出血性疾病的临床与实验室诊断课件.ppt

1、l 人类机体存在着复杂而完善的止血，凝血，抗凝血和纤维蛋白溶解系统及其精细的调控机制。在正常的生理情况下，血液在血管中流动既不会出血，也不会凝固而形成血栓。但是，一旦上述系统及其调控机制受到破坏，便可引起出血或血栓形成。l 凝血是由一系列凝血因子参与的复杂的生理过程.凝血系统包括凝血和抗凝两个方面,两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动和防止血液丢失的关键.凝血过程是血液由溶胶状态转变为凝胶状态的过程。l 血管壁损伤（表达）血管壁损伤（表达），凝血酶原凝血酶原凝血凝血 酶酶凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 凝血凝血酶原酶原凝血酶原激活系统凝血酶原激活系统 溶解溶解激活激

2、活 抗凝系统抗凝系统 抑制抑制激活激活 纤溶系统纤溶系统 一、常用试验及意义一、常用试验及意义一一.血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间()()测定测定 报告三个值报告三个值:秒秒 百分比活动度百分比活动度 (国际标准化比值国际标准化比值)Tissue factor经典的凝血瀑布经典的凝血瀑布XIVThrombinVIIVIIIXIXVa外源性途径外源性途径 临床应用.术前筛查术前筛查;.因子缺乏的筛选实验，因子缺乏的筛选实验，,；先天性缺乏先天性缺乏;获得性缺乏获得性缺乏:新生儿溶血新生儿溶血,肠道重吸收瘴碍肠道重吸收瘴碍,严重肝病等。严重肝病等。.口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测 临床意义延长

3、延长:()()先天性凝血因子先天性凝血因子,缺乏和纤维缺乏和纤维蛋白缺乏症蛋白缺乏症;()()获得性见于获得性见于,维生素缺乏症维生素缺乏症,肝脏疾病肝脏疾病,血循血循环中有抗凝物质如环中有抗凝物质如:肝素肝素,抗抗,的抗的抗体。体。.缩短缩短:因子增多症因子增多症,口服避孕药口服避孕药,高凝状态和高凝状态和血栓性疾病等血栓性疾病等.口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测:口服抗凝剂可以降低口服抗凝剂可以降低,蛋白蛋白,蛋白的蛋白的水平水平.主要用于主要用于:疾 病 .预防高危手术后的静脉血栓 .治疗静脉血栓和肺静脉栓塞 .防止全身的栓塞 .心瓣膜疾病,急性心梗,心房心室纤颤 .机械性瓣膜修复术 二

4、二.活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定()()临床应用临床应用:报告单位报告单位:秒秒.术前筛查术前筛查;.因子缺乏的筛选因子缺乏的筛选:先天性缺乏先天性缺乏:,.获得性缺乏获得性缺乏:肝病等肝病等.肝素治疗和预防血栓栓塞肝素治疗和预防血栓栓塞:肝素治疗的监测肝素治疗的监测 经典的凝固瀑布经典的凝固瀑布XIVProthrombinVIIVIIIXIXVIIIXIXaXa ()With factor VIII as cofactor内源途径内源途径.狼疮抗凝物的诊断狼疮抗凝物的诊断:临床表现临床表现:死胎死胎,流产流产,动静脉血栓动静脉血栓.自身免疫检查自身免疫检查:红斑狼疮红斑狼

5、疮,类风湿关节炎类风湿关节炎.难以解释的筛选实验异常难以解释的筛选实验异常.临床意义临床意义.延长:()因子,血浆水平减低,如血友病;因子减少还见于部分血管性血友病患者.()严重的凝血酶原,因子,因子和纤维蛋白原缺乏,如肝脏疾病,阻塞性黄疸,新生儿出血症,肠道灭菌综合症,吸收不良综合症,口服抗凝剂等.()()纤溶活性增强纤溶活性增强,如继发性如继发性,原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进.()()血循环中有抗凝物质血循环中有抗凝物质,如抗因子如抗因子或或抗体抗体,狼疮抗凝物等狼疮抗凝物等.缩短缩短:（）高凝状态（）高凝状态,如的高凝期。如的高凝期。（）血栓性疾病（）血栓性疾病,如心肌梗死如心肌梗死,不

6、稳定心绞痛不稳定心绞痛,脑血管病变脑血管病变,糖尿病糖尿病伴血管病变伴血管病变,肺梗塞肺梗塞,深静脉血栓形成深静脉血栓形成,妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症,肾肾病综合症等。病综合症等。三三.纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定()()临床应用临床应用:报告单位报告单位:.术前筛查术前筛查;.纤维蛋白原数量缺乏纤维蛋白原数量缺乏(先天性或获得性先天性或获得性););.纤维蛋白原质量缺陷纤维蛋白原质量缺陷(异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症).).临床意义临床意义水平增高:炎症综合症,糖尿病和糖尿病酸中毒,动脉粥样硬化,急性传染病,急性肾炎和尿毒症,放射治疗后,休克,外科大手术后,妊娠晚期和妊高症,轻

7、型肝炎,恶性肿瘤等.高纤维蛋白血症是诱发脑卒中和冠心病的高危因素.水平降低:（）先天性无,低纤维蛋白血症;（）获得性:肝病,腹水等.异常血症.四四.凝血酶时间测定凝血酶时间测定()()临床意义临床意义:报告单位报告单位:秒秒延长延长:（）肝素增多或类肝素抗凝物存在（）肝素增多或类肝素抗凝物存在,如系统性红斑狼疮如系统性红斑狼疮,肾病肾病,肝病等肝病等;（）低（）低(无无)纤维蛋白原血症纤维蛋白原血症,异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症.定量检测二聚体的定量检测二聚体的临床意义临床意义定定 义：义：纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的最小降解产物。Fibrin DimerDDE

8、DDEFibrin MonomerDDEFibrinogenDDEFbp AFbp BFibrin PolymerDDEDDEDDEDDEFactor XIIIaCa+Cross-linked Fibrin PolymerDDEDDEDDEDDEThe smallest of the crosslinked fibrin degradation products(XL-FbDP)generated by plasmin-mediated lysis of crosslinked fibrin纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白产生大量不均一

9、的片断混合物白产生大量不均一的片断混合物。DEDDEDDDDDDE临床应用临床应用临床概念临床概念l 是血栓形成后，纤维蛋白溶解的特异性标志物l二聚体的出现表明纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解间的平衡被打破临床应用临床应用:对于下属三类血栓性疾病的诊断具有重要意义 弥漫性血管内凝血()动脉血栓形成心梗脑栓塞 静脉血栓形成()深静脉栓塞()肺栓塞()肺栓塞肺栓塞 检测用于排除深静脉血栓形成：静脉造影是诊断深静脉血栓形成的金标准，但价格昂贵，具有侵袭性。检测安全，快速，经济，敏感性高。大量研究结果证明，检测可以作为可疑深静脉血栓的筛选试验，结果为阴性的患者可以排除深静脉血栓的诊断，只有结果升高时才有必要

10、采取更特异的影像学检查。检测用于排除肺栓塞：检测用于排除肺栓塞：肺栓塞诊断的金标准是肺血管造影，但该肺栓塞诊断的金标准是肺血管造影，但该技术操作复杂，有侵袭性，有一定风险。近年技术操作复杂，有侵袭性，有一定风险。近年来，螺旋，等非损伤性方法在肺栓塞的诊断中来，螺旋，等非损伤性方法在肺栓塞的诊断中越来越多。但是，检测在肺栓塞的排除诊断中越来越多。但是，检测在肺栓塞的排除诊断中也发挥了极其重要的作用。也发挥了极其重要的作用。l 检测对肺栓塞非常敏感，总结已有的文献报道，检测对肺栓塞非常敏感，总结已有的文献报道，总体敏感性为。总体敏感性为。在诊断中的意义在诊断中的意义:纤溶激活是诊断的重要指标之一是

11、交联纤纤溶激活是诊断的重要指标之一是交联纤维蛋白降解的特异产物维蛋白降解的特异产物,国内和国外均将水平升高国内和国外均将水平升高作为临床诊断的实验室重要指标作为临床诊断的实验室重要指标,并将水平的动态并将水平的动态观察作为临床治疗的重要指标。观察作为临床治疗的重要指标。在心血管疾病中的意义在心血管疾病中的意义:()的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关,也可作也可作为急性心肌梗死后复发的预测指标。为急性心肌梗死后复发的预测指标。()研究发现研究发现,在没有心血管疾病症状的患者中在没有心血管疾病症状的患者中,有颈动脉有颈动脉损伤且有高度血栓形成可能性患者

12、的明显高于没有颈动损伤且有高度血栓形成可能性患者的明显高于没有颈动脉损伤的患者脉损伤的患者,也高于有颈动脉损伤但血栓形成的可能性也高于有颈动脉损伤但血栓形成的可能性比较低的患者。比较低的患者。()在有心血管疾病症状的患者在有心血管疾病症状的患者,如高血压患者中水平的增高与动脉如高血压患者中水平的增高与动脉粥样硬化的发生有关粥样硬化的发生有关.并且发现水平的升高与血浆脂蛋白水平成正并且发现水平的升高与血浆脂蛋白水平成正比比.多元回归分析显示和脂蛋白分别是动脉粥样硬化的独立影响因多元回归分析显示和脂蛋白分别是动脉粥样硬化的独立影响因子子.在高血压患者中在高血压患者中,两者水平都升高两者水平都升高,

13、这两者之间的相互作用可能这两者之间的相互作用可能促进患者动脉粥样硬化的发生。促进患者动脉粥样硬化的发生。在恶性肿瘤中的意义：在恶性肿瘤中的意义：恶性肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的异常，血浆往往恶性肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的异常，血浆往往升高。升高。资料显示，乳腺癌患者的术前水平发现，浸润癌患者资料显示，乳腺癌患者的术前水平发现，浸润癌患者的水平远远高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；水平与的水平远远高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；水平与肿瘤是否累及腋窝淋巴结相关，水平升高往往预示有腋肿瘤是否累及腋窝淋巴结相关，水平升高往往预示有腋窝淋巴结转移；另外，水平与乳腺癌的临床分期高度相窝淋巴结转移；另外，

14、水平与乳腺癌的临床分期高度相关。关。在诊断中的意义在诊断中的意义:纤溶激活是诊断的重要指标之一是交联纤维蛋白降纤溶激活是诊断的重要指标之一是交联纤维蛋白降解的特异产物解的特异产物,国内和国外均将水平升高作为临床诊断的国内和国外均将水平升高作为临床诊断的实验室重要指标实验室重要指标,并将水平的动态观察作为临床治疗的重并将水平的动态观察作为临床治疗的重要指标。要指标。动脉血栓形成动脉血栓形成l 水平升高常见于以下情况水平升高常见于以下情况:l心肌梗死心肌梗死l中风中风l不稳定心绞痛不稳定心绞痛l 也可作为动脉血栓的危险预报也可作为动脉血栓的危险预报静脉血栓形成静脉血栓形成l高凝状态引起的静脉凝块形

15、成高凝状态引起的静脉凝块形成l有一定的发病率和死亡率有一定的发病率和死亡率l静脉血栓形成包括静脉血栓形成包括:l深静脉血栓形成深静脉血栓形成()l肺栓塞肺栓塞()肺栓塞肺栓塞深静脉血栓症深静脉血栓症l常见于膝以上的静脉常见于膝以上的静脉l 栓塞栓塞妊娠期的血栓类型妊娠期的血栓类型下肢静脉血栓形成最为常见。左下肢发病显著多于右下肢，这与左髂总静脉解剖位置有关。其次为肺栓塞。脑栓塞、心肌梗塞较为少见。深静脉血栓症的诊断评价深静脉血栓症的诊断评价l非侵袭性压迫性超声诊断l 敏感性l操作者的经验l静脉造影 “金标准”l存在血栓的风险肺栓塞肺栓塞l血凝块进入血循环血凝块进入血循环l死亡率死亡率l每年约有

16、人死于肺栓塞每年约有人死于肺栓塞 l 的病例在出现症状后的病例在出现症状后l 小时内死亡小时内死亡Deep Vein ThrombosisEmbolus肺栓塞肺栓塞肺静脉栓塞诊断的评价肺静脉栓塞诊断的评价l()l l诊断率 l肺血管造影 l诊断的金标准l 并发症 死亡率l螺旋 l广泛应用CT Scan of the Lung 的诊断作用：的诊断作用：l二聚体的存在并不是确诊血栓症的指标二聚体的存在并不是确诊血栓症的指标 阳性阳性预期值预期值l 的缺失却可以排除血栓症的缺失却可以排除血栓症 阴性预期值阴性预期值的诊断过程的诊断过程高临床概率高临床概率怀疑怀疑 DVT or PE采用适当的采用适当

17、的影像学检查影像学检查低低/中等中等临床概率临床概率阳性阳性NoDVT/PE阴性阴性PerformD-Dimer常见凝血因子异常的常见凝血因子异常的出血性疾病出血性疾病(一一)血友病血友病 血友病是一组遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病.包括血友病,血友病和遗传性因子缺乏症.其中以血友病最常见,约占先天性出血性疾病的。l实验室检查实验室检查:l延长延长,或或因子活性明显降低因子活性明显降低.(二二)重症肝炎重症肝炎 包括急性重症肝炎,失代偿期肝硬化和原发性肝癌.肝细胞损害使维生素的凝血因子,合成障碍以及因子合成减少,纤维蛋白原及凝血酶原活性下降。肝功能下降对肝素灭活减少而产生循环中病理性抗

18、凝物质过多.诸多因素形成肝病复杂的出血机制。l实验室检查实验室检查:l 均延长下降均延长下降,异常幅度随疾病严重异常幅度随疾病严重程度而异程度而异;凝血因子均有不同程度的下凝血因子均有不同程度的下降降,但因子但因子例外例外(因子是在库佛细胞因子是在库佛细胞产生产生)。(三三).).获得性依赖维生素凝血因子缺乏症获得性依赖维生素凝血因子缺乏症.病因病因:()()摄入不足摄入不足:长期进食过少或不能进食长期进食过少或不能进食;长期低脂饮食长期低脂饮食(维生维生素为脂溶性素为脂溶性););胆道疾病胆道疾病,如阻塞性黄疸如阻塞性黄疸,胆道术后引流或瘘胆道术后引流或瘘管形成等管形成等,因胆盐缺乏导致维生

19、素吸收不良因胆盐缺乏导致维生素吸收不良;肠瘘肠瘘,广泛小广泛小肠切除肠切除,慢性腹泄等所致吸收不良综合症慢性腹泄等所致吸收不良综合症;长期使用广谱抗长期使用广谱抗生素使肠道正常菌群失调生素使肠道正常菌群失调,维生素合成减少。维生素合成减少。.实验室检查实验室检查:延长延长,因子因子,活性降低。活性降低。(四四).).产科出血产科出血l 产科出血产科出血,无论是与妊娠或分娩相关无论是与妊娠或分娩相关,或是由于存在或是由于存在遗传性或获得性出血原因遗传性或获得性出血原因,均是产科疾病发生死亡的一均是产科疾病发生死亡的一个重要原因个重要原因.常见原因常见原因:流产流产,胎盘破裂胎盘破裂,前置胎盘前置

20、胎盘,胎盘早期剥离胎盘早期剥离,羊水栓塞羊水栓塞,妊妊娠高血压综合症娠高血压综合症,子宫收缩无力或产伤等。子宫收缩无力或产伤等。.实验室检查实验室检查:()()血小板数量明显减少血小板数量明显减少;()()减少减少;()()延长延长;()()增多增多.二、血栓性疾病的临床二、血栓性疾病的临床与实验诊断与实验诊断l 血栓形成是指人体血循环中的有形成分在血管内形成异常的血凝块。血栓形成是一个十分复杂的病理生理过程，涉及面广，包括血细胞、凝血因子、血管壁的因素、血细胞与血管壁的相互作用等。临床上根据血栓在人体内的解剖部位，将血栓分为静脉血栓、动脉血栓、微血栓和混合血栓。抗凝血酶缺乏症抗凝血酶缺乏症l

21、一、什么是抗凝血酶？一、什么是抗凝血酶？l 抗凝血酶（）是血浆中最重要的生抗凝血酶（）是血浆中最重要的生理性丝氨酸蛋白酶抑制物，能中和血浆中理性丝氨酸蛋白酶抑制物，能中和血浆中的凝血酶，主要有肝细胞合成。的凝血酶，主要有肝细胞合成。l二、病因：二、病因：l 抗凝血酶缺乏可由获得性或遗传性抗凝血酶缺乏可由获得性或遗传性引起。引起。获得性抗凝血酶缺乏症获得性抗凝血酶缺乏症l引起缺乏的原因：引起缺乏的原因：l、消耗性凝血疾病：、手术、先兆子痫；、消耗性凝血疾病：、手术、先兆子痫；l、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬化、早、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬化、早产儿；产儿；l、肾病：肾病综合症、溶血尿

22、毒症综合症；、肾病：肾病综合症、溶血尿毒症综合症；l、恶性肿瘤：急性髓性白血病；、恶性肿瘤：急性髓性白血病；l、药物：口服避孕药、肝素等；、药物：口服避孕药、肝素等；l、其他：血管炎、感染、血液透析等。、其他：血管炎、感染、血液透析等。l流行病学：流行病学：l 缺乏症在正常人群中的发病率为缺乏症在正常人群中的发病率为。在首次发生深静脉血栓形成（）的患者。在首次发生深静脉血栓形成（）的患者中约占，而在易栓症家族中的发生率为。中约占，而在易栓症家族中的发生率为。l临床表现：临床表现：l 静脉血栓形成是本病的主要临床特征，静脉血栓形成是本病的主要临床特征，主要表现为深部静脉血栓形成（），偶尔可见主要

23、表现为深部静脉血栓形成（），偶尔可见动脉血栓形成。在有血栓形成的患者中，约患动脉血栓形成。在有血栓形成的患者中，约患者在岁发病，岁以前几乎所有患者均可发生血者在岁发病，岁以前几乎所有患者均可发生血栓形成，血栓形成部位主要在下肢静脉、髂静栓形成，血栓形成部位主要在下肢静脉、髂静脉、腔静脉、肾静脉和腋静脉。妊娠和手术等脉、腔静脉、肾静脉和腋静脉。妊娠和手术等诱因可引起血栓复发。诱因可引起血栓复发。l三、实验室检测三、实验室检测l 抗凝血酶活性（）检测。抗凝血酶活性（）检测。l 正常值：正常值：外科手术与血栓形成外科手术与血栓形成l 血栓形成和血栓栓塞是外科手术后常见的并发症之一，严重的可危及生命。

24、最常见的血栓栓塞是深静脉血栓形成（）和肺栓塞（）。（一）、发病机制（一）、发病机制l、血管壁损伤：促血栓形成作用增强、血管壁损伤：促血栓形成作用增强l（）血管收缩，血流减慢；（）血管收缩，血流减慢；l（）血小板沉积，黏附于受损内皮细胞下的胶（）血小板沉积，黏附于受损内皮细胞下的胶原，聚集、释放促凝活性物质；原，聚集、释放促凝活性物质；l（）血管内皮细胞释放和内皮素，使血管强烈（）血管内皮细胞释放和内皮素，使血管强烈收缩。收缩。l抗血栓形成作用减弱：抗血栓形成作用减弱：l（）内皮细胞合成抗凝血物质、减少；（）内皮细胞合成抗凝血物质、减少；l（）内皮细胞合成的纤溶酶原激活剂减少；（）内皮细胞合成的

25、纤溶酶原激活剂减少；l（）内皮细胞合成的纤溶酶原抑制剂增多，纤（）内皮细胞合成的纤溶酶原抑制剂增多，纤溶活性降低。溶活性降低。l、血流减慢：、血流减慢：l（）血流减慢：体外循环、人工肺、低温麻醉（）血流减慢：体外循环、人工肺、低温麻醉；腹部、妇产科大手术；恶性肿瘤等手术后长；腹部、妇产科大手术；恶性肿瘤等手术后长期制动等；期制动等；l（）形成涡流：血管吻合处管腔内面粗糙、狭（）形成涡流：血管吻合处管腔内面粗糙、狭窄或扩大，血管分叉处弯曲；盆腔、髋骨等大窄或扩大，血管分叉处弯曲；盆腔、髋骨等大手术，使静脉瓣破坏等；手术，使静脉瓣破坏等；l（）血流黏度增高：血流缓慢造成相对缺氧、（）血流黏度增高：

26、血流缓慢造成相对缺氧、酸中毒；输入过多红细胞或血容量相对不足、酸中毒；输入过多红细胞或血容量相对不足、创伤使促凝物质浓度过高等。创伤使促凝物质浓度过高等。l、血液凝固性增高：、血液凝固性增高：l激活凝血系统：激活凝血系统：l（）直接损伤组织，大量组织因子（）在短时（）直接损伤组织，大量组织因子（）在短时间内进入血液，急速启动外源性凝血系统；间内进入血液，急速启动外源性凝血系统；l（）直接破坏内皮细胞，激活内源性凝血系统（）直接破坏内皮细胞，激活内源性凝血系统。l激活血小板：激活血小板：l（）血管壁损伤、血流减慢，血小板黏附、聚（）血管壁损伤、血流减慢，血小板黏附、聚集，释放因子集，释放因子，参

27、与凝血过程。，参与凝血过程。l（）血小板释放、血栓烷等使血小板加速聚集（）血小板释放、血栓烷等使血小板加速聚集；l（）心瓣膜置换术、人工心脏植入等，血小板（）心瓣膜置换术、人工心脏植入等，血小板与异物接触而活化并成为血栓形成的基础。与异物接触而活化并成为血栓形成的基础。l抗凝物质减少和纤溶活性减弱：抗凝物质减少和纤溶活性减弱：l 手术后，水平在数小时内急速下降，蛋手术后，水平在数小时内急速下降，蛋白、组织型纤溶酶原激活剂（白、组织型纤溶酶原激活剂（)和纤溶酶原（）和纤溶酶原（）含量均减低。含量均减低。（二）血栓形成的高危因素（二）血栓形成的高危因素l、手术类型：、手术类型：l 术后血栓形成的发

28、生率与手术的类型密术后血栓形成的发生率与手术的类型密切相关。心脏、心瓣膜手术及心瓣膜置换术常切相关。心脏、心瓣膜手术及心瓣膜置换术常并发动脉血栓；普通外科手术、各种矫形手术并发动脉血栓；普通外科手术、各种矫形手术、妇产科手术、恶性肿瘤手术易发生静脉血栓、妇产科手术、恶性肿瘤手术易发生静脉血栓形成或肺栓塞。形成或肺栓塞。l、手术范围：、手术范围：l 手术范围大，血栓发生率高。手术范围大，血栓发生率高。l 、手术部位：、手术部位：l 盆腔、脊髓手术血栓发生率高；中央静脉盆腔、脊髓手术血栓发生率高；中央静脉导管术可在中央静脉广泛形成血栓，颈部手术导管术可在中央静脉广泛形成血栓，颈部手术可发生基底动脉

29、血栓。可发生基底动脉血栓。l、手术合并症：、手术合并症：l 血栓发生率在有合并症的较无合并症的血栓发生率在有合并症的较无合并症的单纯外科手术高。单纯外科手术高。l、病人因素：、病人因素：l 有动脉粥样硬化、高血压、高脂血、糖尿有动脉粥样硬化、高血压、高脂血、糖尿病等容易发生动脉血栓；病等容易发生动脉血栓；l 有静脉曲张、恶性肿瘤、感染、妊娠、制有静脉曲张、恶性肿瘤、感染、妊娠、制动超过天、心衰、肾病综合症等容易发生静脉动超过天、心衰、肾病综合症等容易发生静脉血栓；血栓；l 岁老年（年龄每增加岁，发病率增倍）、岁老年（年龄每增加岁，发病率增倍）、肥胖、口服避孕药者易发生动、静脉联合血栓肥胖、口服

30、避孕药者易发生动、静脉联合血栓。（三）实验室诊断（三）实验室诊断l病史、体检、影像学检查病史、体检、影像学检查l、反映血小板激活：、反映血小板激活：血小板球蛋白血小板球蛋白l、反映凝血活性增强：秒数短，水平高、反映凝血活性增强：秒数短，水平高l、反映抗凝血状态降低：活性降低、反映抗凝血状态降低：活性降低l、反映纤溶能力降低：低，高，低、反映纤溶能力降低：低，高，低l、反映继发性纤溶激活：水平高、反映继发性纤溶激活：水平高新生儿与儿童的血栓形成新生儿与儿童的血栓形成一、儿童与成人血栓形成的区别点一、儿童与成人血栓形成的区别点l、几乎所有的新生儿及儿童血栓形成都有原发、几乎所有的新生儿及儿童血栓形

31、成都有原发的疾病，而成人的血栓形成为特发性的；的疾病，而成人的血栓形成为特发性的；l、超过的患儿血栓形成发生在上腔静脉系统和、超过的患儿血栓形成发生在上腔静脉系统和继发于中心静脉导管，而成人的血栓形成以上继发于中心静脉导管，而成人的血栓形成以上发生在下腔静脉系统并与中心静脉导管无关；发生在下腔静脉系统并与中心静脉导管无关；l、儿童与成人相比血栓形成的表现更为广泛，、儿童与成人相比血栓形成的表现更为广泛，并常发生在不常见的部位；并常发生在不常见的部位；l、儿童的原发病因和病理均与成人有所不同，、儿童的原发病因和病理均与成人有所不同，如先天性心脏病；如先天性心脏病；l、具有纯合子蛋白与蛋白缺乏的患

32、儿，出生时、具有纯合子蛋白与蛋白缺乏的患儿，出生时即可发生暴发性紫癜，而在成人几乎不可能；即可发生暴发性紫癜，而在成人几乎不可能；l、儿童的凝血系统与成人不同，从而影响肝素、儿童的凝血系统与成人不同，从而影响肝素、口服抗凝药的疗效。、口服抗凝药的疗效。二、新生儿和儿童凝血、抗凝二、新生儿和儿童凝血、抗凝及纤溶的特点及纤溶的特点l、血小板、血小板l 新生儿期血小板的数量与成人无差新生儿期血小板的数量与成人无差异，血浆浓度高于成人。异，血浆浓度高于成人。l、凝血和抗凝因子、凝血和抗凝因子l 凝血因子不能通过胎盘从母亲到胎儿，凝血因子不能通过胎盘从母亲到胎儿，大概在妊娠周胎儿开始合成各种凝血因子。出

33、大概在妊娠周胎儿开始合成各种凝血因子。出生后新生儿依赖维生素因子（生后新生儿依赖维生素因子（、）水平大约为成人的，因子）水平大约为成人的，因子、及纤、及纤维蛋白原接近成人的水平；至出生后个月大部维蛋白原接近成人的水平；至出生后个月大部分因子达到成人水平；到青春期所有因子达到分因子达到成人水平；到青春期所有因子达到成人水平。成人水平。l 在抗凝血因子方面，抗凝血酶（）、肝素辅助因子出生时只有成人的，蛋白、蛋白相当于成人血栓性疾病的杂合子水平。l、纤溶系统、纤溶系统l 新生儿出生时血浆纤溶酶原只有成人的新生儿出生时血浆纤溶酶原只有成人的，组织型纤溶酶原激活剂（，组织型纤溶酶原激活剂（)在分娩时由于

34、内皮在分娩时由于内皮细胞的释放出现暂时增高，而血浆浓度低于成细胞的释放出现暂时增高，而血浆浓度低于成人，抗纤溶酶是成人的，纤溶酶原激活剂抑制人，抗纤溶酶是成人的，纤溶酶原激活剂抑制物（）活性是成人的倍，所以整个纤溶系统活物（）活性是成人的倍，所以整个纤溶系统活性是降低的。性是降低的。l 因上述凝血、抗凝血及纤溶的特点，使新生儿的凝血和抗凝血处于一种脆弱平衡，既易发生出血又易形成血栓。三、流行病学与年龄分布特点三、流行病学与年龄分布特点l 国内尚无儿童期血栓形成的流行病学统计报告，但与成人的发病率比较仍然较低。国外统计的儿童期血栓形成的发病率约为万。随着医学技术的发展，特别是介入性治疗的增多，大

35、量的心脏外科手术和整体器官移植，将会增加医源性的血栓并发症。四、病四、病 因因l、母源性因素、母源性因素l 母亲方面的原因是影响新生儿期母亲方面的原因是影响新生儿期血栓形成的主要原因。血栓形成的主要原因。l（）母亲若患妊娠高血压、心脏病、子痫（）母亲若患妊娠高血压、心脏病、子痫或严重贫血等，均可影响胎儿的血氧含量或严重贫血等，均可影响胎儿的血氧含量。血氧含量降低可导致酸中毒，引起血管。血氧含量降低可导致酸中毒，引起血管内皮损伤。内皮损伤。l（）母亲患糖尿病，母体及胎儿的血糖均增高（）母亲患糖尿病，母体及胎儿的血糖均增高，分娩后新生儿血糖由于母亲来源血糖的中断，分娩后新生儿血糖由于母亲来源血糖的

36、中断，如没有得到及时的补充即可发生低血糖，导，如没有得到及时的补充即可发生低血糖，导致酸中毒，引起血管内皮损伤。致酸中毒，引起血管内皮损伤。（）（）母亲若患有免疫性疾病，体内一些自身抗体母亲若患有免疫性疾病，体内一些自身抗体增多，通过胎盘可使胎儿血管内皮损伤、凝血增多，通过胎盘可使胎儿血管内皮损伤、凝血因子减少、血小板活化、纤溶活性降低，导致因子减少、血小板活化、纤溶活性降低，导致血液的高凝状态，致使血栓易于形成。血液的高凝状态，致使血栓易于形成。l、先天性及遗传性因素、先天性及遗传性因素l 最常见的原因是抗活化的蛋白、缺最常见的原因是抗活化的蛋白、缺乏和一些异常纤维蛋白原血症。乏和一些异常纤

37、维蛋白原血症。l 岁以下成人、婴儿或儿童在不常见的部岁以下成人、婴儿或儿童在不常见的部位（如肠系膜、中枢神经系统）发生血栓、皮位（如肠系膜、中枢神经系统）发生血栓、皮肤坏死，或血栓反复发生时应先考虑先天或遗肤坏死，或血栓反复发生时应先考虑先天或遗传性因素的存在。传性因素的存在。l l、疾病因素、疾病因素l（）先天性或后天性心脏病的心导管置入、介（）先天性或后天性心脏病的心导管置入、介入治疗和手术后引起血栓并发症；入治疗和手术后引起血栓并发症；l（）肾病综合症引起水平下降，血浆抗凝能力（）肾病综合症引起水平下降，血浆抗凝能力降低而发生血栓，特别是肾静脉血栓；降低而发生血栓，特别是肾静脉血栓；l（

38、）白血病和肿瘤，继发性缺乏；（）白血病和肿瘤，继发性缺乏；l（）创伤，大量组织因子进入血循环，启动外（）创伤，大量组织因子进入血循环，启动外源性凝血系统，从而导致血栓形成。源性凝血系统，从而导致血栓形成。五、临床表现五、临床表现l动脉血栓形成动脉血栓形成l静脉血栓形成静脉血栓形成l微血管血栓形成微血管血栓形成六、诊六、诊 断断l病史病史l症状体征症状体征l影像学检查影像学检查实验室检查实验室检查l、先天性和遗传性相关疾病的实验室检测、先天性和遗传性相关疾病的实验室检测:l 、的活性、的活性l 、反映血液凝固性增高的试验：、反映血液凝固性增高的试验：l 纤维蛋白原、因子纤维蛋白原、因子、的活性可

39、增高；、的活性可增高；、时间缩短。时间缩短。l 、血小板检查：、血小板检查：l 数量增多，黏附功能增强数量增多，黏附功能增强l 、纤溶系统的检查：、纤溶系统的检查：l 二聚体增加二聚体增加妊娠期血栓形成的原因妊娠期血栓形成的原因l 妊娠期间由于胎儿生长于母体内分泌的改变，孕妇的止血功能发生一系列的变化，在特殊的生理状态下维持一种新的止血功能平衡和内环境稳定。这对于正常分娩、防止分娩时过量出血至关重要。但这种变化也易导致病理性异常。妇女在妊娠期间处于“易栓状态”，可能诱发血栓性疾病。一、妊娠期血小板计数的改变一、妊娠期血小板计数的改变与血小板活化与血小板活化l 孕妇在产前的血小板计数偏低，其中的

40、孕妇血小板数明显降低。但妊娠期血浆血栓烷与血小板球蛋白增加，这表明孕妇体内的血小板活化，并引起轻度的血小板慢性消耗。二、妊娠期凝血抗凝血系统的改变二、妊娠期凝血抗凝血系统的改变l 孕妇的因子孕妇的因子与纤维蛋白原可增加。因子与纤维蛋白原可增加。因子从怀孕初期即开始增加，分娩前可升至正常的从怀孕初期即开始增加，分娩前可升至正常的倍。这些因子增加的程度已达到形成血栓危险倍。这些因子增加的程度已达到形成血栓危险因素的阈值。因子因素的阈值。因子、也有一定程度的也有一定程度的升高。升高。l 抗凝方面，的水平与活性以及蛋白水平降抗凝方面，的水平与活性以及蛋白水平降低或轻微降低，总的抗凝活性呈下降趋势。低或

41、轻微降低，总的抗凝活性呈下降趋势。三、妊娠期纤溶活性的改变三、妊娠期纤溶活性的改变l 妊娠期血浆组织型纤溶酶原激活抑制物（）妊娠期血浆组织型纤溶酶原激活抑制物（）水平升高。此外，胎盘合成大量的。在分娩前水平升高。此外，胎盘合成大量的。在分娩前总的纤溶活性要比正常低。总的纤溶活性要比正常低。l 上海瑞金医院对妊娠期的止血功能做了系统上海瑞金医院对妊娠期的止血功能做了系统的观察，证实抗凝活性和纤溶活性降低。的观察，证实抗凝活性和纤溶活性降低。三、抗凝血治疗的监测三、抗凝血治疗的监测l 在血栓形成过程中，凝血活性增强，抗凝活性减弱是血栓性疾病发生的重要基础。抗凝治疗针对这一环节设计了抑制凝血因子活性

42、药物和增强抗凝活性药物，由于抗凝药物种类的不同，作用点不一样，实验室监测的目标也有所不同。一、普通肝素（）一、普通肝素（）、作用：、作用：）加速和肝素辅因子）加速和肝素辅因子对凝血酶的灭活作用，可对凝血酶的灭活作用，可提高这种灭活作用数百倍至倍。提高这种灭活作用数百倍至倍。）增强对其他活化凝血因子的中和作用，如因子）增强对其他活化凝血因子的中和作用，如因子、等。等。）促进血管内皮细胞释放，增强纤溶活性。）促进血管内皮细胞释放，增强纤溶活性。）有抑制血小板活性、诱导血小板减少的可能。）有抑制血小板活性、诱导血小板减少的可能。、适应症：、适应症：）用于静脉血栓形成、动脉栓塞、肺栓塞、心肌）用于静脉

43、血栓形成、动脉栓塞、肺栓塞、心肌梗死、脑血栓形成、各种原因引起的等的综合梗死、脑血栓形成、各种原因引起的等的综合治疗。治疗。）预防大手术后的血栓形成，如腹部、盆腔、骨）预防大手术后的血栓形成，如腹部、盆腔、骨科下肢手术后，需要术后长期卧床者，或术前科下肢手术后，需要术后长期卧床者，或术前已有血栓前状态等。已有血栓前状态等。）预防血栓性疾病的近期复发。）预防血栓性疾病的近期复发。）作为血管外科手术、断肢断指再植等手术中抗）作为血管外科手术、断肢断指再植等手术中抗凝的首选药物。凝的首选药物。、副作用：、副作用：）出血，其发生率约为，有时后果严重，因此，）出血，其发生率约为，有时后果严重，因此，以下

44、情况禁用或慎用：活动性消化性溃疡、脑以下情况禁用或慎用：活动性消化性溃疡、脑血管意外、脑外科手术、恶性高血压、视网膜血管意外、脑外科手术、恶性高血压、视网膜血管病变、活动性肺结核伴喀血、有出血性疾血管病变、活动性肺结核伴喀血、有出血性疾病或有出血倾向者、严重心、肝、肾功能病或有出血倾向者、严重心、肝、肾功能 不不全、妊娠与产后等。全、妊娠与产后等。）血小板减少，发生率约为，多发生在用药后的周内）血小板减少，发生率约为，多发生在用药后的周内。）骨质疏松，主要发生在长期较大剂量应用者。）骨质疏松，主要发生在长期较大剂量应用者。）过敏反应。）过敏反应。、实验室监测：、实验室监测：）血小板计数：用药前

45、及用药后每周次，若低于）血小板计数：用药前及用药后每周次，若低于需停药。需停药。）：通常在应用肝素小时后检测，一般以比对照）：通常在应用肝素小时后检测，一般以比对照延长倍为宜，不宜超过正常对照的倍。延长倍为宜，不宜超过正常对照的倍。）：主要用于较大剂量和持续应用肝素时的监测）：主要用于较大剂量和持续应用肝素时的监测。由于有消耗性减少的情况存在，若在水平尚。由于有消耗性减少的情况存在，若在水平尚未恢复时停用肝素，有诱发血栓形成的危险性未恢复时停用肝素，有诱发血栓形成的危险性。活性应维持在。活性应维持在。）普通肝素水平监测。）普通肝素水平监测。二、口服抗凝药二、口服抗凝药华法林（华法林（)、作用：

46、、作用：华法林作为维生素的拮抗剂，其主要作华法林作为维生素的拮抗剂，其主要作用为：用为：）阻断维生素依赖的羧基化酶活性，抑制维生素）阻断维生素依赖的羧基化酶活性，抑制维生素依赖性凝血因子的合成而发挥抗凝作用。主要依赖性凝血因子的合成而发挥抗凝作用。主要有凝血因子有凝血因子、。）抑制维生素的血循环利用。）抑制维生素的血循环利用。）阻断维生素依赖的抗凝因子蛋白、蛋白的合成）阻断维生素依赖的抗凝因子蛋白、蛋白的合成。）对已合成的凝血因子无作用。）对已合成的凝血因子无作用。）此类药作用的显现和消失均需一定时间，故用）此类药作用的显现和消失均需一定时间，故用于急性期抗凝，一般先以肝素开始天；需手术于急性

47、期抗凝，一般先以肝素开始天；需手术者，应在手术前天停药。者，应在手术前天停药。、适应症：、适应症：）预防深静脉血栓形成。用于外科、妇产科手术）预防深静脉血栓形成。用于外科、妇产科手术如腹部、盆腔、髋关节、下肢、骨折等手术后如腹部、盆腔、髋关节、下肢、骨折等手术后，尤其是需术后长期卧床者，或术前已有血栓，尤其是需术后长期卧床者，或术前已有血栓前状态者。前状态者。）预防心脏瓣膜修复术，尤其是机械瓣膜置换术）预防心脏瓣膜修复术，尤其是机械瓣膜置换术后血栓栓塞性疾病发生。后血栓栓塞性疾病发生。）预防复发性血栓栓塞性疾病。可用作常规维持治疗。）预防复发性血栓栓塞性疾病。可用作常规维持治疗。）治疗用于肺栓

48、塞及深静脉血栓形成的急性期，以后可以维持治疗个月）治疗用于肺栓塞及深静脉血栓形成的急性期，以后可以维持治疗个月，预防复发。，预防复发。、副作用：、副作用：）出血：是最常见的副作用，可表现为皮肤粘膜出血，如血尿、牙）出血：是最常见的副作用，可表现为皮肤粘膜出血，如血尿、牙龈出血、消化道出血、皮肤瘀斑等，严重可颅内出血。因此，已龈出血、消化道出血、皮肤瘀斑等，严重可颅内出血。因此，已有出血性疾病、或有潜在出血危险者慎用或禁用。有出血性疾病、或有潜在出血危险者慎用或禁用。）华法林可通过胎盘，妊娠期禁用。）华法林可通过胎盘，妊娠期禁用。）皮肤出血坏死：女性多见，可发生在腿部、乳房、）皮肤出血坏死：女性

49、多见，可发生在腿部、乳房、外生殖器等部位，可伴疼痛。常发生在用药的第一外生殖器等部位，可伴疼痛。常发生在用药的第一周内，主要由于蛋白、蛋白半衰期短，在服用华法周内，主要由于蛋白、蛋白半衰期短，在服用华法林早期，其合成抑制就显示出来，形成短暂的高凝林早期，其合成抑制就显示出来，形成短暂的高凝期，致局部小血管血栓形成而皮肤坏死。故应先用期，致局部小血管血栓形成而皮肤坏死。故应先用肝素抗凝剂。肝素抗凝剂。、实验室监测：、实验室监测：测定：治疗的标准强度应延长值至正常的倍，测定：治疗的标准强度应延长值至正常的倍，并使用值进行校正。常规治疗为，复发性血栓性并使用值进行校正。常规治疗为，复发性血栓性疾病可

50、提高至。由于华法林的毒性与治疗剂量十疾病可提高至。由于华法林的毒性与治疗剂量十分接近，必须对服药期间的病人进行密切的监测分接近，必须对服药期间的病人进行密切的监测。开始每天检测，天后改为每周次，以后根据情。开始每天检测，天后改为每周次，以后根据情况进行调整。况进行调整。四、溶血栓治疗的监测四、溶血栓治疗的监测l 溶栓治疗是应用药物将已形成的血栓溶解，促使血管的再通。主要用于血栓栓塞性疾病的治疗。临床常用的溶栓药物有：链激酶、尿激酶等。这些药物主要通过激活纤溶酶原，活化纤溶系统，溶解血栓中纤维蛋白，或直接裂解纤维蛋白来清除血管中的血栓。l 实验室监测的主要目标是纤维蛋白（原）及其降解产物。、适应