周围血管病变与保达新临床应用课件.ppt

1、n患者金某某，女性，患者金某某，女性，5353岁。杭州人，全职太太。岁。杭州人，全职太太。n主因主因“双下肢水肿伴乏力双下肢水肿伴乏力1 1周周”于于20152015年年3 3月月2222日日入院。入院。n患者入院前患者入院前1 1周开始无明显诱因下出现双下肢水肿，周开始无明显诱因下出现双下肢水肿，自双足与踝部开始，午后傍晚加重，晨起有所减自双足与踝部开始，午后傍晚加重，晨起有所减轻，伴有双下肢胀痛感，无明显颜面部水肿。感轻，伴有双下肢胀痛感，无明显颜面部水肿。感全身持续性乏力，夜眠情况较前变差，病程中患全身持续性乏力，夜眠情况较前变差，病程中患者逐渐出现算数不准确，时感烦躁。者逐渐出现算数不

2、准确，时感烦躁。病病 史史 资资 料（一）料（一）2021/3/1212015.3.172015.3.17于门诊完善相关检查：于门诊完善相关检查：n血常规：全血血常规：全血C C反应蛋白反应蛋白1.0mg/L1.0mg/L、白细胞、白细胞5.65.6*109/L109/L、中性粒细胞中性粒细胞87.1%87.1%、嗜酸性粒细胞、嗜酸性粒细胞 0 0 红细胞红细胞4.154.15*1012/L1012/L、血红蛋白、血红蛋白126g/L126g/L、血小板、血小板214214*109/L109/Ln生化：白蛋白生化：白蛋白38.5g/L38.5g/L、谷丙转氨酶、谷丙转氨酶78U/L78U/L、

3、球蛋白球蛋白18.6g/L18.6g/L、钾、钾3.15mmol/L3.15mmol/L、血糖血糖6.32mmo/l6.32mmo/l，果糖胺，果糖胺1.87mmol/l1.87mmol/l，n尿蛋白（尿蛋白（-）红细胞（红细胞（-）。）。n甲状腺功能八项甲状腺功能八项(血液血液)：游离：游离T3 2.67pmol/LT3 2.67pmol/L、总总T3 0.45g/LT3 0.45g/L、总、总T4 45.80g/LT4 45.80g/L、游离游离T4 12.95pmol/lT4 12.95pmol/l、促甲状腺素、促甲状腺素1.62mIU/L 1.62mIU/L TPO-Ab 181.8I

4、U/ml TPO-Ab 181.8IU/ml 病病 史史 资资 料（二）料（二）2021/3/122n门诊给予口服双克与补达秀治疗，双下肢水肿基门诊给予口服双克与补达秀治疗，双下肢水肿基本消退，但患者仍感乏力，有少许咳嗽咳痰，痰本消退，但患者仍感乏力，有少许咳嗽咳痰，痰白色，量少，有视物模糊，自诉头胀，无视物旋白色，量少，有视物模糊，自诉头胀，无视物旋转、耳鸣，无四肢麻木，无情绪改变，无肉眼血转、耳鸣，无四肢麻木，无情绪改变，无肉眼血尿、泡沫尿，无明显恶心、呕吐。为求进一步诊尿、泡沫尿，无明显恶心、呕吐。为求进一步诊治，门诊拟治，门诊拟“水肿待查、低钾血症水肿待查、低钾血症”收住入院。收住入院

5、。n发病来，睡眠欠佳，胃纳可，大小便无殊，近来发病来，睡眠欠佳，胃纳可，大小便无殊，近来体重无明显增减，体力减退，生活能够自理。体重无明显增减，体力减退，生活能够自理。病病 史史 资资 料（三）料（三）2021/3/123n既往史：有既往史：有“桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 甲状腺功能减退甲状腺功能减退”病病史史3030余年，目前优甲乐余年，目前优甲乐“50ug qd”50ug qd”治疗，定期监治疗，定期监测甲状腺功能正常。有测甲状腺功能正常。有“白细胞减少症白细胞减少症”病史，病史，具体数值不详，近期未服用药物。具体数值不详，近期未服用药物。n个人史：杭州本地人，否认异地久居史与疫水、个人史：

6、杭州本地人，否认异地久居史与疫水、疫源接触史。无近期出境史。疫源接触史。无近期出境史。病病 史史 资资 料（四）料（四）2021/3/124n月经史月经史:平素月经规则，平素月经规则，5050岁绝经，绝经后阴道岁绝经，绝经后阴道无异常流血流液。无异常流血流液。n婚育史：已婚，胎产史婚育史：已婚，胎产史1-0-0-1 1-0-0-1，育有，育有1 1 子；子；丈夫与儿子体健。丈夫与儿子体健。n家族史：父母已故，生前体健，具体死因不详。家族史：父母已故，生前体健，具体死因不详。有有5 5个姐姐、个姐姐、2 2个哥哥，其中个哥哥，其中1 1个姐姐有个姐姐有“糖尿病糖尿病”病史，病史，1 1个哥哥有个

7、哥哥有“小脑萎缩小脑萎缩”病史，否认家族中病史，否认家族中系系代遗传病史。代遗传病史。病病 史史 资资 料（五）料（五）2021/3/125n体格检查：体格检查：T36.6 P73T36.6 P73次次/分分 R19R19次次/分分 BP125/78mmHgBP125/78mmHg，身高，身高 165cm 165cm 体重体重 72kg 72kg BMI 26.4Kg/m BMI 26.4Kg/m2 2 发育正常，无满月脸水牛背，全发育正常，无满月脸水牛背，全身皮肤未见紫纹、痤疮，颈后与两季肋部皮肤色身皮肤未见紫纹、痤疮，颈后与两季肋部皮肤色泽发黑，无黑棘皮形成，阴毛腋毛正常，外生殖泽发黑，无

8、黑棘皮形成，阴毛腋毛正常，外生殖器为正常已育女性。神志清，对答切题，计算力器为正常已育女性。神志清，对答切题，计算力减退。双肺呼吸音对称，未闻与干湿性罗音。心减退。双肺呼吸音对称，未闻与干湿性罗音。心率率7373次次/分，律齐，未闻与病理性杂音。腹部稍膨分，律齐，未闻与病理性杂音。腹部稍膨隆，腹软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，双隆，腹软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可与。四肢肌力下肢无水肿，双足背动脉搏动可与。四肢肌力级，肌张力无亢减，双巴氏征阴性。级，肌张力无亢减，双巴氏征阴性。病病 史史 资资 料（六）料（六）2021/3/126n入院诊断：入院诊断：水肿原

9、因待查水肿原因待查 低钾血症低钾血症 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症n继续优甲乐继续优甲乐50ug-62.5ug 50ug-62.5ug 隔日交替，后加量至隔日交替，后加量至75ug QD 75ug QD，口服补钾，口服补钾1g TID1g TID。n住院期间监测血压住院期间监测血压 ：106-157/68-91 mmHg106-157/68-91 mmHg。病病 史史 资资 料（七）料（七）2021/3/127辅辅 助助 检检 查查n(2015-03-23)2015-03-23)生化：白蛋白生化：白蛋白34.8g/L34.8g/L、谷丙转氨酶、谷丙转氨酶46U/L

10、46U/L、补体、补体C3 0.63g/LC3 0.63g/L、钾、钾3.06mmol/L3.06mmol/L、总、总蛋白蛋白52.3g/L52.3g/L。n(2015-03-23)(2015-03-23)糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c5.9%A1c5.9%、n(2015-03-23)(2015-03-23)血糖（空腹、餐后血糖（空腹、餐后0.50.5、1 1、2 2、3h3h）：）：7.05mmol/L9.64mmol/L7.05mmol/L9.64mmol/L、14.53mmol/L14.53mmol/L、16.31mmol/L16.31mmol/L、10.53mmol/L10.53mmo

11、l/L。胰岛素（空腹、餐后胰岛素（空腹、餐后0.50.5、1 1、2 2、3h3h）：）：9.1U/ml9.1U/ml、23.65U/ml23.65U/ml、37.60U/ml37.60U/ml、37.46U/ml37.46U/ml、38.47U/ml38.47U/ml C C肽肽 （空腹、餐后（空腹、餐后0.50.5、1 1、2 2、3h3h）：）：2.59 ng/ml 2.59 ng/ml、4.46ng/ml4.46ng/ml、5.63ng/ml5.63ng/ml、7.37ng/ml7.37ng/ml、7.69ng/ml7.69ng/ml。n(2015-03-23)(2015-03-23)

12、凝血功能凝血功能+D+D二聚体：纤维蛋白原二聚体：纤维蛋白原1.12g/L1.12g/L、凝血酶时间、凝血酶时间19.8sec19.8sec2021/3/128辅辅 助助 检检 查查n(2015-03-23)(2015-03-23)肿瘤筛查肿瘤筛查(女女)：肺非小细胞癌原：肺非小细胞癌原5.25ng/ml5.25ng/ml、铁蛋白、铁蛋白182.9ng/ml182.9ng/ml。n(2015-03-24)(2015-03-24)抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体+自身免疫性肝病抗体自身免疫性肝病抗体+抗核抗体抗核抗体+ANCA+ANCA+胰岛自身抗体：均阴性。胰岛自身抗体：均阴性。n(2015-03-2

13、5)24h(2015-03-25)24h尿生化：尿生化：24h24h尿糖尿糖18.62mmol18.62mmol、2424小时尿钾小时尿钾128.1 mmol128.1 mmoln(2015-03-27)(2015-03-27)血气分析血气分析(全血全血)：实测：实测PHPH值值7.4797.479、全血乳酸、全血乳酸3.7mmol/L3.7mmol/L、标准碳酸氢根、标准碳酸氢根29.8mmol/L29.8mmol/L、全血钾、全血钾3.1mmol/L3.1mmol/L。2021/3/129辅辅 助助 检检 查查n心电图示：心电图示：1 1、窦性心律、窦性心律2 2、胸导联、胸导联 QRS

14、QRS 波波群低电压。群低电压。n肺部肺部CTCT无殊。无殊。n腹部腹部B B超：超：1.1.肝内脂质沉着肝内脂质沉着2.2.肝囊肿肝囊肿n心超：左室舒张功能减退。二尖瓣，三尖心超：左室舒张功能减退。二尖瓣，三尖瓣，肺动脉瓣轻度返流。瓣，肺动脉瓣轻度返流。n泌尿系泌尿系B B超：双肾、输尿管未见明显异常。超：双肾、输尿管未见明显异常。2021/3/1210诊诊 治治 经经 过过n住院期间，患者睡眠情况每况愈下，夜间兴奋住院期间，患者睡眠情况每况愈下，夜间兴奋不能入睡。入院第三天（不能入睡。入院第三天（2015.3.252015.3.25）开始出）开始出现脾气暴躁易怒，自行外出，后逐渐发展至胡现

15、脾气暴躁易怒，自行外出，后逐渐发展至胡言乱语、拒绝抽血化验、打骂家人。请精神科言乱语、拒绝抽血化验、打骂家人。请精神科会诊后加用思瑞康治疗，效果欠佳。会诊后加用思瑞康治疗，效果欠佳。2015.4.12015.4.1查房时体检发现患者口腔黏膜白斑，完善病原查房时体检发现患者口腔黏膜白斑，完善病原学检查，并予制霉菌素漱口，学检查，并予制霉菌素漱口，5 5天后培养结果天后培养结果报告：白假丝酵母。痰培养示白假丝酵母报告：白假丝酵母。痰培养示白假丝酵母2+2+卡他莫拉（布拉汉）菌卡他莫拉（布拉汉）菌3+3+。2021/3/1211诊诊 治治 经经 过过n（2015-3-312015-3-31）血钾）血

16、钾2.75mmol/l 2.75mmol/l 增加补钾剂量，增加补钾剂量，(2015-04-01)(2015-04-01)复查急诊电解质：氯复查急诊电解质：氯101mmol/L101mmol/L、钾钾3.72mmol/L3.72mmol/L、钠、钠145mmol/L145mmol/L。2021/3/1212讨讨 论论 目目 的：的：n本患者诊断？本患者诊断？n进一步检查与治疗？进一步检查与治疗？2021/3/1213诊诊 治治 经经 过过n垂体磁共振：垂体内小结节影，考虑微腺垂体磁共振：垂体内小结节影，考虑微腺瘤伴囊变，请结合临床。瘤伴囊变，请结合临床。n肾上腺肾上腺CTCT：两侧肾上腺丰满，

17、左侧为著，：两侧肾上腺丰满，左侧为著，增生可能，请结合临床其它检查。增生可能，请结合临床其它检查。n生长激素生长激素0.12ng/ml0.12ng/ml、胰高糖素、胰高糖素63.18ng/l63.18ng/ln性激素系列：睾酮性激素系列：睾酮5.28nmol/L5.28nmol/L促黄体生促黄体生成素成素13.3IU/L13.3IU/L、促卵泡素、促卵泡素33.3 IU/L33.3 IU/L、雌二、雌二醇醇56.3 pmol/L56.3 pmol/L、孕酮、孕酮 10.42nmol/l10.42nmol/l、泌乳、泌乳素素11.07ng/ml11.07ng/ml2021/3/12142021/

18、3/12152021/3/12162021/3/12172021/3/1218诊诊 治治 经经 过过nRASRAS系统：（卧位系统：（卧位-立位）立位）肾素活性（肾素活性（ng/ml/hrng/ml/hr）0.62-0.65 0.62-0.65 血管紧张素血管紧张素IIII（pg/mlpg/ml）36.1-39.1836.1-39.18 醛固酮（醛固酮（pg/mlpg/ml）186.13-115.76186.13-115.76n垂体垂体-肾上腺皮质功能：肾上腺皮质功能：24 24小时尿游离皮质醇小时尿游离皮质醇1450ug/24h1450ug/24h，皮质醇（皮质醇（8am8am、4pm4pm

19、、12mn12mn）均）均50ug/dl50ug/dl，ACTH ACTH（8am8am、4pm4pm、12mn12mn）59.359.3、64.864.8、39.5pmol/l39.5pmol/l2021/3/1219诊诊 治治 经经 过过n2mg2mg地塞米松抑制试验：地塞米松抑制试验：抑制后皮质醇抑制后皮质醇50ug/dl50ug/dl 24 24小时尿游离皮质醇小时尿游离皮质醇1450ug/24h1450ug/24hn8mg8mg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验：（：（2mg q6h2mg q6h*8 8次）次）第一天：抑制后皮质醇第一天：抑制后皮质醇35.1ug/dl35.1ug/d

20、l，24 24小时尿游离皮质醇小时尿游离皮质醇2500ug/24h2500ug/24h。第二天：抑制后皮质醇第二天：抑制后皮质醇64ug/dl64ug/dl，24 24小时尿游离皮质醇小时尿游离皮质醇2500ug/24h2500ug/24h。2021/3/1220诊诊 治治 经经 过过n患者患者4.104.10我院出院转入某省级医院准备进我院出院转入某省级医院准备进行脑垂体瘤手术治疗。后因出现反复低钾行脑垂体瘤手术治疗。后因出现反复低钾血症与精神异常，延至血症与精神异常，延至4.284.28于另一省级医于另一省级医院行经蝶鞍脑垂体瘤切除术。院行经蝶鞍脑垂体瘤切除术。2021/3/1221诊诊

21、治治 经经 过过n术前：术前：ACTH 24.12 pmol/l ACTH 24.12 pmol/l 皮质醇：缺皮质醇：缺 生长激素生长激素0.71ug/l0.71ug/ln术前与术后先后静滴地塞米松、甲强龙针术前与术后先后静滴地塞米松、甲强龙针 （具体用量与用法不详）（具体用量与用法不详）n术后第一天复查术后第一天复查 ACTH 0.22 pmol/l ACTH 0.22 pmol/l 皮质醇皮质醇296.28 ug/l296.28 ug/l 24 24小时尿皮质醇小时尿皮质醇3226.59ug3226.59ug2021/3/1222n病理诊断：病理诊断：（垂体）垂体腺瘤。（垂体）垂体腺瘤。

22、IHCIHC：Syn+Syn+，CD56+CD56+，CgACgA局灶局灶+，CK+CK+，EMAEMA局部局部+Vim+Vim弱弱+，P53-P53-，Ki67+/10%Ki67+/10%2021/3/1223诊诊 治治 经经 过过n术后术后1 1周复查周复查2424小时尿皮质醇小时尿皮质醇1140.23ug/d1140.23ug/dn术后术后2 2周复查血皮质醇（周复查血皮质醇（8AM8AM）296.08 ug/l296.08 ug/ln术后术后1 1个月复查生长激素个月复查生长激素0.19ug/l0.19ug/l2021/3/1224中国库欣病诊治专家共识(2015)n库欣综合征库欣综合

23、征(Cushing syndrome，CS)又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一种综合征。2021/3/1225n从病因上分类，CS可以分为ACTHACTH依赖性和依赖性和ACTHACTH非依赖性。非依赖性。nACTHACTH依赖性：依赖性：垂体分泌ACTH的腺瘤和异位分泌ACTH的肿瘤，占病因的7080；垂体性CS，又称为库欣病（CD），是CS中最常见的病因，占患者总数的70左右nACTHACTH非依赖性：非依赖性：肾上腺肿瘤(腺瘤和腺癌)或增生自主地分泌过量皮质醇所致，占病因的2030。20

24、21/3/1226nCSCS的定性诊断的定性诊断：(1)24 h尿游离皮质醇(UFC)(2)午夜血清唾液皮质醇测定(3)1 mg过夜地塞米松抑制试验(ODST)(4)经典小剂量DST(LDDST)2021/3/1227nCSCS的定位诊断：的定位诊断：一：实验室检查1血ACTH测定2经典大剂量DST(HDDST)：该试验鉴别库欣病与异位ACTH综合征的敏感性为 60一80，特异性80一90。二：影像学检查1鞍区MRI检查2双侧岩下窦静脉取血(BIPSS)+去氨加压素(DDAVP)兴奋试验3“F-FDG PETCT检查4生长抑素受体显像(SRS)2021/3/1228n治疗治疗1治疗目的：治疗原

25、发病、降低皮质醇水平、缓解临床症状体征、治疗相关系统的并发症、保护垂体功能、提高生活质量。2手术治疗3放射治疗4药物治疗：适应证为不适合手术、已经接受了放疗但尚未起效的患者，且一般情况不适宜行双侧肾上腺切除者；严重高皮质醇血症、出现急性精神病、高血压、严重感染等情况时需要与时降低皮质醇水平，为进一步手术创造机会的患者。5双侧肾上腺全切术2021/3/1229n病理学诊断病理学诊断 库欣病在病理学形态上可分为致密颗粒型与稀疏颗粒型。致密颗粒型库欣病肿瘤细胞呈片状生长，由单一的圆形细胞构成，常沿血管周围分布，细胞内见丰富的PAS阳性的胞质。稀疏颗粒型库欣病细胞胞质较少，呈嫌色性到弱PAS阳性。诊断

26、库欣病需要做ACTH免疫组化染色，通常致密颗粒型库欣病细胞ACTH免疫组化染色呈弥漫强阳性表达，稀疏颗粒型库欣病呈弱阳性表达。2021/3/1230DDAVP兴奋试验 促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性库欣综合征主要包括库欣病(Cushing，s disease)和异位ACTH综合征(EAS)。两者的诊治策略与预后大相径庭，因此鉴别诊断至关重要。大剂量地塞米松抑制试验(HDDST)是鉴别异常升高ACTH来源的常用功能试验，但其特异性并非100，故国际内分泌专业学术组织相关指南建议，需配合促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)刺激实验与必要时行双侧岩下窦采血(BIPSS)方能确定库欣病EAS的临床诊

27、断。目前，国内尚无商品化的CRH药物供应，而BIPSS属于有创性检查，且操作技术要求与费用较高，很难普遍开展。近年来国际上有使用精氨酸加压素长效类似物去氨加压素(DDAVP)代替CRH行刺激试验的研究。2021/3/1231n血管加压素受体（AVPR）有AVPRla、AVPRlb、AVPR2三种亚型，ACTH腺瘤细胞上有过量表达的AVPRlbAVPRlb，DDAVP可激动该受体进而促进ACTH的释放，这是DDAVP刺激试验的细胞分子学机制。2021/3/1232n方法：方法：清晨空腹，患者肘静脉置管后平卧位休息45 min，予以DDAVP 10g静脉推注，分别于给药-15、0、15、30、45

28、、60、90与120 min分别采血测ACTH与F水平，监测试验过程中患者血压心率变化，并记录有无不良反应。给药后ACTH峰值较基线值升高 35且F峰值较基线值升高20判断为试验阳性，即ACTH的分泌可受DDAVP的刺激而增加，提示库性病的可能性大。2021/3/12332021/3/1234n结果：结果：当DDAVP刺激试验和HDDST结果一致时，其与BIPSS与术后病理学诊断的符合率为100。因此，若患者的临床表现符合库欣病的临床特征，垂体影像学检查证实有占位性病变，其皮质醇的高分泌可被大剂量地塞米松所抑制，而DDAVP可刺激其ACTH的分泌，即HDDST与DDAVP试验均为阳性时，患者的

29、库欣病诊断基本成立，可不必要进行BIPSS。2021/3/1235讨论：讨论：n诊断：库欣病诊断：库欣病 疑问：本患者精神症状进展迅速，低钾血症严重疑问：本患者精神症状进展迅速，低钾血症严重与代碱，与代碱，ACTHACTH、血、血F F升高明显，而库欣貌不明显；升高明显，而库欣貌不明显；行垂体微腺瘤切除术后，患者行垂体微腺瘤切除术后，患者ACTHACTH水平与血水平与血F F水平水平有下降，但血有下降，但血F F仍未降至正常水平，且仍未降至正常水平，且2424小时尿游小时尿游离皮质醇仍较高；术前应用甲强龙治疗，离皮质醇仍较高；术前应用甲强龙治疗，ACTHACTH与与血血F F水平的降低一定程度上与此相关；是否仍需考水平的降低一定程度上与此相关；是否仍需考虑异位虑异位ACTHACTH综合征？综合征？n在患者出现严重低钾血症与精神症状时，是否可在患者出现严重低钾血症与精神症状时，是否可选择抑制肾上腺皮质功能药物或双侧肾上腺切除选择抑制肾上腺皮质功能药物或双侧肾上腺切除进行紧急治疗，以得到更好的临床预后？进行紧急治疗，以得到更好的临床预后？2021/3/1236谢谢！2021/3/1237