冠心病课程课件.ppt

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）孟令波孟令波 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛），和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。缺血性心脏病。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 年龄年龄性别性别高血压高血压主要主要危险因素危险因素血脂

2、血脂异常异常吸烟吸烟糖尿病和糖尿病和糖耐量异常糖耐量异常 肥胖肥胖缺少体力活动缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素遗传因素A型性格者型性格者次要危险因素：次要危险因素：l 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血l 心绞痛心绞痛l 心肌梗死心肌梗死l 缺血性心肌病缺血性心肌病l 猝死猝死 斑块内出血 不不稳稳定定粥粥样样斑斑块块 斑块纤维帽破裂 血小板在局部激活聚集 红色血栓血管痉挛p心绞痛心绞痛p心肌梗死心肌梗死稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室及其他检

3、查实验室及其他检查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。缺血与缺氧的临床综合征。p 劳累劳累p 情绪激动情绪激动p 饱餐饱餐p 寒冷刺激寒冷刺激p 急性循环衰竭急性循环衰竭常见诱因常见诱因基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 供供求之间矛盾加深导致心绞痛求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”减少减少 症状症状部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式体征

4、体征以发作性胸痛以发作性胸痛为主要临床表为主要临床表现，典型的疼现，典型的疼痛特点：痛特点：主要在胸骨体上段或中段之后可波主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。、咽或下颌部。l压迫、发闷、紧缩、烧压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐灼感，但不尖锐l不象针刺或刀割样痛，不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感偶伴濒死感l发作时病人常不自觉地发作时病人常不自觉地停止原来的活动停止原来的活动 体力劳动体力劳动情绪激动情绪激动饱餐饱餐寒冷寒冷吸烟吸烟心动过速心动过速休克休克

5、 疼痛出现后常逐渐加重，疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。亦可一天内多次发作。休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝酸甘油可缓解。心电图心电图多排探测器螺旋多排探测器螺旋X X线计算机断层显像线计算机断层显像放射性核素检查放射性核素检查冠状动脉造影冠状动脉造影 静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测 诊断仍有困难者，可考虑诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验心电图负荷试验Holter冠状动脉造影冠状动脉造影 年龄和存在的冠心病危险因素年龄和存在的冠心病危险因素

6、 根据典型的发作特点和体征，休息根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时的治疗发作时的治疗缓解期治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗外科治疗运动锻炼疗法运动锻炼疗法 休息休息药物治疗药物治疗扩张冠状动脉增扩张冠状动脉增加冠状动脉血流加冠状动脉血流量量 扩张周围血管，扩张周围血管，减轻心脏负荷减轻心脏负荷 硝酸酯制剂硝酸酯制剂硝酸甘油硝酸甘油硝酸异山梨酯硝酸异山梨

7、酯硝酸酯制剂硝酸酯制剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物抗血小板药物调整血脂药物调整血脂药物中医中药治疗中医中药治疗（二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UA 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。不稳定斑块不稳定斑块斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内疼痛发作的频率增加、个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯

8、类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；物缓解作用减弱；1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有STST段抬高的变异型心绞痛；段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。绞痛。高高 中中低低 病病 情情 STST段段持续时间持续时间就诊前就诊前48h内反复发作内反复发作下移下移1mm（静息时）（静息时）20min就诊前就诊前1个月内（但个月内（但4

9、8h内未发）发作内未发）发作1次次或数次，静息心绞痛及或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛梗死后心绞痛 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min 新发生或原有劳力性心新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重绞痛恶化加重 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min一般处理：休息、监护、吸氧。一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：止痛处理：抗栓（凝）抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗外科手术治疗二、心肌梗死二、心肌梗死病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点男性女性先兆先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心

10、悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。症状症状体征体征疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭以室性心律失常最多，室颤是急性以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻

11、滞及窦下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。性心动过缓。如疼痛缓解而收缩压仍低于如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现则为休克表现。主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静状，重者可发生肺水肿，

12、随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。竭表现，伴血压下降。并发症并发症 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂心脏破裂 栓塞栓塞 心室壁瘤心室壁瘤 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征心电图心电图 特征性改变特征性改变STST段抬高性段抬高性AMIAMI面向透壁心肌坏死区面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区背向心肌坏死区 STST段明显抬段明显抬高呈弓背向高呈弓背向上型宽而深上型宽而深的的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R

13、波增高，波增高，STST段压段压低和低和T T波波直立并直立并增高增高无病理性无病理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段压低段压低0.1mV，但，但aVR导联导联ST段抬高，或有对称段抬高，或有对称性性T波倒置波倒置无病理性无病理性Q波，也无波，也无ST段变化，仅有段变化，仅有T波波倒置变化倒置变化非非ST段抬高段抬高AMI在起病数小在起病数小时内可无异时内可无异常或出现异常或出现异常高大两肢常高大两肢不对称的不对称的T T波波ST段抬高段抬高 AMIl数小时后，数小时后，ST段明显抬段明显抬高，弓背向上，与直立高，弓背向上，与直立的的T波连接，形成单相曲波连接，形成单相曲线；数小时线；数小时2

14、天内出现天内出现病理性病理性Q波，同时波，同时R波减波减低，为急性期改变。低，为急性期改变。Q波在波在34天内稳定不变天内稳定不变，此后大多永久存在，此后大多永久存在 ST段抬高段抬高 AMI如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不进行治疗干早期不进行治疗干预，抬高的预，抬高的ST段可段可在数日至在数日至2周内逐渐周内逐渐回到基线水平，回到基线水平，T波波逐渐平坦或倒置，逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。为亚急性期改变。ST段抬高段抬高 AMIST段抬高段抬高 AMI数周至数月后，数周至数月后，T波呈波呈V形倒置，两支对称，形倒置，两支对称，为慢性期改变。非为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则段

15、抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的表现为普遍压低的ST段（除段（除aVR，有时，有时V1外）和对称倒置加深的外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始波逐渐恢复，但始终不出现终不出现Q波。波。ST段抬高性段抬高性AMI的的定位诊断定位诊断、aVF下壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁V V1 1、V V2 2、V V3 3导联导联 前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死超声心动图超声心动图 放放射射性性核核素素检检查查 实验室检查实验室检查 血液检查血液检查血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高 心肌酶心肌酶 起

16、病起病 高峰高峰 恢复恢复 CK-MB 4h1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dcTnI或或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448h 急性心肌梗死的诊断标准必须至急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列少具备下列3条标准中的条标准中的2条：条：缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓心肌坏死的血清心肌标记物浓 度的动态改变。度的动态改变。一般治疗一般治疗休息休息吸氧吸氧监测监测阿司匹林阿司匹林解除疼痛解除疼痛 治

17、疗要点治疗要点再灌注心肌再灌注心肌冠脉介入治疗冠脉介入治疗溶栓治疗溶栓治疗起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的冠状动脉再通闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注心肌再灌注溶栓疗法溶栓疗法n适应证适应证n禁忌禁忌证证n药物应用药物应用两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mV0.2mV，肢导联，肢导联0.1mV0.1mV），或病史提示急性心），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h12h，病人，病人年龄年龄7575岁。岁。STST段显著抬高的心肌梗死病人年龄段显著抬高的心肌梗死病人年龄7

18、575岁，经慎岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。重权衡利弊仍可考虑。STST段抬高的心肌梗死发病时间已达段抬高的心肌梗死发病时间已达121224h24h，但如，但如有进行性缺血性胸痛，广泛有进行性缺血性胸痛，广泛STST段抬高者可考虑。段抬高者可考虑。既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；颅内肿瘤；近期（近期（24周）活动性内脏出血（月经除周）活动性内脏出血（月经除外）；外）；可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；入院时严重而未控制的高血压（入院时严重而未控制的高血压（180/110mmHg180

19、/110mmHg）或慢性严重高血压病史；）或慢性严重高血压病史；近期（近期（3 3周）外科大手术；周）外科大手术；妊娠；妊娠；活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；近期（近期（2 24 4周）创伤史，包括头部外周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min10min）的心肺复苏；）的心肺复苏；近期（近期（2 2周）在不能压迫部位的大周）在不能压迫部位的大血管穿刺。血管穿刺。代表药物：代表药物：第一代：尿激酶、链激酶第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 作用机制作用机制血栓中纤维血栓中纤维蛋白溶酶原蛋白溶酶原 激活激活纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶纤维蛋白纤维蛋白溶酶原激溶酶原激活剂活剂溶解冠脉内血栓溶解冠脉内血栓