/分 BP:131/78mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸急促，舌红苔薄黄脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，双侧扁桃体。肿大，咽部充血。颈静脉未见怒张。双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，未闻及湿性啰音。心界无扩大，心率82 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。5.辅助检查：暂缺，待回报。16中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者以“反复

5、气喘40年，再发1年，加剧 3天。”为主诉，证属中医“哮病”范畴，患者痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作。热蒸液聚生痰，痰热胶结，故咯痰粘浊稠厚不利，色黄。痰火郁蒸，则烦闷，口苦，口渴喜饮。舌质红，苔淡黄腻，脉滑数，均是痰热内盛之征。本证属风寒侵肺化热，病位在肺，病性属实。本病当与喘证之痰热郁肺相鉴别：后者可见喘咳气涌，胸部胀痛，渴饮、咽干、面红，并伴有烦热，痰粘稠色黄，苔黄或腻，脉滑数。西医诊断依据及鉴别诊断:1.患者以“反复气喘40年，再发1年，加剧3天”为主诉，2.体检：咽部充血，双侧扁桃体。肿大，双侧呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿性啰音。3

6、.曾就诊外院诊断为：“支气管哮喘”，服用普米克600ug bid 吸入，喘康速 prn 治疗有所缓解。故拟上述诊断明确。本病可与“左心功能不全”相鉴别，后者有冠心病，高血压病，心力衰竭等心脏病史，哮喘发作时，阵发性咳嗽，常咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音。心率增快。胸片见心脏增大，肺淤血征。故可鉴别。17 初步诊断:中医诊断:哮 病 热 哮 西医诊断:支气管哮喘急性发作（中度）诊疗计划:1.按中医内科级护理，清淡饮食。2.查三大常规，急诊全套2，心电图，胸部正位片，血清过敏原测试，痰涂片革兰染色，支气管扩张试验，等以明确诊断。3.西医给予沐舒坦化痰，安赛玛平喘，博利康尼

7、，甲强龙改善呼吸道炎症反应。4.中医予以清热化痰，止咳平喘，定喘汤加减，方药如下：蜜麻黄9g 地龙干15g 蜜紫菀9g 桑白皮15g 百部9g 黄 芩9g 浙贝母15g 煮半夏9g 甘草3g 麦谷芽各30g 3，水煎服，日一剂 5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。签字:18支气管扩张症病例模版 姓名:朱友本 科室:呼吸内科（病区）床号:8 住院号:0000088361001 2006-03-31 15:29:40 首次病程记录 朱友本，男，24岁，以“咳嗽咯血反复10年，加剧2天。”为主诉，于2006-03-31 12:13:58由门诊拟支气管扩张并感染”步行入院。现病史:缘于入院前10

8、年 由于劳累过度出现反复咳嗽,咳痰,痰中带血,咯血量少.无头晕心悸,无胸闷胸痛,无畏寒发热,无低热盗汗.就诊于当地医院,诊断为肺炎(具体治疗不详)，经治疗症状好转,但间断咯血咯痰。于2000年 无明显诱因患者出现咳嗽,咯痰,咯血数口，就诊于肺科医院，诊断为“支气管扩张”，并行左下肺切除术治疗,术后恢复良好，喜右侧卧位。但术后还是间断咯血,咯血量少.分别于2000年12月、2003年10月反复出现咯血次数增多，血量增多，伴胸闷胸痛,发热等症状，在肺科医院经止血、抗炎等药物治疗痊愈(具体不详)。入院前2天 由于修车后侧转身,突然出现咯血，血色鲜红，量约50ml，伴头晕心悸，伴胸闷胸痛，无畏冷发热，

9、无咳嗽、无咳吐脓痰，无端坐呼吸、无夜间阵发性呼吸困难，无咽喉，无恶心呕吐、腹痛腹胀及黑便.近期无潮热盗汗，无形体消瘦，就诊福大附近诊所,予输液治疗等(具体不详),症状好转。现患者为求进一步治疗就诊我院，门诊拟为“支扩并感染”，为系统治疗收入本科。自发病以来，患者精神尚佳,乏力,纳寐可，二便正常，近期体重无明显变化。平素身体虚弱，幼年有反复呼吸道感染病史。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤及中毒史。预防接种史不详。194.查体：T:36.8 P:84次/分 R:20次/分 BP:130/75mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，

10、对答切题。呼吸平稳，舌红苔薄白脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，咽部稍充血。左侧胸部稍塌陷，左胸部可见一约20cm的斜行手术疤痕，触诊语颤左下肺消失，双肺呼吸音粗，右下肺闻及湿性啰音。心界不大，心率84次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。5.辅助检查：胸部CT示(2006-3-30)：1.肺气肿,左肺支气管扩张术后改变 2.左肺及右肺中叶炎症 3.左下胸膜增厚。20专科检查肺部 视诊：呼吸运动双侧均匀平稳，以胸式呼吸为主，肋间隙正常。触诊：语颤左下肺消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺尖宽度约56cm，右肺下界于锁骨中线第6肋间、腋

11、中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约6cm，左肺下界上移。听诊：双侧呼吸规整，呼吸音粗，右下肺闻及少量湿性啰音。无胸膜摩擦音，语音传导左侧减弱。21中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者以“咳嗽咯血反复10年，加剧2天”为主诉，属祖国医学“咯血”范畴。患者久病体弱，脾失健运，不能输布津液，聚湿化痰，日久化火，痰热内蕴，热邪扰窜肺络，迫血妄行，故见咯血，舌红苔黄腻脉弦均为痰热内蕴之征。本病病位在肺，病性属本虚标实。与吐血相鉴别：后者从口中吐出，血色暗红，夹杂有食物残渣，伴恶心呕吐、返酸等消化系统症状，可鉴别之。西医诊断依据及鉴别诊断:1.患者，男性，24岁 2.咳嗽咯血反复10年，加剧2天

12、3.查体:左侧胸廓稍塌陷，左胸壁可见一长约20cm的斜行手术疤痕,胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤左下肺消失，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听诊呼吸规整，呼吸音粗，右下肺闻及湿性啰音。辅助检查：胸部CT示(2006-3-30)：1.肺气肿,左肺支气管扩张术后改变 2.左肺及右肺中叶炎症3.左下胸膜增厚。本病应与以下几种疾病鉴别：1.肺结核：患者无潮热盗汗，无形体消瘦，胸部CT未发现结核病灶,故可排除。2.肺癌：患者24岁，无咳嗽胸痛，无呼吸困难，无长期低热，胸部CT未发现占位,故可资鉴别。4.上消化道出血：患者既往无消化性溃疡病史,目前无恶心呕吐、腹痛腹泻、黑便，必要时行胃镜检查以明确。22

13、 初步诊断:中医诊断:咯血 痰热内阻 西医诊断 1.支气管扩张并感染 2.左肺支气管扩张术后改变 诊疗计划:1.按中医内科级护理，清淡饮食。2.查三大常规，生化全套，心电图，胸部CT等以明确诊断。3.西医予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染，立其丁止血等对症处理。4.中医予清肺化痰，凉血止血之法，其方如下：黄芩 9 山栀 9 麦冬 12 浙贝 15 知母 9 橘红 9 茯苓 15 大蓟 15 小蓟 15 茜草 12 瓜蒌 15 桑白皮15 甘草6 5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。签字:23气胸的诊断标准：气胸的诊断标准：1.突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征。2.X线显示气胸征是确诊依据

14、。3.在无条件或病情危重不允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型。24气胸病例模版主诉：突发胸痛2天，胸痛气促半小时 现病史：患者于入院3天前登山回家后次日即突发左侧胸痛，胸痛呈阵发性闷痛，以快步行走时或弯腰时明显，疼痛无放射至其他部位，无伴见恶心欲呕、反酸、嗳气等，与呼吸无明显关系，无伴见胸闷、呼吸困难、全身汗出等，无发热、咳嗽，无鼻塞、流涕等，今日就诊我院门诊，查心电图：正常，胸片示：右侧液气胸（右肺被压缩约40左右）。门诊以上述诊断收住入院行进一步观察治疗。患者精

15、神较紧张，睡眠、饮食正常，二便正常。近期无明显体重改变。25专科检查：鼻腔未见异常分泌物，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，气管稍左偏。右侧胸廓稍膨隆，右侧呼吸运动度减弱，无吸气三凹征，无胸壁静脉曲张，胸廓无挤压痛。肺部 视诊：右侧呼吸运动减弱，以腹式呼吸为主，肋间隙无增宽。触诊：右侧语颤减弱，左侧语颤正常无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：右侧呈鼓音，右肺尖及肺下界无法叩出。左肺尖宽度约56cm，左肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约5cm。听诊：右侧呼吸音弱，双肺未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音，右侧语音传导减弱。26 中医辨病辨证依据及鉴别诊断:

16、患者，男，18岁，以突发胸痛2天，胸痛气促半小时为主诉，患者平素脾肺虚弱，肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发，外邪犯肺，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，张缩无力，不能敛降。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚，肺虚不能化津，脾虚不能转输，痰浊愈益潴留。患者于2天前剧烈运动后损伤胸部脉络，影响气血运行，瘀阻血脉，痰瘀互阻，不通则痛，而发胸闷痛。患者虽有胸痛，但无寒战、高热、咳嗽、咯痰带血等症状，故与肺痈可鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断:根据以上病例特点，考虑以下疾病：右侧气胸：患者以 突发胸痛2天，胸痛气促半小时 为主诉，临床表现：突发一侧胸痛，并

17、有气胸体征，右侧液气胸（右肺被压缩约40左右），故考虑诊断。肺脓肿：患者虽有胸痛，但无寒战、高热、咳嗽、咯痰带血等症状，行胸部正位片回报所示，可以排除本病。肺结核：患者无咯血，咳嗽，无低热、盗汗、乏力、食欲减退等全身中毒症状，待PPD试验及肺部高分辨CT检查后以鉴别。27 初步诊断:中医诊断:胸 痹 肺气郁痹 西医诊断:右侧气胸 诊疗计划:1.按中医内科级护理，清淡饮食。2.查三大常规，生化全套，出凝血时间，心电图，胸透（抽气后）等以明确诊断。3.中医给予化痰降气，理气活血止痛为法，处方如下：苏子15g 陈皮9g 法半夏9g 厚朴15g 瓜蒌15g 枳壳15g 白术15 茯苓15g 黄芪15g

18、 防风12g 甘草3g 丹参15g 3剂，水煎服，日一剂 4.西医待各项检查回报后给予抽气减压治疗。5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。28胸腔积液病例模版姓名:陈志辉 科室:呼吸内科（病区）床号:93 住院号:0000089286001 2006-05-17 14:03:03 首次病程记录 陈志辉，男，60岁，以“反复气喘1月，加剧3天”为主诉，于2006-05-17 09:58:24由门诊拟“左侧胸腔积液原因待查”收住入院。病例特点:入院1月前受凉后出现气喘，动则气喘，偶有咳嗽、咳白粘痰，量少，易咳出，偶痰中带血丝，感胸闷胸痛，并向肩胛区及背部放射痛，患者喜左侧卧位，无畏冷、盗汗、发

19、热，咯血，无发绀，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,就诊于福州鼓楼医院（具体不详），症状无好转。于入院3天前自觉气喘加剧，稍动即喘，于昨日再次到鼓楼医院复诊，胸片示左侧大量胸腔积液，拟诊“左侧胸腔积液原因待查”，今就诊我院门诊，为求进一步诊治，门诊遂拟“左侧胸腔积液原因待查”收住入院。发病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。29发现“糖尿病”15年，平素皮下注射优泌林70/30，服用“二甲双胍、罗格列酮”降糖，平素规则监测血糖，空腹血糖控制在6.8mmol/l。发现“高血压病”2年，最高血压160/100mmHg，平素服用降压药（具体不详）降压，目前血压控制于130/80m

20、mHg。否认“肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。30查体：T:36.5 P:110次/分 R:25次/分 BP:130/80mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸稍促，舌红苔黄腻脉弦数。左侧颌下可触及一黄豆大小淋巴结，质软，界清，移动度佳。余浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，颈静脉未见怒张，气管稍向右偏，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。肺部体查见专科情况。心界无扩大，心率 110次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无

21、压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。31专科检查:鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽淡红。颈软，气管居中。胸廓对称，呼吸运动度左侧减弱，无吸气三凹征。桶状胸，肋间隙增宽，无胸壁静脉曲张。胸廓无挤压痛。视诊：呼吸运动左侧减弱，以腹式呼吸为主，肋间隙增宽。触诊：左侧语颤减弱，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：左上肺呈浊音，左下肺呈实音，肺尖宽度约56cm，右肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约5cm。听诊：左上肺呼吸音减弱，左下肺呼吸音消失，右肺呼吸音增粗，右肺未闻及干湿性罗音.无胸膜摩擦音，左侧语音传导减弱，右侧语音传导正常。辅

22、助检查：胸片(2006.5.16 鼓楼医院):左侧大量胸腔积液。32 中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者以“反复气喘1月，加剧3天”为主诉,证属中医喘证范畴。患者素体虚弱，易感外邪。邪热壅肺，灼津成痰，肃降无权，而致喘咳气涌，胸部胀痛，痰粘稠色黄，热伤肺络则见血痰，痰热郁蒸故伴有烦热、渴饮、咽干、面红等症。苔黄或腻、脉滑数为痰热之征。本证属痰热郁肺，病位在肺，病性属实。本病可予热哮相鉴别。后者有宿痰伏肺，遇感触发，痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作。咯痰粘浊稠厚不利，色黄或白。痰火郁蒸，舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断依据及鉴别诊断:1.患者以“反复气喘1

23、月，加剧3天”为主诉。2.体检示：左上肺呈浊音，左下肺呈实音，听诊左下肺呼吸音消失，左上肺呼吸音减弱，右肺呼吸音增粗。3.胸片示(2006.5.16鼓楼医院):左侧大量胸腔积液。故可以诊断为“左侧胸腔积液原因待查”。本病应考虑以下疾病：1.癌性胸腔积液：患者为刺激性咳嗽，伴咳血，既往有大量吸烟史，胸片及胸部CT可见高密度阴影，胸水呈血性，可待胸腔穿刺抽液进一步鉴别排除；2.结核性胸膜炎：患者有咳嗽、咳痰、盗汗、消瘦、乏力，PPD试验阳性，胸水可找到结核抗体。33 初步诊断:中医诊断:喘证 痰热郁肺 西医诊断:1.左侧胸腔积液原因待查 肺结核?肺癌?2.2型糖尿病 3.高血压病诊疗计划:1.按中

24、医内科级护理，糖尿病饮食。2.查三大常规，生化全套，急诊全套，痰涂片革兰染色，痰定量培养药敏，PPD试验，心电图，胸部正位片等以明确诊断。3.西药立复欣、左氟罗沙星抗感染，皮下注射优泌林70/30，服用“二甲双胍、罗格列酮”降糖等。4.中药予清金化痰汤加减清热化痰，方药如下：瓜 蒌15g 黄芩9g 桑白皮15g 百部9g 煮 夏9g 陈皮9g 紫 菀9g 桔梗9g 鱼腥草15g 甘草6g 水煎服，日一剂5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。签字:34睡眠呼吸暂停综合症病例模版姓名:林宇龙 科室:呼吸内科（病区）床号:28 住院号:0000115893001 2009-05-07 11:50

25、 首次病程记录 林宇龙，男，36岁，以“打鼾、夜里憋气10年。”为主诉，由门诊拟“睡眠呼吸暂停综合征？”于2009-05-07 19:30 收住入院。病例特点:1.林宇龙，男，36岁 2.打鼾、夜里憋气10年。3.患者缘于入院前10年无明显诱因出现打鼾，隔室而闻，夜里憋气，夜间偶可憋醒，白天易嗜睡，发作时无面色发紫，无夜间惊叫和梦游，无四肢不自主抖动、四肢抽搐，无大汗，无遗尿，无夜间惊叫、夜游、幻听等，乘坐汽车及坐着看书尤甚，记忆力下降，无明显性格改变，无猝倒，无鼻塞、流涕、打喷嚏，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无胸痛、咯血，无气喘，无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰，无双下肢

26、浮肿，未治疗。今为进一步诊治就诊我院，门诊拟“睡眠呼吸暂停综合征”收入院。发病以来，患者精神及饮食可，大小便如常，体重无明显改变。平素体健，否认“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。35 4.查体：T:37.0 P:88次/分 R:21次/分 BP:125/90mmHg BMI 33.4kg/m2，神志清楚，发育正常，营养良好，形体肥胖,正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，舌淡红苔薄白脉弦。颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大

27、，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。5.辅助检查：已送检，待回报。36中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者，男，36岁，以“打鼾、夜里憋气5年。”为主诉，证属中医“喘证”之范畴。患者情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利故打鼾、憋气，舌红苔薄白脉弦均为肺气痹阻之征。本病病位在肺，病性为实证，病机为肺气痹阻，无咳嗽痰多，可与痰浊壅肺之喘证相鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断:根据以上病例特点，考虑以下疾病：睡眠呼吸暂停综合征？:患者反复打鼾、夜里憋气5年，打鼾隔室而闻，鼾声时高时低，甚至中断，常憋醒，仰卧位时憋气加重，白天易嗜睡，查体咽腔较

28、狭窄，具有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床表现，为进一步确诊，可行睡眠呼吸监测。鉴别诊断：1.上气道阻力综合征：气道阻力增加，睡眠呼吸监测可反复出现醒觉波，夜间醒觉10次/小时，睡眠连续性中断，行睡眠呼吸监测以明确。2.发作性睡病：白天过度嗜睡，有发作性猝倒，有类似疾病家族史，与该患不符，可排除。3.原发性鼾症：亦可引起睡眠时憋醒，可行睡眠呼吸监测以明确。37 初步诊断:中医诊断:喘证 肺气郁痹 西医诊断:睡眠呼吸暂停综合征？诊疗计划:1.按中医内科级护理，低盐低脂饮食。2.查三大常规，生化全套，心电图，上气道CT平扫，睡眠呼吸监测等以明确诊断。3.中医给予开郁降气平喘为法，处方如下：沉香

29、9 g 木香9g 厚朴9g 枳壳6g 苏子9g 苦杏仁6g 远志9 g 甘草3g 水煎服，日一剂。4.西医暂不予处理，完善相关检查后再确立治疗方案。5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。38慢 性 咳 嗽三、定义与应考虑的疾病：三、定义与应考虑的疾病：定义：慢性咳嗽达8周以上，未服ACEI类药物病史。胸部X线或CT：未见明显异常。本病须考虑以下的疾病：1.鼻后滴流综合征（鼻炎、副鼻窦炎）：（1）鼻痒、鼻塞、打喷嚏、鼻分泌物或鼻后滴流感。（2）行鼻窦CT显示鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或有液平。（3）鼻咽镜检查发现鼻部粘膜充血、水肿和粘液附着等。2.嗜酸细胞性支气管炎：诱导痰细胞学分类EOS3

30、，肺通气功能正常、组胺激发试验阴性或支气管舒张试验阴性。3.胃食道反流：胸骨后灼热感，腹胀呕酸，可行食管PH滴酸试验检查或胃肠钡透检查，抗反流（胃动力药质子泵抑制剂）治疗有效。4.咳嗽变异性哮喘：（1）以咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息和呼吸困难。（2）支气管舒张试验或支气管激发试验阳性或PEF日间变异率20。39慢性咳嗽病例模版 姓名:宋小青 科室:呼吸内科（病区）床号:42 住院号:0000089658001 2006-06-07 18:23:23 首次病程记录 宋小青，女，47岁，以“反复干咳伴胸闷气喘1年，加剧2月”为主诉，于2006-06-07 15:24由门诊拟“慢性咳嗽原因待查”

31、步行入院。现病史：.缘于入院前1年 因在刚装修房子居住后出现阵发性干咳，无咳，伴胸闷，气喘，无畏寒，无发热，无咯血，以后每闻油烟、汽油后可出现干咳，无咳，伴胸闷，气喘。平素咳嗽多于下午2点后出现，无畏寒，无发热，无咯血，无午后潮热、盗汗，无心悸，多次就诊于当地社区医院，给予中药治疗（具体诊治不详），未见明显好转。两个月前无明显诱因出现咳嗽，打喷嚏，流清涕，无畏寒发热，咳嗽呈阵发性，无痰，伴胸闷胸痛，气喘，曾就诊于福州市肺科医院，予以拍片，考虑为“肺炎”给予抗炎等治疗（具体诊治不详），症状有好转，但患者未能坚持治疗，以上症状常反复发作，未进一步治疗，门诊拟“慢性咳嗽原因待查”收住入院。发病来，患

32、者精神尚佳，饮食、睡眠正常，大小便正常，体重无明显减轻。1年前体检发现“乙肝”，未予治疗，否认结核等传染病史，1周内无“感冒”病史。无高血压服ACEI类药物病史。40特发性肺纤维化诊断：1.以隐袭性进行性呼吸困难为突出症状。2.呼吸浅快，两肺底可闻及吸气相尼龙带拉开音（Velcro音）。3.X线表现为两中下肺野弥散性网状或结节状阴影，病变渐向上肺部发展，呈蜂窝肺。4.肺功能表现为进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少。41特发性间质纤维化病例模版姓名:黄寿坤 科室:呼吸内科（病区）床号:28 住院号:0000097925003 2008-01-09 11:44:49 首次病程记录 黄寿坤，男，8

33、2岁，以“反复咳嗽、咳痰气喘3年，加重1周。”为主诉，由门诊拟“1.特发性肺间质纤维化 2.支气管扩张伴感染 3.高血压病2级极高危 4.腔隙性脑梗塞”于2008-01-09 09:20收住入院。现病史:.患者于3年前 无明显诱因开始出现咳嗽，咳嗽无明显规律性，与体位改变无关，咳痰，咳白色痰、量少、易咳出，发热，体温最高39，咳嗽时感气喘，无心悸、咳血、潮热、盗汗，无身目黄染，就诊于省立医院，诊断“双肺炎症，双肺间质纤维化”等，予治（具体不详），上述症状缓解。此后反复出现咳嗽咳痰，性质同前，咳嗽咳痰无明显季节性，常年发作，自服“希刻劳”治疗，咳嗽咳痰可减轻，无气促。今年7月 入住我院查胸部高分

34、辨CT：双侧肺间纤维化伴感染、支气管扩张，双侧胸膜肥厚。ENA系列及免疫全套,风湿及类风湿因子均阴性，诊断为“特发性肺间质纤维化”，予以甲强龙及红霉素抗纤维化治疗好转后出院。近一周来自觉气喘加重，稍活动便感气喘，昨日夜间平卧时亦感喘甚,需高枕卧位.遂就诊我院门诊，拟“特发性肺间质纤维化，肺部感染”收住入院。发病来，患者精神可，纳差寐可，体重无明显减轻。42高血压病史10多年，最高血压170/80mmhg，自服“依苏”降压，血压控制不详。“右侧股骨骨折”病史12年，医大附一手术治疗（具体不详），有输血，有肺结核传染病史40多年，自述规范治疗1年。否认“肝、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认“乙肝、伤

35、寒”等传染病史，否认药物、食物过敏史，无中毒史。预防接种史不详。个人史:出生生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无烟酒嗜好，否认有冶游史。23岁结婚，育三女，配偶及子女体健。家族史:父母已故(死因不详)，否认家族遗传及类似病史。43体 格 检 查 T 37.2 P 88 次/分 R 23 次/分 BP 126/70 mmHg 神志清楚，发育正常，营养良好，慢性面容，自主体位，车送入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味，舌暗红无苔脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。头后侧可及直径4cm血肿,眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道及鼻腔未见异常分泌物，口唇红润，

36、双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈静脉充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，双中下肺闻及velcro啰音。心界左下扩大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷浮肿。44专 科 情 况 鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽淡红。颈软，气管居中，无明显移位。胸廓对称，无明显吸气三凹征。无胸壁静脉曲张。胸廓无挤压痛。肺部 视诊：呼吸运动双侧均匀平稳，以腹式呼吸为主，肋间隙无明显增宽。触诊：语颤双侧对称,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：呈清音,肺尖宽度约56cm,肺下界于锁骨中线第6肋间、腋

37、中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及,移动度约7cm。听诊：呼吸规整，双肺呼吸音粗，双中下肺闻及velcro啰音。辅 助 检 查 血常规（本院2008-01-09）:WBC 14.1*109/L NE 84.8%Hb103g/l。胸部CT(11.09):1.双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。脑梗塞2.双侧肺间质纤维化。3.双侧胸膜增厚。心脏彩超(11.07):1.主动脉硬化。2.右心负荷增大。45 初步诊断 中医诊断:咳嗽 阴虚肺热 西医诊断:1.特发性肺间质纤维化 2.支气管扩张伴感染 3.高血压病2级极高危 4.腔隙性脑梗塞 住院医师:主治医师:时 间:2008年01月09日46 主任医师查房

38、记录 患者出现发热，仍行气管插管接呼吸机辅助通气，经气管插管处可吸出中等量淡黄色粘痰，呼吸稍促，无胸闷、胸痛，无心悸，鼻饲饮食，寐欠安。昨 24h 出入量:入水量 3158.5mL，小便量 1310mL，呼吸机设定模式为“PSVSIMVPEEP”。PSV 15cmH2O，R 12次/分，PEEP 3cmH2O，VT 420mL/min，患者心电、血压、氧饱和度监护示:P 98次/分，R 18次/分，SPO2 95，FiO2 29，神清，巩膜无黄染，口唇无发绀，气管尚居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中等量湿啰音，心界不大，HR 98次/分，律不齐，可闻及早搏，腹软，无压痛，肝脾肋下

39、未及，双下肢无浮肿。47 今检查回报:血Rt：WBC:18.2109/L，NE%:88.2%，HGB:120g/L,PLT:149109/L。血栓前状态:PT:15.4s,INR:1.3,APTT:35.2s,FIB:6.6g/L,AT-III:56.0%,TT:19.3s,D-2:阴性，3P试验:阴性。急诊全套:K3.33mmol/L，Na135.82mmol/L，Cl107.88mmol/L，Glu 11.17mmol/L，BUN 11.04mmol/L，Cr-142.94mol/L。生化全套:K4.14mmol/L，Na142.20mmol/L，Cl107.10mmol/L，ALT 21

40、.30U/L，AST 50.10U/L，LDH 558.90IU/L，CK 65.60IU/L，DBIL 5.6mol/L，IDBIL 6.78mol/L，TP 73.85g/L，ALB 28.22g/L,Glb 45.63g/L，BUN 10.72mmol/L，Cr 116.0mol/L，尿酸 433.50mol/L。痰涂片查细菌（）。痰培养:(-)。血培养:(-)。痰涂片查细菌:G球菌。48洪主任查房分析：1.患者已行气管插管7天余，插管处吸痰量明显减少，痰色转为淡黄，应用倍能抗感染、氟康唑抗霉菌已3天，但血象仍高，需进一步观察，尽早拔管以免发生呼吸机相关性肺炎。2.目前患者病情危重，出现

41、多器官功能碍障综合症，在应用氟康唑、倍能抗感染的情况下，气道刷检和痰涂片检查发现 G球菌，结合患者血常规中性粒细胞下降较慢，临床上要考虑是否有 MRSA 感染的可能性，可予万古霉素治疗。同时患者由于感染引起全身炎症反应综合征（SIRS）导致脓毒症（SEPSIS），可予血必净静滴。3.注意患者气道管理以及提供足够的热卡。4.患者心功能较差，应注意限制液体入量，必要时予西地兰强心及营养心肌的药物。患者仍有气喘，呼吸急促，可予安赛玛解痉平喘。继续密切观察患者病情变化。5.继续监测血象、电解质、血气等变化。患者现仍有低蛋白血症，应予积极纠正，继续强化气道管理及时吸痰，定时翻身拍背。积极寻找病原体指导治

42、疗，密切观察病情变化。49 1.患者目前病情危重，患者家属于 10:20要求撤除气管插管接呼吸机辅助通气，并停用所有抗感染药物，及脂乳、白蛋白、氨基酸等支持治疗，并拒绝临终前所有抢救措施，经劝阻无效，患者家属于 10:35自行拔除气管插管，密切观察患者生命征情况。2.1.监护仪示患者目前生命征尚可，血氧饱和度尚佳，查体啰音较前有明显减少，说明病情尚无明显恶化。2.患者呼吸仍促，痰较多，应注意吸痰和翻身拍背排痰。可考虑使用莫西沙星抗感染治疗，同意患者家属暂予一天莫西沙星静滴治疗。3.给予葡萄糖、补钾、Vit C及液体等，继续鼻饲补充热卡，保证营养供给。4.密切观察患者生命征及肺部情况。3.监护仪

43、示患者目前生命征尚可，但呼吸稍促，喉中仍可闻及痰鸣音，心功能也不好，应该继续抗抗感染治疗，但患者家属拒绝。应患者家属要求同意予莫西沙星口服治疗，并予葡萄糖、补钾、Vit C及液体支持，继续鼻饲饮食，密切观察患者生命征及肺部情况。其他查房分析：50抢救记录 2005-12-30 23:13:35 抢救记录 19：00患者于进食时突然面色紫绀、呼吸急促，心电监护示：心率140次/分、呼吸44次/分,血压170/80mmHg,氧饱和度75,FiO2:29%，神清,急性病容,双肺闻及哮鸣音,双下肺闻湿罗音,心率140次/分,律不齐,心音强弱不等,未闻及杂音,考虑食物或痰液阻塞气道引起急性呼吸衰竭,急拍

44、背吸痰加大给氧流量为6L/min，并急请麻醉科插管，下书面病危通知，并急请住院总叶玲医师，二线郑京副主任医师指导抢救。19：28气管插管成功，气道内吸出食物残渣和大量黄粘痰，予机械通气，通气方式：PSV+SIMV+PEEP:PSV 20cmH2O PEEP13cmH2O，R12 次/分，FiO2:50%，患者较烦躁,予安定10mg iv镇静。20:00监护示：心率102次/分、呼吸32次/分,血压140/78mmHg,氧饱和度88,嗜睡,双肺呼吸音粗，双肺闻及少许啰音，未闻及干啰音.心率102次/分，律不齐,心音强弱不等.20:10 HR100次/分、R30次/分、Bp87/60mmHg，遂予

45、以多巴胺微注泵入升压。20:20 Bp44/38mmHg，多巴胺 20mg iv后，51 20:40监护示：HR190次/分、R48次/分、Bp107/66mmHg、SpO2 88%，予以西地兰0.4mg iv控制心率.21:10监护示：频发多源室性早搏、偶见二联律，予以2%利多卡因0.1 iv后，室性早搏消失。20:45监护示：HR105次/分、R33次/分、Bp117/45mmHg、SpO2 91%，患者气管插管脱出，急请麻醉科再次插管。急查血气示：PH 7.378、Pco2 41.8mmHg、PO2 68.8mmHg、HCO3-24.4 mm、SPO2 93.3%、FiO2:50%，提示

46、急性呼吸衰竭,氧合指数136，调整PEEP为15cmH2O。急查血常规：WBC:29.3109/L，NE%:84.7%；急诊全套：NA 130.38mmol/L,CL 97.61mmol/L,OSM265.3mOSM/L,GLU 11.85mmol/L,UREA 10.33mmol/L.请示二线郑京主任后,予头孢他定、莫西沙星抗感染，安赛玛平喘，18氨基酸、脂肪乳营养支持。现患者症状减轻，监护示：HR110次/分、R26次/分、Bp154/66mmHg、SpO2 96%，予呼吸机模式：PSV+SIMV+PEEP:R12 次/分，PSV 20cmH2O，PEEP15cmH2O，VT0.42L，嗜

47、睡，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿罗音。HR110次/分，律不齐，未闻及杂音。参加抢救人员：二线郑京副主任医师、蔡勇主治医师、叶玲总住院医师、王冉护师、刘燕萍护士、宋珍护士。记录者：蔡勇52出院记录模版规范 出 院 记 录 姓名性别年龄科室床号 住院号 住院日期2012-02-14 出院日期2012-03-15住院天数 入院诊断 出院诊断 中医诊断:中医诊断:西医诊断:西医诊断:住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）:首次病程记录（复制）患者，男，82岁，以“反复气喘62年，再发1年,加剧3天”为主诉入院。入院查体：T:P:次/分 R:次/分 BP:mmHg 神清，

48、舌淡红苔黄腻，脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，颈静脉充盈，双肺呼吸音低,双肺可闻及干啰音，双下肺可闻及湿性啰音。心界无扩大,心率 78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。出院前复查（必须打的）：血Rt（03-14）：WBC:109/L，NE%:%，HGB:g/L,PLT:109/L。急诊全套2（03-14）：K mmol/L，Na mmol/L，Cl mmol/L，ALT U/L，AST U/L，LDH U/L，H，TP g/L，ALB g/L，GLB g/L，BUN mmol/L，Cr mol/L。BNP(03-14)：pg/m

49、l。CRP（03-14）:mg/L。PCT（03-14）:ng/L。血气分析（03-14）:PH,PO2：mmHg，PCO2：mmHg,FiO2：21%。胸部CT（03-14）：53 主要辅助检查：入院时查的（必须打）：血Rt（02-15）：WBC:109/L，NE%:%，HGB:g/L,PLT:109/L。急诊全套2（02-15）：K mmol/L，Na mmol/L，Cl mmol/L，ALT U/L，AST U/L，LDH U/L，TP g/L，ALB g/L，Glb g/L，BUN mmol/L，Cr mol/L。BNP(02-15)：pg/ml。CRP（02-14）:mg/L。PCT

50、（04-14）:ng/L。血气分析（02-14）:PH,PO2：mmHg，PCO2：mmHg,FiO2：21%。痰液常规（02-14）：痰嗜酸性粒细胞%，痰中性粒细胞%。痰涂片查细菌（02-14）：G-G+球菌。（-）。痰培养（02-14）：(-)。痰培养出（02-14）：菌，对 敏感。血培养（02-14）：48小时无细菌生长，7天无细菌生长。胸部正位DR片（02-14）：胸部CT（02-14）：痰细菌培养及鉴定+(08-14):正常菌群，奈瑟氏菌属，其他（有即需打）：心电图（02-14）：全腹B超（02-14）：心彩超（02-14）：颅脑CT（02-14）：副鼻窦CT（02-14）：54（参