冠心病的病历书写要点课件-2.pptx

1、冠心病的病例书写要点 1 无症状性心肌缺血型无症状性心肌缺血型 心绞痛型心绞痛型 心肌梗死型心肌梗死型 缺血性心肌病型缺血性心肌病型 猝死型猝死型冠心病的临床分型冠心病的临床分型2 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 ST ST段抬高型心梗段抬高型心梗 非非STST段抬高型心梗段抬高型心梗慢性稳定型冠心病慢性稳定型冠心病 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 缺血性心肌病缺血性心肌病3 胸痛胸痛：(部位、性质、放射部位、持续时间、诱发方式和缓解因素，发作次数)诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。部位：多发于胸骨后或左前胸，可以

2、放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。持续时间：30min 30min缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解次数：评估稳定与不稳定伴随症状：汗出、恶心呕吐、黑曚晕厥等不适现病史现病史4 心悸心悸：诱因及时间。：诱因及时间。呼吸困难呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。伴有咳嗽与咯血。水肿水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、右上腹疼痛和（

3、包括夜尿量）的改变，有无腹胀、右上腹疼痛和消化不良。消化不良。近期用药情况，特别是强心甙类近期用药情况，特别是强心甙类、利尿剂利尿剂5 既往史既往史:高血压、糖尿病、高脂血症、间歇性跛行、动脉粥样硬化病史个人史个人史：吸烟、酗酒家族史家族史：冠心病等心血管疾病家族史6 体格检查体格检查1）心脏体征：心尖搏动位置、震颤心界大小心音强弱、分裂、S3、S4心音杂音：部位、性质、出现和持续时间、强度分级、传导方向、与体位呼吸运动关系2）体重、体位、巩膜、颈静脉、肺部湿罗音、肝脏有无增大、肝颈静脉回流征、水肿（身体下垂部位，对称性、压陷性）、胸腔积液、腹腔积液、心包积液；外周动脉搏动血压、脉搏、头面部体

4、征，心音、外周动脉血压、脉搏、头面部体征，心音、外周动脉7 辅助检查：辅助检查：无创检查：n 心电图n 胸部x线检查n 超声心动图n 负荷试验：活动平板、核素心肌显像等n 其他：冠脉CTA、运动超声心动图、运动核素显像等有创检查:n 冠状动脉造影n 血管内超声波检查n 冠脉内压力导丝8 冠心病的诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失常（阵发性房颤）左室扩大慢性左心功能不全 心功能NYHA分级 III级 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心功能Killip分级II级9 心功能NHYA分级I级:有心脏病，但体力活动不受限制。II级:体力活动轻微受限制，休息时无症状。III级:体

5、力活动明显受限制，轻微活动有症状，休息时无症状。IV级:休息时有症状，不能从事任何体力活动。10 急性心肌梗死Killip分级级：尚无明显的心力衰竭；级：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野；级：急性肺水肿；级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。11 NST-ACS的危险分层TIMI危险评分 (1)年龄65岁；(2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)；(3)已知有冠心病史；(4)心电图的ST段改变O05 mV；(5)近24h内有严重的心绞痛发作；(6)近7d内有口服阿司匹林史；(7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。存在1个变量时计1

6、分，然后累计其变量的数量和，评分范围为O7分。低危(02分)组、中危(34分)组与高危(57分)组。12 诊疗计划：诊疗计划：冠心病的冠心病的ABCDABCD治疗方案：治疗方案：A A 阿司匹林、阿司匹林、ACEIACEI或或ARBARBB B 受体阻滞剂受体阻滞剂C C 他汀类他汀类上述药物不运用，须写明不运用原因上述药物不运用，须写明不运用原因PCIPCI指征：急性心肌梗死，指征：急性心肌梗死，NST-ACSNST-ACS中、高危患者，中、高危患者，须告知有须告知有PCIPCI指征指征13 出院小结出院小结 出院后用药及建议：出院后用药及建议：服用阿司匹林等抗血小板药物，注意有无黑便、皮肤有无瘀斑、胃部反酸等不适 服用他汀类调脂药，须按期随访肝功能，注意有无乏力、肌痛等不适 服用受体阻滞剂，出现心室率显著下降须及时就医14 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日