冠心病系统化诊治培训课件.ppt

1、1冠心病系统化诊治10/19/2022Coronary Atherosclerotic Heart Disease 2冠心病系统化诊治10/19/20223冠心病系统化诊治10/19/20224冠心病系统化诊治10/19/20225左主干左主干回旋支回旋支右冠脉右冠脉前降支前降支冠心病系统化诊治10/19/20226冠心病系统化诊治10/19/20227冠心病系统化诊治10/19/2022主要主要危险因素危险因素血脂血脂异常异常吸烟吸烟糖尿病和糖尿病和糖耐量异常糖耐量异常 年龄年龄性别性别高血压高血压8冠心病系统化诊治10/19/20229冠心病系统化诊治10/19/2022近年来发现的危近年

2、来发现的危险因素还有：险因素还有：10冠心病系统化诊治10/19/2022高血高血压压饮食饮食口味口味重重缺乏运缺乏运动动糖尿糖尿病病11冠心病系统化诊治10/19/2022性别性别 年龄年龄遗传遗传12冠心病系统化诊治10/19/202213冠心病系统化诊治10/19/202214冠心病系统化诊治10/19/2022p心绞痛心绞痛p心肌梗死心肌梗死15冠心病系统化诊治10/19/202216冠心病系统化诊治10/19/2022不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧17冠心病系统化诊治10/19/2022p 劳累劳累p 情绪激动情绪激动p 饱餐饱餐p 寒冷刺激

3、寒冷刺激p 急性循环衰竭急性循环衰竭常见诱因常见诱因18冠心病系统化诊治10/19/2022稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块模式图模式图纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜19冠心病系统化诊治10/19/2022基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 20冠心病系统化诊治10/19/2022体征体征21冠心病系统化诊治10/19/202222冠心病系统化诊治10/19/202223冠心病系统化诊治10/19/2022寒冷寒冷吸烟吸烟心动过速心动过

4、速休克休克诱因诱因24冠心病系统化诊治10/19/202225冠心病系统化诊治10/19/202226冠心病系统化诊治10/19/2022V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV27冠心病系统化诊治10/19/202228冠心病系统化诊治10/19/202229冠心病系统化诊治10/19/202230冠心病系统化诊治10/19/2022心电图负荷试验心电图负荷试验Holter冠状动脉造影冠状动脉造影MRI 根据典型的发作特点和体征，休息根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因存在的

5、冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。31冠心病系统化诊治10/19/202232冠心病系统化诊治10/19/2022扩张冠状动脉增扩张冠状动脉增加冠状动脉血流加冠状动脉血流量量 扩张周围血管，扩张周围血管，减轻心脏负荷减轻心脏负荷 硝酸酯制剂硝酸酯制剂硝酸甘油：硝酸甘油：12min内显效内显效硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯：25min显显效效33冠心病系统化诊治10/19/2022抗血小板药物抗血小板药物调整血脂药物调整血脂药物中医中药治疗中医中药治疗34冠心病系统化诊治10/19/2022n作用作用降低血压、减慢心率，降低血压、减慢心率，减

6、低心肌收缩力，降低减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事项注意事项小剂量开始，以免引起低血压，小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，停用时应逐步减量，突然停药突然停药有诱发心肌梗死的可能有诱发心肌梗死的可能 n不宜应用不宜应用低血压、支气管哮喘、低血压、支气管哮喘、心动过缓、心动过缓、度或以度或以上房室传导阻滞上房室传导阻滞 35冠心病系统化诊治10/19/2022治疗目标水平：治疗目标水平：胆固醇胆固醇TC4.68mmol/L（180mg/dl）低密度脂蛋白低密度脂蛋白LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）甘油三脂甘油三脂TG1.69mmol/L（150mg/

7、dl）他汀类他汀类贝特类贝特类36冠心病系统化诊治10/19/2022冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定受体阻受体阻滞剂滞剂(B)硝酸硝酸酯酯(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗37冠心病系统化诊治10/19/202238冠心病系统化诊治10/19/202239冠心病系统化诊治10/19/202240冠心病系统化诊治10/19/202241冠心病系统化诊治10/19/2022不稳定斑块不稳定斑块斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛42冠心病系统化诊治10/19/2022斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展

8、进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块模式模式图模式图图模式图外膜43冠心病系统化诊治10/19/2022外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜44冠心病系统化诊治10/19/2022 进行性进行性 狭窄狭窄 血管痉挛血管痉挛 斑块破裂斑块破裂,出血出血,血栓血栓 缺血缺血缺血性事件缺血性事件Divinagracia RA,199945冠心病系统化诊治10/19/202246冠心病系统化诊治10/19/2022 病病 情情 STST段段持续时间持续

9、时间就诊前就诊前48h内反复发作内反复发作下移下移1mm（静息静息时）时）20min就诊前就诊前1个月内（但个月内（但48h内未发）发作内未发）发作1次次或数次，静息心绞痛及或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛梗死后心绞痛 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min 新发生或原有劳力性心新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重绞痛恶化加重 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min高高 中中低低47冠心病系统化诊治10/19/2022V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高48冠心病系统化诊治10/19/202249冠心病系统化诊治10/19/202250冠心病系统化诊治10/19/2022

10、 舌下含服舌下含服硝酸甘油硝酸甘油片后延迟见效或完全不片后延迟见效或完全不见效可能的原因：见效可能的原因：51冠心病系统化诊治10/19/202252冠心病系统化诊治10/19/2022 静脉滴注硝酸甘油静脉滴注硝酸甘油的注意事项：的注意事项：53冠心病系统化诊治10/19/2022面部潮红面部潮红头部胀痛头部胀痛头晕、心动过速、心悸头晕、心动过速、心悸54冠心病系统化诊治10/19/2022 严重者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG55冠心病系统化诊治10/19/2022合理膳食合理膳食控制体重控制体重适当运动适当运动戒烟戒烟减轻精神压力减轻精神压力 56

11、冠心病系统化诊治10/19/202257冠心病系统化诊治10/19/2022不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括：包括：58冠心病系统化诊治10/19/2022斑块内出血 不不稳稳定定粥粥样样斑斑块块 斑块纤维帽破裂 血小板在局部激活聚集 血管痉挛59冠心病系统化诊治10/19/2022纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTE

12、MI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层60冠心病系统化诊治10/19/2022611234 5冠心病系统化诊治10/19/202262冠心病系统化诊治10/19/202263冠心病系统化诊治10/19/202264冠心病系统化诊治10/19/202265冠心病系统化诊治10/19/202266冠心病系统化诊治10/19/2022二、心肌梗死二、心肌梗死(myocardial infarction)病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点67冠心病系统化诊治10/19/202268冠心病系统化诊治10/19/20

13、2269冠心病系统化诊治10/19/202270冠心病系统化诊治10/19/202271冠心病系统化诊治10/19/202272冠心病系统化诊治10/19/2022发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。73冠心病系统化诊治10/19/2022疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭74

14、冠心病系统化诊治10/19/202275冠心病系统化诊治10/19/2022以室性心律失常最多，以室性心律失常最多，如频发、如频发、多源、成对、短阵室速或多源、成对、短阵室速或RonTRonT现象现象常为心室颤动的先兆。常为心室颤动的先兆。室颤是急性室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。的死因。前壁前壁心肌梗死易发生心肌梗死易发生室性室性心律失常心律失常，下壁下壁心肌梗死易发生心肌梗死易发生房房室传导阻滞室传导阻滞及及窦性心动过缓。窦性心动过缓。76冠心病系统化诊治10/19/202277冠心病系统化诊治10/19/202278冠心病系统化诊治10/19

15、/202279冠心病系统化诊治10/19/202280冠心病系统化诊治10/19/202281冠心病系统化诊治10/19/202282冠心病系统化诊治10/19/202283冠心病系统化诊治10/19/202284冠心病系统化诊治10/19/2022 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂心脏破裂:少见少见 栓塞栓塞 心室壁瘤：局部有反常运动，心室壁瘤：局部有反常运动，ST段持续段持续性抬高性抬高 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征85冠心病系统化诊治10/19/2022特征性改变特征性改变86冠心病系统化诊治10/19/2022面向透壁心肌坏死区面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区背

16、向心肌坏死区 STST段明显抬段明显抬高呈弓背向高呈弓背向上型宽而深上型宽而深的的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增高，STST段压段压低和低和T T波波直立并直立并增高增高87冠心病系统化诊治10/19/2022无病理性无病理性Q波，也无波，也无ST段变化，仅有段变化，仅有T波波倒置变化倒置变化88冠心病系统化诊治10/19/202289冠心病系统化诊治10/19/202290冠心病系统化诊治10/19/2022如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不进行治疗干早期不进行治疗干预，抬高的预，抬高的ST段可段可在数日至在数日至2周内逐渐周内逐渐回到

17、基线水平，回到基线水平，T波波逐渐平坦或倒置，逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。为亚急性期改变。91冠心病系统化诊治10/19/2022数周至数月后，数周至数月后，T波呈波呈V形倒置，两支对称，形倒置，两支对称，为慢性期改变。为慢性期改变。非非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的的ST段（除段（除aVR，有时，有时V1外）和对称倒置外）和对称倒置加深的加深的T波逐渐恢复，但始终不出现波逐渐恢复，但始终不出现Q波。波。92冠心病系统化诊治10/19/202293冠心病系统化诊治10/19/202294冠心病系统化诊治10/19/2022、aVF下壁下壁、aVL高侧

18、壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁95冠心病系统化诊治10/19/202296冠心病系统化诊治10/19/202297冠心病系统化诊治10/19/202298冠心病系统化诊治10/19/202299冠心病系统化诊治10/19/2022100冠心病系统化诊治10/19/2022101冠心病系统化诊治10/19/2022102冠心病系统化诊治10/19/2022血液检查：血液检查：WBC、ESR、CRP血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高 103冠心病系统化诊治10/19/2022104冠心病系统化诊治10/19/

19、2022105冠心病系统化诊治10/19/2022106冠心病系统化诊治10/19/2022107冠心病系统化诊治10/19/2022108冠心病系统化诊治10/19/2022心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高109冠心病系统化诊治10/19/2022110冠心病系统化诊治10/19/2022111冠心病系统化诊治10/19/2022112冠心病系统化诊治10/19/2022113

20、冠心病系统化诊治10/19/2022114冠心病系统化诊治10/19/2022115冠心病系统化诊治10/19/2022急性期急性期24小时内小时内绝对卧床休息绝对卧床休息 无并发症，无并发症，24h后后床上腹式呼吸床上腹式呼吸协助床上洗漱协助床上洗漱床上坐起进餐床上坐起进餐关节被动运动关节被动运动若无低血压若无低血压坐椅上活动坐椅上活动 床边活动床边活动第4天5到7天逐步增加活动逐步增加活动 若有并发症若有并发症适当延长卧床时间适当延长卧床时间116冠心病系统化诊治10/19/2022117冠心病系统化诊治10/19/2022118冠心病系统化诊治10/19/2022血栓中纤维血栓中纤维蛋白

21、溶酶原蛋白溶酶原 激活激活纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶纤维蛋白纤维蛋白溶酶原激溶酶原激活剂活剂溶解冠脉内血栓溶解冠脉内血栓 119冠心病系统化诊治10/19/2022120冠心病系统化诊治10/19/2022距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大早期受治病人受益最大35251619010203040012346712溶栓开始溶栓开始(h)个个/1000例次溶栓例次溶栓时间就是心肌！时间就是心肌！时间就是生命！时间就是生命！121冠心病系统化诊治10/19/20221.1.溶栓适应证溶栓适应证122冠心病系统化诊治10/19/202212

22、3冠心病系统化诊治10/19/2022124冠心病系统化诊治10/19/2022125冠心病系统化诊治10/19/2022126冠心病系统化诊治10/19/2022127冠心病系统化诊治10/19/2022128冠心病系统化诊治10/19/2022129冠心病系统化诊治10/19/2022130冠心病系统化诊治10/19/2022131冠心病系统化诊治10/19/2022132冠心病系统化诊治10/19/2022133冠心病系统化诊治10/19/2022134冠心病系统化诊治10/19/2022135冠心病系统化诊治10/19/2022136冠心病系统化诊治10/19/2022137冠心病系统

23、化诊治10/19/2022138冠心病系统化诊治10/19/2022139冠心病系统化诊治10/19/2022140冠心病系统化诊治10/19/2022141冠心病系统化诊治10/19/2022142冠心病系统化诊治10/19/2022运动时心率增加小于运动时心率增加小于1010次次/分可加大运动分可加大运动量，进入高一阶段的训练。量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过若运动时心率增加超过2020次次/分，收缩压分，收缩压降低超过降低超过15mmHg,15mmHg,出现心律失常或心电图出现心律失常或心电图STST段缺血型下降段缺血型下降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV

24、，则应退回到前一个运动水平。则应退回到前一个运动水平。143冠心病系统化诊治10/19/2022出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死心肌梗死3 3周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过2020次次/分或血压变化超过分或血压变化超过20mmHg20mmHg；心肌梗死心肌梗死6 6周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过3030次次/分或血压变化超过分或血压变化超过30mmHg30mmHg。144冠心病系统化诊治10/19/2022健康指导健康指导饮食调

25、节饮食调节 戒烟戒烟 心理指导心理指导 康复治疗康复治疗用药护理用药护理145冠心病系统化诊治10/19/2022146冠心病系统化诊治10/19/2022147冠心病系统化诊治10/19/2022148冠心病系统化诊治10/19/2022149冠心病系统化诊治10/19/2022150冠心病系统化诊治10/19/2022151冠心病系统化诊治10/19/2022152冠心病系统化诊治10/19/2022153冠心病系统化诊治10/19/2022受体阻滞剂钙离子拮抗药血管紧张素转换酶抑制剂溶血栓药物血小板抑制药抗凝药物血脂调节药能量代谢类药物硝酸酯类154冠心病系统化诊治10/19/2022155冠心病系统化诊治10/19/2022