冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病培训课件.ppt

1、 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心源性猝死心源性猝死 2003年年6月月27日，日，在联合会杯的比赛中，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚喀麦隆国脚 维维安维维安福猝死赛场福猝死赛场54岁的爱立信（中国）岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于有限公司总裁杨迈于 2004年年4月月8日晚，由于日晚，由于心脏病突发在京猝死心脏病突发在京猝死全球快餐业巨头麦当劳全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行公司董事长兼首席执行 官吉姆官吉姆坎塔卢波在坎塔卢波在2004 年年4月月19日凌晨猝死于家中日凌晨猝死于家中 在雅典采访的北京电视在雅典采访的北京电视台资深

2、摄像记者郑立，在台资深摄像记者郑立，在拍摄奥运火炬传递时心脏拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅病突发猝死，年仅47岁岁 2005年年2月月25日，日，成都社保局成都社保局 局长向志雄在局长向志雄在开会时猝死开会时猝死2004年年10月北京交大月北京交大 学生刘红斌和老年学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛加北京马拉松比赛中发生猝死中发生猝死 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherosclerosis)动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherosclerosis)是一组称为动脉是一组称为动脉硬

3、化的血管病中最常见、最重要的一种硬化的血管病中最常见、最重要的一种定义：动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小定义：动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小形成过程：内膜病变开始形成过程：内膜病变开始-多种复合病变形成多种复合病变形成（脂质沉积、斑块形成等）（脂质沉积、斑块形成等）-可继发斑块破裂可继发斑块破裂,出血甚至血栓形成出血甚至血栓形成 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。危险因素危险因素年龄、性别年龄、性别（49岁以后进展较快，女性更年期前发病率低）岁以后进展较快，女性更年期前发病率低）血脂异常血脂异常（特别是总胆固醇和（特别是总胆固醇和LDL-C

4、）高血压高血压（高血压患者患本病较血压正常者高（高血压患者患本病较血压正常者高3-4倍）倍）吸烟吸烟（吸烟患者的发病率和病死率增高吸烟患者的发病率和病死率增高2-6倍，与每日吸烟的支数呈正比）倍，与每日吸烟的支数呈正比）糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常（较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速）较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速）其他危险因素：肥胖其他危险因素：肥胖 饮食方式饮食方式 遗传因素遗传因素 A型性型性格者格者 不常锻炼的脑力活动者不常锻炼的脑力活动者 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。危险因素危险因素 文档仅供参考，不能作为科学依据，请

5、勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机制发病机制脂肪浸润学说：脂肪浸润学说：LDLLDL和和VLDLVLDL特别是氧化修饰的特别是氧化修饰的LDLLDL，经，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血栓形成学说：血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说内皮损伤反应学说：各种危险因

6、素损伤内膜各种危险因素损伤内膜炎症反炎症反应应动脉粥样硬化斑块形成动脉粥样硬化斑块形成 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS 急性冠脉综

7、合征急性冠脉综合征;TIA 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现临床表现主要为累及靶器官的临床表现主要为累及靶器官的临床表现主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化颅脑动脉粥样硬化颅脑动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AS的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断不易早期诊断，晚期诊断不困难。血管造影有助不易早期诊断，晚期诊断不困难。血管造影有助于于

8、AS诊断诊断注意鉴别诊断：注意鉴别诊断：梅毒性主动脉炎和主动脉瘤梅毒性主动脉炎和主动脉瘤原发性扩张型心肌病原发性扩张型心肌病各种高血压各种高血压其他其他 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预后预后与病变部位、病变严重程度、发展速度、受累器与病变部位、病变严重程度、发展速度、受累器官损伤情况以及有无并发症有关；官损伤情况以及有无并发症有关；重要器官（如心脑肾）发生了脑血管意外、心肌重要器官（如心脑肾）发生了脑血管意外、心肌梗死和肾功能衰竭或严重的高血压等，预后差。梗死和肾功能衰竭或严重的高血压等，预后差。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不

9、当之处，请联系网站或本人删除。防治防治以预防为主，治疗以预防为主，治疗AS易患因素易患因素 良好的生活习惯良好的生活习惯 调脂药物调脂药物主要他汀类药物主要他汀类药物 抗血小板、抗凝、溶栓药物抗血小板、抗凝、溶栓药物-阿司匹林、氯匹格雷等阿司匹林、氯匹格雷等介入和外科手术治疗介入和外科手术治疗 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。调脂药物调脂药物他汀类、贝特类、脂质抗氧化剂、烟酸及其衍生他汀类、贝特类、脂质抗氧化剂、烟酸及其衍生物类、胆酸螯合剂类物类、胆酸螯合剂类(树脂类树脂类)、多烯脂肪酸类、多烯脂肪酸类(鱼鱼油类油类)等等他汀类药物他汀类药物 是是

10、HMG-CoA还原酶抑制剂，增加脂蛋白脂酶，还原酶抑制剂，增加脂蛋白脂酶，抑制脂肪分解，减少肝抑制脂肪分解，减少肝VLDL合成合成/分泌，抑制胆分泌，抑制胆固醇合成固醇合成 降低降低LDL-C，稳定斑块甚至逆转斑块，稳定斑块甚至逆转斑块 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。他汀类药物作用机制他汀类药物作用机制他汀类药物他汀类药物 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。他汀类药物重要临床试验他汀类药物重要临床试验WOS:NEJM 1995;333:1301-1307CARE:NEJM 1996;335:1001-1

11、009LIPID:NEJM 1998;339:1349-13574S:Lancet 1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA 1998;279:1615-1622无冠心病无冠心病胆固醇不高胆固醇不高 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗血小板药物抗血小板药物血小板活化是动脉血栓形成的关键血小板活化是动脉血栓形成的关键-抗血小板抑制血栓形成抗血小板抑制血栓形成 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗血小板药物的分类及作用机制抗血小板药物的分类及作用机制胶原胶原凝血酶凝血酶TXA2ADP磷酸二

12、酯酶激活激活COX氯吡格雷氯吡格雷盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定阿司匹林阿司匹林双嘧达莫双嘧达莫cAMPADP=adenosine diphosphate,TXA2=thromboxane A2,COX=cyclooxygenase.Schafer AI.Am J Med.1996;101:199-209.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。阿司匹林心血管事件一级预防临床试验阿司匹林心血管事件一级预防临床试验试验治疗药物治疗时间（年）每1000例患者每年避免的事件数BMD阿司匹林5.80.4PHS阿司匹林51.9TPT阿司匹林6.82.7HOT阿司匹林3.8

13、1.3PPP阿司匹林3.61.0 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。阿司匹林治疗获益远远大于风险阿司匹林治疗获益远远大于风险心血管事件心血管事件/每每1000名患者名患者141210864202总死亡率总死亡率心血管性死亡心血管性死亡心梗心梗总卒中总卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中获益风险He J,et al.JAMA 1998;280:19305 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart d

14、isease)定义：冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或者阻塞定义：冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或者阻塞 或（和）因冠状动脉功能性改变（如痉挛）或（和）因冠状动脉功能性改变（如痉挛）导致心肌缺血缺氧或者坏死而引起的心脏病导致心肌缺血缺氧或者坏死而引起的心脏病 统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病（统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病（coronary heart disease）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行病学流行病学（低发期）（低发期）（上升期）（上升期）（高峰期）（高峰期）（下降期）（下降期）死死亡亡构构成成发达国家流行病学资料发达国家流行病学资料

15、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分分 型型慢性冠脉病（慢性冠脉病（CAD）稳定型心绞痛稳定型心绞痛 X综合征综合征 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 缺血性心肌病缺血性心肌病急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 冠心病猝死冠心病猝死 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性冠脉综合征急性冠脉综合征稳定性斑块与脆弱的斑块稳定性斑块与脆弱的斑块纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心绞痛稳

16、定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pectoris)定义定义：冠脉严重狭窄的基础上，心肌负荷增加冠脉严重狭窄的基础上，心肌负荷增加引引起心肌急剧、短暂的缺血和缺氧的临床综合征起心肌急剧、短暂的缺血和缺氧的临床综合征机制机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供：心肌氧供与氧耗失衡（氧供 氧耗

17、氧耗 ）氧供氧供：冠脉直径：冠脉直径-冠脉狭窄或痉挛冠脉狭窄或痉挛-氧供氧供氧耗氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率：心肌收缩力、张力、心率；心率*收缩压收缩压疼痛产生机制疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，经胸质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，经胸交感神经节交感神经节 大脑大脑 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机制发病机制不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 文档仅供参考，不能作为科学依据

18、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧=心率心率x收缩压收缩压（心肌收缩力、心肌张力心肌收缩力、心肌张力）心肌从血中提取心肌从血中提取75%的氧的氧 -氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心肌供氧心肌供氧冠脉口径冠脉口径 冠脉循环油很大的血流储备能力冠脉循环油很大的血流储备能力 剧烈活动时剧烈活动时 可增加可增加6-7倍倍 缺氧时亦可增加缺氧时亦可增加4-5倍倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性但冠脉狭窄时，冠脉扩张性 血流量下降血流量下降冠脉流

19、量冠脉流量 灌注压灌注压=主动脉平均压主动脉平均压动力性狭窄动力性狭窄（痉挛）（痉挛）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心绞痛心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌收缩心肌收缩 力加强力加强心肌张心肌张力增加力增加冠脉冠脉痉挛痉挛循环血循环血量减少量减少冠脉固冠脉固定狭窄定狭窄 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现临床表现发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部位：部位：胸骨体上段或者中段之后或心前区，可向左臂内胸骨体上段或者中段之后或心前区，可向左臂内侧、左肩放射。不典型表现：侧、

20、左肩放射。不典型表现：牙痛牙痛 腹痛腹痛等等性质：性质：压迫感、压榨性、紧缩感，偶伴恐惧、濒死感压迫感、压榨性、紧缩感，偶伴恐惧、濒死感诱因：诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：持续时间：3-5min，不少于，不少于1min，不超过，不超过15min缓解方法：缓解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1-2分钟缓解分钟缓解体征：体征：可伴有面色苍白，出汗，血压升高、心率增快可伴有面色苍白，出汗，血压升高、心率增快 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查辅助检查心电图：心电图：心肌缺血心肌缺血-相邻相邻2个以

21、上导联个以上导联ST段下段下下斜型或水平线压低，发作间歇恢复正常下斜型或水平线压低，发作间歇恢复正常静息心电图：静息心电图：多无异常多无异常发作时心电图：发作时心电图：ST段压低段压低=0.05mv 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。稳定型心绞痛发作时心电图稳定型心绞痛发作时心电图平时心电图平时心电图心绞痛发作时心绞痛发作时V1V2V3V4V5V6 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心电图负荷试验心电图负荷试验最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负荷最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血

22、以激发心肌缺血运动中应持续监测心电改变，运动前、运动中每运动中应持续监测心电改变，运动前、运动中每当运动负荷量增加一次均应记录心电图，运动终当运动负荷量增加一次均应记录心电图，运动终止后即刻及此后每止后即刻及此后每2分钟均应重复心电图记录直分钟均应重复心电图记录直至心率恢复至运动前水平至心率恢复至运动前水平 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心电图负荷试验心电图负荷试验阳性指标：阳性指标：出现典型的心绞痛出现典型的心绞痛心电图改变主要以心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低0.1mV（J点后点后6080ms）持续）持续2分钟分钟

23、运动中或者运动后出现运动中或者运动后出现ST段抬高段抬高=0.1mv临床价值：临床价值：冠脉疾病敏感性冠脉疾病敏感性68%，特异性，特异性77%假阳性率高人群：瓣膜病，左心室肥大，使用洋假阳性率高人群：瓣膜病，左心室肥大，使用洋地黄者，地黄者，女性女性，静息，静息ECG ST压低患者等压低患者等 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心电图负荷试验心电图负荷试验运动前运动前运动中运动中运动后运动后运动前运动前运动中运动中运动后运动后运动前运动前运动中运动中运动后运动后 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。运动负荷

24、试验运动负荷试验ECG运动前运动前恢复恢复10分钟分钟恢复恢复2分钟时分钟时运动运动7分钟时分钟时运动运动4分钟时分钟时 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。24小时动态心电图小时动态心电图定义：定义：常用方法是让患者在正常活动状态下连续记录并自动分常用方法是让患者在正常活动状态下连续记录并自动分析析24小时心电图（又称小时心电图（又称Holter心电监测），然后在荧光心电监测），然后在荧光屏上快速回放并可进行人机对话选段记录，最后打印出屏上快速回放并可进行人机对话选段记录，最后打印出综合报告综合报告价值价值 可以发现心电图可以发现心电图ST-T改变和

25、各种心律失常，出现时间可改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。与患者的活动和症状相对照。胸痛发作时相应时间的缺血性胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞改变有助于确定心绞痛的诊断，痛的诊断，特异性低特异性低 模拟导联，模拟导联，ST-T改变诊断冠心病价值不高改变诊断冠心病价值不高 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。放射性核素检查放射性核素检查201TI和和99mTc-MIBI 心肌灌注显像、血池扫描心肌灌注显像、血池扫描 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CT检查检查冠脉钙化

26、冠脉钙化冠脉钙化是冠心病和心肌梗塞的预测因素冠脉钙化是冠心病和心肌梗塞的预测因素 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CT检查检查-冠脉钙化冠脉钙化 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CT冠脉造影及三维重建冠脉造影及三维重建 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。冠脉造影冠脉造影-金标准金标准 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。其他其他胸片：胸片：一般正常，无特异性一般正常，无特异性心超：心超：稳定性心绞痛患者常无异常表现稳定

27、性心绞痛患者常无异常表现血管内超声或者血管内超声或者MRI：新手段新手段FFR（冠脉血流储备分数）（冠脉血流储备分数）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心绞痛分级心绞痛分级根据加拿大心血管病学会根据加拿大心血管病学会(CCS)分级分为四级分级分为四级级：极强体力活动时发生心绞痛。级：极强体力活动时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限。级：一般体力活动轻度受限。级：一般体力活动明显受限。级：一般体力活动明显受限。级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本

28、人删除。鉴别诊断鉴别诊断急性心肌梗死急性心肌梗死消化系统疾病消化系统疾病肋间神经痛和肋软骨炎肋间神经痛和肋软骨炎心脏神经官能症心脏神经官能症其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚性心肌病其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚性心肌病等引起的心绞痛等引起的心绞痛 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心绞痛的治疗心绞痛的治疗 治疗原则治疗原则改善冠状动脉的血供改善冠状动脉的血供降低心肌的耗氧降低心肌的耗氧治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心绞痛的治疗心绞痛的治疗冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心

29、肌耗氧心率心率加快加快心肌收缩心肌收缩 力加强力加强心肌张心肌张力增加力增加冠脉冠脉痉挛痉挛循环血循环血量减少量减少冠脉固冠脉固定狭窄定狭窄受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类硝酸酯类钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂介入或者手术介入或者手术 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心绞痛的治疗心绞痛的治疗一般治疗一般治疗 如休息如休息药物治疗药物治疗 改善症状的药物改善症状的药物 改善预后的药物改善预后的药物血运重建血运重建 PCI CABG 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗-改善症状改善症状硝

30、酸酯制剂：硝酸酯制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时扩张冠状动脉脏前负荷，同时扩张冠状动脉受体阻滞剂：受体阻滞剂：HR 、HP 心肌收缩力心肌收缩力 心心肌耗氧肌耗氧 劳累型心绞痛首选劳累型心绞痛首选钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低抑制心肌收缩力，扩张血管降低前后负荷前后负荷 心肌耗氧心肌耗氧 ；扩张冠状动脉；扩张冠状动脉 增加心肌供血；变异型心绞痛首选增加心肌供血；变异型心绞痛首选 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗-改善预后改善预后抗血小板聚集：抗

31、血小板聚集：阿司匹林、氯匹格雷阿司匹林、氯匹格雷他汀类药物：他汀类药物：降低降低LDL-C；稳定斑块；稳定斑块受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI/ARB类药物类药物 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。左主干病变的血运重建左主干病变的血运重建I类推荐类推荐1.对有明显（狭窄直径对有明显（狭窄直径50%）左主干冠脉狭窄的）左主干冠脉狭窄的患者，推荐行患者，推荐行CABG以改善以改善生存率生存率（B）。）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血运重建血运重建改善预后改善预后改善症状改善症状 文档仅供参考，不能作为科学依据

32、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血运重建改善预后血运重建改善预后 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。左主干病变的血运重建左主干病变的血运重建IIa类推荐类推荐 1.对选定的有明显（狭窄直径对选定的有明显（狭窄直径50%）无保护左主干病变）无保护左主干病变并有如下情况稳定的患者，作为并有如下情况稳定的患者，作为CABG的一种替代，行的一种替代，行PCI以改善生存率是合理的，以改善生存率是合理的，1)与与PCI手术并发症低风手术并发症低风险相关的解剖情况和良好长期预后的高度可能性（如险相关的解剖情况和良好长期预后的高度可能性（如SYNTA

33、X积分低积分低22、开口病变或左主干病变）；、开口病变或左主干病变）；2)预预测手术不良预后显著增高的临床特征（如测手术不良预后显著增高的临床特征（如STS预测的手预测的手术死亡风险为术死亡风险为5%）（）（B）2.对对UA/NSTEMI患者，当一支无保护的左主干冠脉是罪患者，当一支无保护的左主干冠脉是罪犯病变和患者不是犯病变和患者不是CABG的人选时，行的人选时，行PCI以改善生存率以改善生存率是合理的（是合理的（B）。）。3.对对STEMI患者，当一支无保护的左主干冠脉是罪犯病患者，当一支无保护的左主干冠脉是罪犯病变，远端冠脉血流小于变，远端冠脉血流小于TIMI3级，且级，且PCI能比能比

34、CABG更迅更迅速而安全地实施时，行速而安全地实施时，行PCI以改善生存率是合理的（以改善生存率是合理的（C）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。左主干病变的血运重建左主干病变的血运重建IIb类推荐类推荐 1.对选定的有明显（狭窄直径对选定的有明显（狭窄直径50%）无保护左主干病变）无保护左主干病变并有如下情况稳定的患者，作为并有如下情况稳定的患者，作为CABG的一种替代，行的一种替代，行PCI以改善生存率是合理的：以改善生存率是合理的：a)与与PCI手术并发症低到手术并发症低到中度风险相关的解剖情况和良好长期预后中到高度可能中度风险相关的解剖情况和

35、良好长期预后中到高度可能性（如低到中度性（如低到中度SYNTAX积分积分2%）（）（B）。）。III类推荐类推荐:有害有害 1.对有明显（狭窄直径对有明显（狭窄直径50%）无保护的左主干病变、存）无保护的左主干病变、存在不利于在不利于PCI的解剖情况且是的解剖情况且是CABG良好人选的稳定的患良好人选的稳定的患者，不应实施者，不应实施PCI来改善生存率（来改善生存率（B）。）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非左主干病变的血运重建非左主干病变的血运重建 I类推荐类推荐 对有对有3支主要冠脉（伴或不伴左前降支近段受累）或左前支主要冠脉（伴或不伴左前降

36、支近段受累）或左前降支近段加降支近段加1支其它主要冠脉显著狭窄支其它主要冠脉显著狭窄(70%直径直径)的患的患者，行者，行CABG以改善生存率是有益的（以改善生存率是有益的（B）。）。对于推测因一支主要冠脉显著狭窄（对于推测因一支主要冠脉显著狭窄（70%直径），导致直径），导致缺血介导的室性心动过速，发生心源性猝死的幸存者，缺血介导的室性心动过速，发生心源性猝死的幸存者，行行CABG（B）或）或PCI（C）以改善生存率是有益的。）以改善生存率是有益的。推荐有糖尿病或者复杂性多支血管病变的冠心病患者进推荐有糖尿病或者复杂性多支血管病变的冠心病患者进行血运重建术的心脏序列治疗（行血运重建术的心脏序

37、列治疗（C）对于那些血运重建术可能改善生存率的糖尿病和多支血对于那些血运重建术可能改善生存率的糖尿病和多支血管病变的冠心病患者（三支病变或包含近侧左前降支病管病变的冠心病患者（三支病变或包含近侧左前降支病变的复杂性两支病变），如果他合适进行手术治疗（特变的复杂性两支病变），如果他合适进行手术治疗（特别是如果左内乳动脉能移植吻合到左前降支上），相比别是如果左内乳动脉能移植吻合到左前降支上），相比PCI，通常优先推荐，通常优先推荐CABG以及改善生存率（以及改善生存率（B）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非左主干病变的血运重建非左主干病变的血运重建 I

38、Ia类推荐类推荐 1.对于对于2支主要冠脉存在显著狭窄支主要冠脉存在显著狭窄(70%直径直径)伴有重度或广泛心肌伴有重度或广泛心肌缺血（如负荷试验达高危标准、冠脉内血流动力学评估异常、或负缺血（如负荷试验达高危标准、冠脉内血流动力学评估异常、或负荷荷MPI灌注缺损灌注缺损20%）或有供应大面积存活心肌靶血管的患者，行）或有供应大面积存活心肌靶血管的患者，行CABG以改善生存率是合理的（以改善生存率是合理的（B）。）。2.对于存在轻到中度左室收缩功能不全对于存在轻到中度左室收缩功能不全(EF35%-50%)和多支血管或和多支血管或LAD近端明显狭窄近端明显狭窄(70%直径）的患者，当拟行血运重建

39、区域存在直径）的患者，当拟行血运重建区域存在存活心肌时，行存活心肌时，行CABG以改善生存率是合理的（以改善生存率是合理的（B）。）。3.对于左前降支近端存在明显狭窄（对于左前降支近端存在明显狭窄（70%直径）的有广泛心肌缺血直径）的有广泛心肌缺血证据的患者，用一条左内乳（证据的患者，用一条左内乳（LIMA）移植行）移植行CABG是合理的（是合理的（B）。4.对存在复杂的对存在复杂的3支血管病变（如支血管病变（如SYNTAX积分积分22）、伴或不伴）、伴或不伴LAD近端受累属近端受累属CABG良好人选的患者，选择良好人选的患者，选择CABG优于优于PCI以改以改善生存率是合理的（善生存率是合理

40、的（B）。）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非左主干病变的血运重建非左主干病变的血运重建 IIb类推荐类推荐 1.对于对于2支主要冠脉存在明显狭窄（支主要冠脉存在明显狭窄（70%直径）、并不直径）、并不累及累及LAD近端和没有广泛心肌缺血的患者，近端和没有广泛心肌缺血的患者，CABG改善改善生存的有效性是不确定的（生存的有效性是不确定的（C）。）。2.对于存在对于存在2或或3支血管病变（伴或不伴支血管病变（伴或不伴LAD支受累）或支受累）或1支支LAD近端病变的患者，近端病变的患者，PCI改善生存率的有效性是不改善生存率的有效性是不确定的（确定的

41、（B）。）。3.对于有重度左室收缩功能不全（对于有重度左室收缩功能不全（EF 35%）的）的SIHD患患者，无论是否存在存活心肌，可以考虑者，无论是否存在存活心肌，可以考虑CABG是改善生是改善生存的主要或唯一目的（存的主要或唯一目的（B）。）。4.对于既往进行了对于既往进行了CABG且根据无创检测有广泛前壁心且根据无创检测有广泛前壁心肌缺血的患者，肌缺血的患者，CABG或或PCI改善生存率的有效性是不确改善生存率的有效性是不确定的（定的（B）。）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非左主干病变的血运重建非左主干病变的血运重建III类推荐类推荐:有害

42、有害1.对于存在对于存在1支及以上解剖及功能上均非明显狭支及以上解剖及功能上均非明显狭窄（如非左主干狭窄直径窄（如非左主干狭窄直径0.80、无创检测没有或仅有轻度缺血、无创检测没有或仅有轻度缺血）、仅累及左旋支或右冠、或仅对小面积的存活）、仅累及左旋支或右冠、或仅对小面积的存活心肌供血的心肌供血的SIHD患者，作为主要或唯一的改善患者，作为主要或唯一的改善生存的意图，不应实施生存的意图，不应实施CABG或或PCI（B）。）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血运重建改善症状血运重建改善症状 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联

43、系网站或本人删除。血运重建改善症状血运重建改善症状I类推荐类推荐 1.对于存在对于存在1支或多支冠脉明显狭窄（支或多支冠脉明显狭窄（70%直径）、经得起血运重直径）、经得起血运重建、尽管进行了指南指导的药物治疗（建、尽管进行了指南指导的药物治疗（GDMT）仍有不能接受的心）仍有不能接受的心绞痛的患者，行绞痛的患者，行CABG或或PCI以改善症状是有益的（以改善症状是有益的（A）。）。IIa类推荐类推荐 对于存在对于存在1支或多支冠脉明显狭窄（支或多支冠脉明显狭窄（70%直径）的患者，因为药物直径）的患者，因为药物禁忌、不良反应或患者意愿不能执行禁忌、不良反应或患者意愿不能执行GDMT，而有不能

44、接受的心绞，而有不能接受的心绞痛，行痛，行CABG或或PCI来改善症状是合理的来改善症状是合理的(C)。对于既往进行了对于既往进行了CABG的患者、存在的患者、存在1支及以上冠脉显著狭窄（支及以上冠脉显著狭窄（70%直径）伴有心肌缺血，尽管进行了直径）伴有心肌缺血，尽管进行了GDMT仍有不能接受的心绞仍有不能接受的心绞痛，行痛，行PCI以改善症状是合理的以改善症状是合理的(C)。3.对于有复杂的对于有复杂的3支血管病变（如支血管病变（如SYNTAS积分积分22)、伴或不伴左前、伴或不伴左前降支近端受累、属降支近端受累、属CABG良好人选的患者，选择良好人选的患者，选择CABG优于优于PCI是合

45、是合理的理的(B)。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血运重建改善症状血运重建改善症状 IIb类推荐类推荐 1.对于既往进行了对于既往进行了CABG的患者、存在的患者、存在1支及以上冠脉显支及以上冠脉显著狭窄（著狭窄（70%直径）经不起直径）经不起PCI，且尽管进行了，且尽管进行了GDMT仍有不能接受的心绞痛，行仍有不能接受的心绞痛，行CABG改善症状可能是合理改善症状可能是合理的的(C)。2.对于存在有活力的缺血心肌、经不起通过移植血管来对于存在有活力的缺血心肌、经不起通过移植血管来灌注的患者，作为灌注的患者，作为CABG的一种辅助行经心肌血运重建

46、的一种辅助行经心肌血运重建（TMR）以改善症状可能是合理的）以改善症状可能是合理的(B)。III类推荐类推荐:有害有害 1.对于不能满足解剖性（左主干狭窄对于不能满足解剖性（左主干狭窄50%直径或非左主直径或非左主干狭窄干狭窄70%直径）或生理性（如血流储备分数（直径）或生理性（如血流储备分数（FFR）异常）血运重建标准的患者，不应实施异常）血运重建标准的患者，不应实施CABG或或PCI来改来改善症状（善症状（C）。）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血运重建适应症血运重建适应症血管重建改善预后的治疗建议血管重建改善预后的治疗建议:I类类:严重左主

47、干或等同病变严重左主干或等同病变(即即LAD和回旋支开口和回旋支开口/近段严重狭近段严重狭窄窄)行行CABG(证据水平证据水平A)。3支主要血管的近段严重狭窄行支主要血管的近段严重狭窄行CABG，特别是左室功能，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血(证据证据水平水平A)。包括包括LAD近段高度狭窄的近段高度狭窄的1-2支血管病变，且无创检查提支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行示可逆性缺血者行CABG(证据水平证据水平A)。左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行

48、患者行CABG(证据水平证据水平B)。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。冠脉介入治疗冠脉介入治疗 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。冠脉介入治疗冠脉介入治疗 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。冠脉搭桥（冠脉搭桥（CABG）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)定义：定义：劳累型心绞痛以外的缺血性胸痛统称不稳定型劳累型心绞痛以外的缺血性胸痛统称不稳定型心绞痛心

49、绞痛发生机制：发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成成 冠脉痉挛冠脉痉挛性质：性质：ACS的一种，高危，应立即住院的一种，高危，应立即住院 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：以下特点之一：原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱，硝酸类药物缓解作用减

50、弱1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发所诱发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有，发作时表现有ST段抬高段抬高 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心电图心电图平时心电图平时心电图发作时心电图发作时心电图 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心电图心电图变异性心绞痛变异性心绞痛11:01分发作时分发作时，血压下降血压下降11:03 缓解时，血压恢复正常缓解时，血压恢复正常 文档仅供参考，不能作为科学依据，请