冠心病危险评分课件.ppt

1、冠心病常见危险评分系统简述冠心病常见危险评分系统简述1内容内容 SYNTAX 评分评分1 TIMI 评分评分2 GRACE 评分评分3 CRUSADE 评分评分4 EUROSCORE 评分评分52一、多支病变采用何种血运重建方法？一、多支病变采用何种血运重建方法？drug PCICABGSYNTAX3SYNTAX SCORE2009 2009 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志SYNTAXSYNTAX（心脏外科与介入治疗狭窄冠脉（心脏外科与介入治疗狭窄冠脉）SYNTAXSYNTAX评分评分4SYNTAX SYNTAX SCORESCORESYNTAXSYNTAX是首个针对左主干病变和是首个针对左

2、主干病变和/或三支病变的随或三支病变的随机对照试验。这是一种新的根据冠状动脉病变解剖机对照试验。这是一种新的根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，根据病变位置、严特点进行危险分层的积分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度，以期作为手术方式选择的初步判断手的复杂程度，以期作为手术方式选择的初步判断手段。段。51.1.优势类型优势类型2.2.病变数目病变数目3.3.累及节段和病变特征累及节段和病变特征该评分该评分系统包系统包括括1212个个问题问题.分叉病变分叉病变开口病变开口病变严重迂曲病变严重迂曲病变

3、完全闭塞病变完全闭塞病变严重钙化病变严重钙化病变三分叉三分叉病变长度病变长度20mm20mm血栓病变血栓病变弥散弥散/小血管病变小血管病变61、优势类型、优势类型72.各节段的权重因数各节段的权重因数 区段号号段定义号段解释右优势型左优势型1右冠近端右冠近端右冠开口至第一锐缘支起始部右冠开口至第一锐缘支起始部102右冠中段右冠中段第一锐缘支起始部至第二锐缘第一锐缘支起始部至第二锐缘支起始部支起始部103右冠远段右冠远段左优势中为第二锐缘支起始部左优势中为第二锐缘支起始部以后部分；右冠优势中为第二以后部分；右冠优势中为第二锐缘支起始部至后降支起始部锐缘支起始部至后降支起始部104后降支后降支1/

4、16来自右冠后来自右冠后侧支侧支后降支发出以后部分，只存在后降支发出以后部分，只存在右优势型右优势型0.5/16a来自右冠后来自右冠后侧支侧支0.5/16b来自右冠后来自右冠后侧支侧支0.5/816c来自右冠后侧支0.5/5左主干左主干566前降支近段前降支近段 前降支开口至第一对角支前降支开口至第一对角支3.53.57前降支中段前降支中段 第一对角支至第二对角支第一对角支至第二对角支2.52.58前降支远段前降支远段 第二对角支发出以后第二对角支发出以后119第一对角支第一对角支119a第一对角支第一对角支副支副支1110第二对角支第二对角支0.50.5910a.10a.第二对角支副支第二对

5、角支副支0.50.50.50.511.11.回旋支近段回旋支近段0.50.52.52.512.12.中间支中间支/前侧支前侧支1 11 112a.12a.第一钝缘支第一钝缘支1 11 112b.12b.第二钝缘支第二钝缘支1 11 113.13.回旋支末段回旋支末段0.50.51.51.514.14.左室后侧支左室后侧支0.50.51 114a.14a.左室后侧支左室后侧支0.50.51 114b.14b.左室后侧支左室后侧支0.50.51 115.15.后降支后降支不存在不存在1 1103、病变的严重程度、病变的严重程度 病变分类病变分类 分值分值 狭窄程度狭窄程度 完全闭塞 5 明显狭窄（

6、50%99%）2 完全闭塞完全闭塞 病程3个月或时间不明 +1 钝性残端 +1 桥状侧支 +1 闭塞远段显影程度 +1/未显影病变节段 边支：存在，1.5mm +1 多个边支1.5mm或1.5mm +1 三分叉病变三分叉病变 1个病变节段 +3 2个病变节段 +4 3个病变节段 +5 4个病变节段 +6 分叉病变分叉病变 Type A,B,C +1 Type D,E,F,G +2 成角70度 +1 开口狭窄 +1 严重扭曲 +2 病变长度20mm +1 严重钙化 +2 血栓性病变 +1 弥漫性/小血管病变 +1/每个病变节段 11syntax score临床意义临床意义 低低(022分分)中中

7、(2332分分)高高(33分分)PCI与与CABG的的效果相当。效果相当。对于单纯左主对于单纯左主干病变患者，干病变患者，CABG与与PCI效效果仍然相当，果仍然相当，但在但在3支病变人支病变人群中，群中，CABG优于优于PCI。CABG的主要不的主要不良心脑血管事件良心脑血管事件(MACCE)发生率发生率明显低于明显低于PCI12SYNTAX 评分系统优势评分系统优势OneTwou 评估冠状动脉病变的复杂性评估冠状动脉病变的复杂性u 帮助制定治疗决策帮助制定治疗决策u 有据可依、精确量化的客观评价指有据可依、精确量化的客观评价指 标标u避免了内外科医生之间的争议避免了内外科医生之间的争议u避

8、免经济损失避免经济损失 13不足之处不足之处长期随访长期随访计算复杂计算复杂术者术者 技术技术1234临床特点临床特点SYNTAX 评分系统评分系统的的不足不足14计算器计算器http:/ 16二、GRACE评分 -NSTE-ACS首选首选u 全球急性冠状动脉事件注册（全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分）评分：2010年年ESC修订的修订的NSTE-ACS指南建议指南建议首选首选分层标准分层标准u 最初，最初，GRACE评分被用于预测住院期间的死评分被用于预测住院期间的死亡率，现在也用来预测亡率，现在也用来预测ACS的远期预后和有创的远期预后和有创策略的获益水平。策略的获益水平。u 建

9、议根据是否建议根据是否140及高危因素的多少，作为及高危因素的多少，作为选择紧急选择紧急(2 h)、早期、早期(24 h)以及延迟以及延迟（72 h内）有创治疗策略的依据。内）有创治疗策略的依据。17GRACEGRACE评分评分年龄（岁）年龄（岁）评分（分）评分（分）心率（心率（bpmbpm）评分（分）评分（分）动脉收缩压动脉收缩压（mmHgmmHg）评分（分）评分（分）肌酐肌酐(mmol/L(mmol/L）评分（分）评分（分）40400 070700 0808063630-68.250-68.252 240-4940-49181870-8970-897 780-9980-99585870-1

10、38.2570-138.255 550-5950-59363690-10990-1091313100-119100-1194747140-208.25140-208.258 860-6960-695555110-149110-1492323120-139120-1393737210-278.25210-278.25111170-7970-797373150-199150-1993636140-159140-1592626280-348.25280-348.251414808091912002004646160-199160-1991111350-698.25350-698.2523232002

11、000 07007003131KillipKillip分级分级评分评分心肌标志物心肌标志物升高升高评分评分STST段变化段变化评分评分入院时心脏入院时心脏骤停骤停评分评分ClassIClassI0 0是是1515是是3030是是4343ClassIIClassII2121否否0 0否否0 0否否0 0ClassIIIClassIII4343ClassIVClassIV646418BM J.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE 评分院内死亡风险(%)低危108 1403危险级别GRACE 评分出院后6个月死亡风险(%)低危88 1188GRACEGRACE评分

12、软件评分软件19NSTE-ACSNSTE-ACS危险分层危险分层高危（高危（GRACEGRACE140140），），或多个危险因素或多个危险因素低危（低危（GRACEGRACE140140）早期有创策略早期有创策略延期有创策略延期有创策略保守策略保守策略2424小时内小时内CAGCAG胸痛反复，或运动实验（胸痛反复，或运动实验（+）CABGCABG7272小时内小时内CAGCAGPCIPCI是是否否GRACEGRACE评分与治疗策略评分与治疗策略20GRACE评分是评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据患者危险分层及个体化治疗的有效依据 1.Eur Heart J.2007;28(13

13、):1598-660.2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.建议入院，出院，门诊随访均需行建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层危险分层21GRACE分层的局限性分层的局限性v 评分主要侧重于临床情况的描述评分主要侧重于临床情况的描述v 病变位置：病变位置：LM，LADv 病变数量：多支和单支病变数量：多支和单支v 病变性质：影像学特征描述不足，这又是最重要的死亡和病变性质：影像学特征描述不足，这又是最重要的死亡和事件相关因素之一！事件相关因素之一！22 三、TIMI TIMI：早期应用，现已少用。可作为入院

14、时旁定：早期应用，现已少用。可作为入院时旁定量分析量分析ACS患者危险分层与临床预后的一种方便、患者危险分层与临床预后的一种方便、实用的方法。实用的方法。23NSTE-ACS的的TIMI危险评分危险评分病史病史分值分值年龄年龄75岁岁13个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）醇，糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄已知冠心病（狭窄50%）11周内使用阿司匹林周内使用阿司匹林1表现表现近期（近期（20h）严重心绞痛）严重心绞痛1心肌损伤指标升高心肌损伤指标升高1ST段偏移段偏移0.5mm1危险评分总分值危险评分总分值（07分）分）注：注：0

15、-2低危，低危，3-4中危，中危，5-7高危高危 24TIMI TIMI 试验的试验的3030天死亡率（）天死亡率（）危险评分危险评分 死亡或心梗死亡或心梗死亡、心梗或紧急血运死亡、心梗或紧急血运重建重建01 3 5 2 3 8 3 5 13 4 7 20 512 266719 41入选标准：入选标准：24h内内UAP或或NSTEMI（静息胸痛），有冠心病证据（静息胸痛），有冠心病证据（ST段偏移或心肌损伤指标）段偏移或心肌损伤指标）25STEMISTEMI的的TIMITIMI危险评分危险评分病史病史分值分值年龄年龄75岁岁3 6574岁岁2糖尿病或高血压或心绞痛糖尿病或高血压或心绞痛1检查检

16、查收缩压收缩压100mmHg3心率心率100次次/分分2Killip 2体重体重67kg1前壁前壁ST段抬高或左束支传导阻滞段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间距离就诊时间4h1危险评分总分值危险评分总分值（014分）分）注：注：0-3低危，低危，4-6中危，中危，7-14高危高危26STEMISTEMI的的TIMITIMI评分与评分与3030天病死率天病死率 危险评分危险评分 30天死亡率（）天死亡率（）0 0.8 1 1.6 2 2.2 3 4.4 4 7.3 5 12 6 16 7 23 8 27 8 36入选标准：心绞痛入选标准：心绞痛30min，ST段抬高，症状发作段抬高，症状发作6

17、h27心肌梗死溶栓治疗临床试验（心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）危险评分）危险评分v以下变量符合为以下变量符合为1 分，不符合为分，不符合为0 分，总分分，总分7 分。分。v（1）年龄）年龄 65 岁；（岁；（2）至少有）至少有3项冠心病危项冠心病危险因子（险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；（3）既往冠脉造影证实有冠脉狭窄既往冠脉造影证实有冠脉狭窄 50；（4）就诊时心电图）就诊时心电图ST 段移位；（段移位；（5）最近最近24 h 内至少有内至少有2次心绞痛发作；（次心绞痛发作；（6）过去过去7 d 内内使用过阿司匹林；（使用过阿司匹林；（7）血

18、清心肌标志物升高。）血清心肌标志物升高。v注：注：TIMI：0 2 分低危，分低危，3 4分中危，分中危，5 7 分分高危。高危。28主要区别主要区别难易度难易度时间和设备时间和设备临床费用临床费用1234临床指标临床指标TIMITIMI和和GRACEGRACE的比较的比较29三、三、CRUSADE -出血风险评估出血风险评估CRUSADE评分重在评分重在缺血缺血性疾病的危险评估性疾病的危险评估,而既往研究对于出血风险而既往研究对于出血风险量化评估手段较为落后，研究填补了这项空白，为基量化评估手段较为落后，研究填补了这项空白，为基线线出血风险出血风险的评价提供了新的量化工具的评价提供了新的量化

19、工具。30www.crusadebleedingscore.org31ESC 2011ESC 2011最新出台最新出台NSTE-ACS NSTE-ACS 指南首次推荐指南首次推荐CRUSADECRUSADE出血评分出血评分该模型可以有效识别接受该模型可以有效识别接受2种和种和2种抗血小板药物，接受有创和保守治疗的出血风险。种抗血小板药物，接受有创和保守治疗的出血风险。32五、五、EUROSCORE -心脏手术风险评估心脏手术风险评估欧洲心脏危险评估系统欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)(EuroSCORE)：主要应用于主要应用于评估心脏手术围手术期评估心脏手术围手术期风险风险。预测外科

20、手术死亡率。预测外科手术死亡率。33高危因素高危因素1.病人相关因素：病人相关因素：年龄年龄60岁（岁（1分分5年）年）女性（女性（1分）分）慢性肺疾患（慢性肺疾患（1分）分）心外动脉系统疾病（心外动脉系统疾病（2分）分）神经系统功能障碍（神经系统功能障碍（2分）分）既往心脏手术史（既往心脏手术史（3分）分）血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度 200 mol/l（2分）分）活动性心内膜炎（活动性心内膜炎（3分）分）术前危急状态（术前危急状态（3分）分）2.心脏相关因素：心脏相关因素：需要药物干预的不稳定心绞痛（需要药物干预的不稳定心绞痛（3分）分）左室功能不全（左室功能不全（LVEF 30 50：1分，

21、分，LVEF 60mmHg（2分）分）3.手术相关因素：手术相关因素：急诊手术（急诊手术（2分）分）CABG合并其他心脏手术（合并其他心脏手术（2分）分）胸主动脉手术（胸主动脉手术（3分）分）心梗后室间隔穿孔（心梗后室间隔穿孔（4分）分）3435EuroSCORE不足不足TwoOneThreel基于欧美人群基于欧美人群l可能无法适应当可能无法适应当代中国人群代中国人群l制制EuroSCORE评分系统时选取的评分系统时选取的病人以冠心病人为病人以冠心病人为主约占主约占63%，而瓣，而瓣膜手术仅占膜手术仅占29.4%，l因此不能精确地因此不能精确地对单纯瓣膜手术进对单纯瓣膜手术进行评估行评估。l大多建立于大多建立于10余余年前年前l由于手术技术的由于手术技术的提高，作为提高，作为1995年年开始实施研究的开始实施研究的EuroSCORE评分评分系统，可能不能正系统，可能不能正确反映现代心脏外确反映现代心脏外科的情况科的情况 36Thank you！37