冠脉造影冠心病诊断不可替代价值课件.ppt

1、冠脉造影冠脉造影冠心病诊冠心病诊断不可替代的价值断不可替代的价值新乡医学院附属医院心内科新乡医学院附属医院心内科冠心病是指冠状动脉粥样硬化（冠心病是指冠状动脉粥样硬化（）或冠状动脉痉挛（或冠状动脉痉挛（）使冠状动脉）使冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。引起的心脏病。心电图心电图超声心动图超声心动图核素心肌灌注显像核素心肌灌注显像多排螺旋冠脉成像多排螺旋冠脉成像心血管核磁共振心血管核磁共振 无创检查无创检查有创检查有创检查冠脉造影冠脉造影冠脉内超声冠脉内超声()光学相干断层成光学相干断层成像像()心肌血流储备分心肌血流储备分数数()冠心病的诊断方法冠心

2、病的诊断方法心电图心电图超声心动图超声心动图核素心肌灌注显像核素心肌灌注显像多排螺旋冠脉成像多排螺旋冠脉成像心血管核磁共振心血管核磁共振 无创检查无创检查心电图（）心电图（）v是临床诊断心肌缺血和心肌梗死最重要和最常是临床诊断心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的检测方法用的检测方法v静息静息v发作时发作时v运动负荷（）运动负荷（）v动态动态()1v王，女性，王，女性，59岁岁v以间断胸部不适以间断胸部不适6年，加重年，加重2天为主诉入院天为主诉入院v既往无高血压病、糖尿病病史既往无高血压病、糖尿病病史v入院查体：入院查体：145/80 58，余无阳性体征，余无阳性体征v入院后生化检查：入院后生化

3、检查：v 17.25v 7.48 4.98静息静息 2v李，男性，李，男性，51岁岁v以活动中胸闷以活动中胸闷2个月为主诉入院个月为主诉入院v既往无高血压、糖尿病史既往无高血压、糖尿病史v查体：心前区收缩期杂音查体：心前区收缩期杂音3/6级级v：持续胸前导联：持续胸前导联T波倒置波倒置：24/14(+)压差：压差：23HCM发作时缓解后发作时心电图发作时心电图发作时发作前发作时心电图发作时心电图动态心电图（）动态心电图（）v可发现心电图改变和心可发现心电图改变和心律失常律失常v胸痛发作时相应时间的胸痛发作时相应时间的改变有助于确定诊断改变有助于确定诊断v敏感性和特异性均较差敏感性和特异性均较差

4、(敏感性为敏感性为8466，特异性为，特异性为4173，假阳性和假阴性率分，假阳性和假阴性率分别为别为5827和和1534)心电图负荷试验（）心电图负荷试验（）v 本试验有一定比例的假阳性和假阴性，单纯运动心电本试验有一定比例的假阳性和假阴性，单纯运动心电图阳性或阴性不能作为诊断和排除冠心病的依据。图阳性或阴性不能作为诊断和排除冠心病的依据。v约约50%的冠心病患者静息正常的冠心病患者静息正常v改变对诊断冠心病不具有特异性改变对诊断冠心病不具有特异性v尽量能在发作时捕捉到心电图的变化尽量能在发作时捕捉到心电图的变化v运动负荷试验（）：段水平或下斜性压低运动负荷试验（）：段水平或下斜性压低1诊断

5、冠心病的敏感性诊断冠心病的敏感性60-65%，特异性，特异性70-75%v （女性：敏感性（女性：敏感性61%，特异性，特异性70%）因此，是一种简便、无创的诊断冠心病的重要方法，因此，是一种简便、无创的诊断冠心病的重要方法，但有一定的局限性，结合运动负荷试验可提高诊断的敏但有一定的局限性，结合运动负荷试验可提高诊断的敏感性和特异性！但并不能完全确定病变的部位、狭窄范感性和特异性！但并不能完全确定病变的部位、狭窄范围和程度。围和程度。负荷超声心动图（负荷超声心动图（）v静息静息+运动或静息运动或静息+药物药物v观察室壁运动及室壁厚度的变化情况观察室壁运动及室壁厚度的变化情况v诊断冠心病的准确性

6、（狭窄诊断冠心病的准确性（狭窄50%）v运动负荷运动负荷 敏感性敏感性85%；特异性；特异性77%v药物负荷药物负荷 敏感性敏感性75-92%；特异性；特异性77-93%心肌灌注断层显像（）心肌灌注断层显像（）v静息静息+负荷（运动或药物）负荷（运动或药物）v放射性核素：放射性核素：201、99、99v心肌对核素的摄取量取决于局部心肌的血心肌对核素的摄取量取决于局部心肌的血流量流量李，男性，李，男性，40岁，劳累性胸痛一月余，休息或含服硝岁，劳累性胸痛一月余，休息或含服硝酸甘油可缓解，：、导联段压低酸甘油可缓解，：、导联段压低1。上排：运动上排：运动下排：静息下排：静息下侧壁充盈缺损下侧壁充盈

7、缺损：闭塞：闭塞 3诊断冠心病的价值诊断冠心病的价值（狭窄（狭窄50%）敏感性敏感性特异性特异性分析分析运动负荷运动负荷87%73%近近10年年33项项临床试验临床试验腺苷腺苷/潘生丁潘生丁药物负荷药物负荷89%75%同期同期17项临项临床试验床试验核素心肌显象临床应用指南核素心肌显象临床应用指南多排螺旋冠脉成像（）多排螺旋冠脉成像（）v 多排螺旋（）是目前临床上广泛应用的一种无创检查方多排螺旋（）是目前临床上广泛应用的一种无创检查方法法v 经静脉注射对比剂，经多排采集信号，通过回顾性门控经静脉注射对比剂，经多排采集信号，通过回顾性门控使冠状动脉显影，再用计算机软件进行影像重建使冠状动脉显影，

8、再用计算机软件进行影像重建v 64排排v 256排排v 320排排v 800排排v高，女，高，女，60岁岁v以间断心前区不适伴头晕、乏力以间断心前区不适伴头晕、乏力1周入院周入院v既往有糖尿病病史既往有糖尿病病史3年，高脂血症年，高脂血症1年年v查体：无明显阳性体征查体：无明显阳性体征v：、：、导联段压低导联段压低1v：左室舒张功能减低：左室舒张功能减低v提示中段有约提示中段有约95%狭窄狭窄 4：冠脉造影冠脉造影 冠脉成像诊断冠心病的价值冠脉成像诊断冠心病的价值v多排多排:v敏感性敏感性:89%v特异性特异性:96%v阴性预测值（）阴性预测值（）:99%v阳性预测值（）阳性预测值（）:78%

9、.30,9/07多排心脏检查的优点多排心脏检查的优点 安全、无创、检查时间短（只需58秒）费用相对较低 不需住院，易于患者接受 便于随访复查u对于冠脉开口变异能很对于冠脉开口变异能很好的显示好的显示u能很好的确定冠脉斑块能很好的确定冠脉斑块的性质的性质u能显示冠脉以外的病变：能显示冠脉以外的病变：如肿瘤等如肿瘤等u可对冠脉进行任意角度可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变观察，充分显示病变的不足的不足v 对心率的要求较高，心率应控制在对心率的要求较高，心率应控制在75以下以下v 严重钙化影响成像质量严重钙化影响成像质量v 支架支架v 小血管和侧支循环小血管和侧支循环v 肥胖肥胖v 辐射损伤辐射

10、损伤心血管磁共振（）心血管磁共振（）v利用体内质子在磁场环境下通过共振现象结合利用体内质子在磁场环境下通过共振现象结合计算机技术进行成像计算机技术进行成像v能全面准确的显示心脏结构和功能能全面准确的显示心脏结构和功能v无辐射损害无辐射损害v是目前无创性评估心脏结构和功能的是目前无创性评估心脏结构和功能的“金标准金标准”临床应用临床应用形态结构形态结构室壁整体和节段运动室壁整体和节段运动心肌梗死和室壁瘤心肌梗死和室壁瘤冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄u冠状动脉能够识别冠状动脉异常和动脉瘤，冠状动脉能够识别冠状动脉异常和动脉瘤，判断冠状动脉的通畅性判断冠状动脉的通畅性u可用来识别多支病变的冠心病患者，除外

11、左可用来识别多支病变的冠心病患者，除外左主干或三支病变主干或三支病变u多巴酚丁胺负荷诊断冠心病的敏感性为多巴酚丁胺负荷诊断冠心病的敏感性为83%，特异性为，特异性为86%2010 .2010,121:2462-2508有创检查有创检查冠脉造影冠脉造影冠脉内超声（）冠脉内超声（）光学相干断层成光学相干断层成像像()心肌血流储备分心肌血流储备分数数()冠状动脉造影冠状动脉造影冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性l评估冠脉病变的其他重要方法评估冠脉病变的其他重要方法l血管内超声（血管内超声（,）l光学相干断层

12、成像（光学相干断层成像（，），）l心肌血流储备分数（心肌血流储备分数（，）血管内超声（）血管内超声（）最小管腔直径最小管腔直径2（3），最小管腔面积，最小管腔面积 42（30需阻断被测血需阻断被测血管血流，可能管血流，可能造成组织缺血造成组织缺血 10 可观察可观察不能观察不能观察 差差 1-3 G,.:2005;58(10):1197-206.G,.:2005;58(10):1197-206.冠脉造影、等只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大的影响却不得而知，且这些图像形态学的方法并不能识别造成患者心肌缺血的病变，还可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没

13、有处理或过度处理不需治疗的病变。心肌血流储备分数（）心肌血流储备分数（）定义为狭窄动脉支配区域心肌能获得的最大血流定义为狭窄动脉支配区域心肌能获得的最大血流量与理论上冠脉无狭窄时心肌能获得的最大血流量与理论上冠脉无狭窄时心肌能获得的最大血流量之比；量之比；0.75 非缺血性狭窄非缺血性狭窄(.90%)是评价冠脉狭窄的功能性指标是评价冠脉狭窄的功能性指标小小 结结v任何无创检查都存在一定的假阳性和假阴任何无创检查都存在一定的假阳性和假阴性，而且对于冠心病的诊断和治疗不能够性，而且对于冠心病的诊断和治疗不能够同期完成同期完成v、是在冠状动脉造影的基础上，对病变、是在冠状动脉造影的基础上，对病变性质、狭窄程度及血管功能进一步评估，性质、狭窄程度及血管功能进一步评估，指导策略，评价效果指导策略，评价效果v因此，冠脉造影在冠心病诊断中的作用不因此，冠脉造影在冠心病诊断中的作用不可替代！可替代！NoImage