内科学-心肌疾病课件.ppt

1、章心肌疾病篇循环系统疾病 1.1.掌握原发性心肌病的临床表现、诊断掌握原发性心肌病的临床表现、诊断和治疗原则和治疗原则 2.2.熟悉心肌炎的病因、临床表现、诊断、熟悉心肌炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则治疗原则 3.3.了解特异性心肌病、心肌炎的分类和了解特异性心肌病、心肌炎的分类和发病原理发病原理讲授目的和要求讲授目的和要求v由不同病因（主要是遗传）引起的心肌由不同病因（主要是遗传）引起的心肌病变，包括心脏机械和电活动的异常，病变，包括心脏机械和电活动的异常，表现为心室不适当的肥厚或扩张表现为心室不适当的肥厚或扩张v可以单纯局限于心脏，也可以是全身系可以单纯局限于心脏，也可以是全身系统性疾

2、病的一部分统性疾病的一部分v最终导致心力衰竭或死亡最终导致心力衰竭或死亡定定 义义原发性心肌病分类原发性心肌病分类遗传性心肌病遗传性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病/发育不全发育不全左室致密化不全左室致密化不全原发心肌糖原储积症原发心肌糖原储积症心脏传导系统缺陷心脏传导系统缺陷线粒体肌病和离子通道病线粒体肌病和离子通道病混合型心肌病：混合型心肌病：扩张型心肌病和限制型心肌病扩张型心肌病和限制型心肌病（主要非遗传因素）（主要非遗传因素）获得性心肌病：获得性心肌病：炎症性心肌病炎症性心肌病应激性心肌病应激性心肌病围产期心肌病围产期心肌病心动过速心肌病心动过

3、速心肌病酒精性心肌病酒精性心肌病继发性心肌病分类继发性心肌病分类v侵润性疾病：淀粉样变性侵润性疾病：淀粉样变性v蓄积性疾病：血色素沉着症蓄积性疾病：血色素沉着症v中毒性疾病：药物、重金属、化学物质中毒性疾病：药物、重金属、化学物质v心内膜疾病：心内膜纤维化，嗜酸性细胞增多症心内膜疾病：心内膜纤维化，嗜酸性细胞增多症v炎症性疾病（肉芽肿性）：肉样瘤病炎症性疾病（肉芽肿性）：肉样瘤病v内分泌疾病：糖尿病、甲亢、甲减、甲旁亢、嗜铬细胞瘤、肢内分泌疾病：糖尿病、甲亢、甲减、甲旁亢、嗜铬细胞瘤、肢v 端肥大症端肥大症v心面综合征：心面综合征：Noonan综合征、着色斑病综合征、着色斑病v神经肌肉病神经肌

4、肉病/神经性疾病：进行性肌营养不良神经性疾病：进行性肌营养不良v营养缺乏性疾病：脚气病、坏血病营养缺乏性疾病：脚气病、坏血病v自身免疫性疾病自身免疫性疾病/胶原病：胶原病：SLE、皮肌炎、类风湿性关节炎、硬、皮肌炎、类风湿性关节炎、硬v 皮病、结节性多动脉炎皮病、结节性多动脉炎v电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱v癌症治疗并发症：嗯环类抗生素、阿霉素、柔红霉素、环磷酰癌症治疗并发症：嗯环类抗生素、阿霉素、柔红霉素、环磷酰v 胺、辐射胺、辐射 主要特征是一侧或双侧心腔扩大，心脏收主要特征是一侧或双侧心腔扩大，心脏收缩期泵功能障碍，产生充血性心力衰竭缩期泵功能障碍，产生充血性心力衰竭扩张型心肌病扩张型心

5、肌病附壁血栓附壁血栓左心室或双心室扩大和收左心室或双心室扩大和收缩功能受损、室壁变薄、缩功能受损、室壁变薄、纤维化斑痕、附壁血栓纤维化斑痕、附壁血栓病病 因因感染：直接损伤。慢性炎症、免疫感染：直接损伤。慢性炎症、免疫炎症：肉芽肿性心肌炎炎症：肉芽肿性心肌炎中毒、内分泌和代谢异常：嗜酒、心肌毒性药中毒、内分泌和代谢异常：嗜酒、心肌毒性药物、维生素或微量元素缺乏物、维生素或微量元素缺乏遗传：遗传：20-35%DCM20-35%DCM呈家族性呈家族性其他：其他：临床表现临床表现 症状症状 左心功能不全表现左心功能不全表现 呼吸困难呼吸困难 咳嗽，咳痰，咳嗽，咳痰，咯血咯血 乏力，疲劳，乏力，疲劳，

6、头昏头昏 少尿和肾功不少尿和肾功不全全 右心功能不全表现右心功能不全表现 消化道症状消化道症状 肺部湿罗音肺部湿罗音 心脏体征：左心扩心脏体征：左心扩大，第三心音，第大，第三心音，第四心音奔马律，水四心音奔马律，水肿，颈静脉怒张，肿，颈静脉怒张，肝脏肿大肝脏肿大临床特征临床特征v心力衰竭心力衰竭v心律失常：是猝死的主要原因心律失常：是猝死的主要原因v血栓栓塞血栓栓塞辅助检查辅助检查v胸部胸部X X线：心影明显增大，肺淤血线：心影明显增大，肺淤血v心电图：心律失常、异常心电图：心律失常、异常Q Q波、低电压波、低电压v超声心动图：超声心动图：v各房室均扩大：各房室均扩大：“大大”v室壁变薄：室壁

7、变薄：“薄薄”v普遍运动减弱：普遍运动减弱：“弱弱”v二尖瓣开放幅度低：二尖瓣开放幅度低：“低低”vCMRCMR、心肌核素显像、心肌核素显像、CTACTA、CAGCAG、EMBEMB诊诊 断断v心脏扩大心脏扩大v原因不明的心律失常原因不明的心律失常v心力衰竭心力衰竭v超声心动图的相对特征性表现超声心动图的相对特征性表现v心内膜心肌活检提示多种病理变化组合心内膜心肌活检提示多种病理变化组合v排除其他器质性心脏病排除其他器质性心脏病鉴别诊断鉴别诊断 应与各种原因引起的心室扩大为表现的应与各种原因引起的心室扩大为表现的疾病相鉴别如疾病相鉴别如 冠心病，特别是缺血性心肌病冠心病，特别是缺血性心肌病 高

8、血压性心肌病高血压性心肌病 风湿性瓣膜病风湿性瓣膜病 先天性心脏病先天性心脏病 病毒性心肌炎病毒性心肌炎治治 疗疗 抗心力衰竭治疗抗心力衰竭治疗限制体力活动，低盐饮食，预防呼吸道感染限制体力活动，低盐饮食，预防呼吸道感染等等 控制心力衰竭：控制心力衰竭：ACEI/ARBACEI/ARB、阻滞剂、盐皮阻滞剂、盐皮质受体拮抗剂、利尿剂、洋地黄质受体拮抗剂、利尿剂、洋地黄三腔或四腔起搏器三腔或四腔起搏器 心脏移植心脏移植抗凝治疗抗凝治疗 三腔起搏器再同步化治疗（三腔起搏器再同步化治疗（CRT)CRT)肥厚型心肌病肥厚型心肌病v是以心肌的非对称性肥厚，心室腔变小是以心肌的非对称性肥厚，心室腔变小为特征

9、，以左心室血液充盈受阻，舒张为特征，以左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的原因不明的期顺应性下降为基本病态的原因不明的心肌病心肌病病病 因因常染色体显性遗传常染色体显性遗传与心肌肌小节收缩体系相关蛋白的突变有与心肌肌小节收缩体系相关蛋白的突变有关关分分 型型v根据左心室流出道有无梗阻分根据左心室流出道有无梗阻分v梗阻型：主动脉瓣下部室间隔肥厚明显梗阻型：主动脉瓣下部室间隔肥厚明显v非梗阻型：左心室流出道无梗阻非梗阻型：左心室流出道无梗阻主要特征：主要特征：心肌非对成性肥厚，心肌非对成性肥厚，心腔变小为特征，心腔变小为特征，以左室血液充盈受以左室血液充盈受阻，舒张期顺应性阻，舒张期顺

10、应性下降为基本病理改下降为基本病理改变的疾病变的疾病病病 理理肉眼所见：心肌肥厚，室间隔不对称性肥厚肉眼所见：心肌肥厚，室间隔不对称性肥厚、对称性肥厚、左室后壁肥厚、心尖部肥厚、对称性肥厚、左室后壁肥厚、心尖部肥厚、右室壁肥厚、右室壁肥厚组织学改变：心肌细胞排列紊乱、小血管病组织学改变：心肌细胞排列紊乱、小血管病变、疤痕形成变、疤痕形成病理生理病理生理v心肌舒张功能减退心肌舒张功能减退v心肌缺血心肌缺血v （质块增加、充盈压增高、毛细血管（质块增加、充盈压增高、毛细血管密度不足、壁内冠脉异常、血流储备下密度不足、壁内冠脉异常、血流储备下降、需氧量增加）降、需氧量增加）v射血受阻（梗阻型）射血受

11、阻（梗阻型）v（静态梗阻（静态梗阻静态压差大于静态压差大于50mmHg50mmHgv 隐匿梗阻隐匿梗阻激发压差大于激发压差大于50mmHg50mmHg）临床表现临床表现v劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难：80%80%v非典型心绞痛：非典型心绞痛：60%60%v运动诱发的晕厥：运动诱发的晕厥：30%30%v猝死：室速或室颤，猝死：室速或室颤，50%50%v心力衰竭：多发于晚期心力衰竭：多发于晚期v心律失常：特发性室性心律失常心律失常：特发性室性心律失常70%70%临床表现临床表现体格检查体格检查心脏轻度扩大心脏轻度扩大第四心音第四心音心尖部收缩期杂音心尖部收缩期杂音L3-4L3-4肋间收缩期喷射性

12、杂音肋间收缩期喷射性杂音 心肌收缩力心肌收缩力负荷（运动负荷（运动 ）杂音杂音 心肌收缩力心肌收缩力负荷（下蹲负荷（下蹲 ）杂音杂音 、机能性、机能性、常因左室容积减少即前负荷减少（如、常因左室容积减少即前负荷减少（如 屏气、含用硝酸甘油片等）和增加心屏气、含用硝酸甘油片等）和增加心 肌收缩力（如心动过速、运动时）而肌收缩力（如心动过速、运动时）而 增强增强、左室容积增加（如下蹲时）或心肌收、左室容积增加（如下蹲时）或心肌收 缩力低下时（如使用肾上腺能阻滞剂缩力低下时（如使用肾上腺能阻滞剂 等）则可减弱等）则可减弱杂音特点杂音特点胸部线检查：胸部线检查：心影增大不明显，如有心力衰竭则呈现心影明

13、心影增大不明显，如有心力衰竭则呈现心影明显增大显增大心电图：心电图：左室肥厚左室肥厚 ST-T ST-T改变，常有以改变，常有以3 3，V4V4为中心的巨大倒置为中心的巨大倒置波出现；波出现；病理性波在病理性波在II,III,AVF,AVLII,III,AVF,AVL或或V4V4，V5V5上出现（本上出现（本病特征之一）；病特征之一）；有时有时1 1可见波增高，可见波增高，/比增大。比增大。辅助检查辅助检查本病诊断有重要意义本病诊断有重要意义1.1.室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与左室后壁厚度之比度与左室后壁厚度之比1.31.3，间隔运动低下，间

14、隔运动低下2.2.有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左室有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动，内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动，主动脉瓣在收缩期呈半闭锁状态主动脉瓣在收缩期呈半闭锁状态超声心动图超声心动图1.1.左室舒张末期压上升左室舒张末期压上升2.2.梗阻者在左室腔与流出道间有压差梗阻者在左室腔与流出道间有压差20mmHg20mmHg3.3.心室造影：左室腔变形：呈香蕉状舌状纺锤心室造影：左室腔变形：呈香蕉状舌状纺锤状（心尖肥厚时）状（心尖肥厚时）4.4.冠脉造影多无异常冠脉造影多无异常 心导管检查和心血管造影心导管检查和心血管造影镜检心肌细胞畸形

15、肥大排列紊乱镜检心肌细胞畸形肥大排列紊乱心肌活组织检查心肌活组织检查v根据临床表现，结合心电图、超声心动根据临床表现，结合心电图、超声心动图及心导管的发现作出诊断图及心导管的发现作出诊断本病通过超声心动图、心血管造影及心肌本病通过超声心动图、心血管造影及心肌活检方法可以高血压心脏病、冠心病、先活检方法可以高血压心脏病、冠心病、先天性心脏病、主动脉瓣狭窄等相鉴别天性心脏病、主动脉瓣狭窄等相鉴别诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断药物治疗药物治疗v减轻流出道梗阻：减轻流出道梗阻：受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCBCCBv针对心衰的治疗针对心衰的治疗v针对房颤针对房颤受体阻制剂受体阻制剂 心绞痛、呼吸困难、晕厥

16、症状改善心绞痛、呼吸困难、晕厥症状改善 防止运动后流出道梗阻加重防止运动后流出道梗阻加重 静息压差多保持不变静息压差多保持不变 可使可使1/3-2/3的病人症状改善的病人症状改善 药物治疗药物治疗钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）用于用于 受体阻制剂无效的病人受体阻制剂无效的病人阻断钙内流阻断钙内流改善舒张期充盈功能改善舒张期充盈功能改善区域性心肌缺血改善区域性心肌缺血2/32/3或以上的病人呈现运动能力提高和症状或以上的病人呈现运动能力提高和症状改善改善非药物治疗非药物治疗v起搏器治疗（）起搏器治疗（）v 适应症：药物治疗症状无改善，不能适应症：药物治疗症状无改善，

17、不能手术及消融手术及消融)。压力阶差下降。压力阶差下降2525-40-40v间隔支栓塞疗法间隔支栓塞疗法v 适用于药物治疗症状无改善，不能手适用于药物治疗症状无改善，不能手术，术，IVSIVS厚度厚度15mm15mm，静态压差大于，静态压差大于50mmHg50mmHg或激发压差大于或激发压差大于0mmHg0mmHgv 手术成功率手术成功率9090，并发症，并发症20-30%20-30%，起搏器植入起搏器植入5%5%1010治治 疗疗 外科手术治疗外科手术治疗适应证适应证 症状显著，内科治疗无效症状显著，内科治疗无效 静态压差静态压差50mmHg50mmHg方法方法 室间隔切纵行开术室间隔切纵行

18、开术 间隔部分肌肉切除术间隔部分肌肉切除术 70%70%的病人压差消除或明显降低的病人压差消除或明显降低 限制型心肌病v是以心室壁僵硬增加、舒张功能降低、充是以心室壁僵硬增加、舒张功能降低、充盈受限产生临床右心衰症状为特征的一类盈受限产生临床右心衰症状为特征的一类心肌病心肌病病因与分类病因与分类v病因：混合性心肌病，一半为特发，一半病因：混合性心肌病，一半为特发，一半为病因清楚的特殊类型为病因清楚的特殊类型v分类分类v 浸润性：细胞内、细胞间有异常物质浸润性：细胞内、细胞间有异常物质 或代谢物堆积或代谢物堆积v 非浸润性：非浸润性：v 心内膜病变：心内膜病变：v心内膜纤维化心内膜纤维化v炎症细

19、胞浸润炎症细胞浸润v心内膜面疤痕形成心内膜面疤痕形成病病 理理v运动耐量下降运动耐量下降v右心衰较重右心衰较重临床表现临床表现vECGECG：ST-TST-T改变、心律失常改变、心律失常v心脏彩超：心内膜增厚心脏彩超：心内膜增厚vX X线造影：心尖闭塞，流出道宽线造影：心尖闭塞，流出道宽v心内膜活检：内膜纤维化，增厚，嗜酸粒心内膜活检：内膜纤维化，增厚，嗜酸粒细胞浸润细胞浸润v鉴别诊断：主要与缩窄性心包炎鉴别鉴别诊断：主要与缩窄性心包炎鉴别辅助检查辅助检查治治 疗疗v无特异治疗无特异治疗v避免心衰诱因避免心衰诱因心肌本身局限性或弥漫性的炎性病变心肌本身局限性或弥漫性的炎性病变心肌炎心肌炎多种病

20、毒可引起心肌炎多种病毒可引起心肌炎 以肠道病毒最为常见：以肠道病毒最为常见：CoxsachieCoxsachie病毒、病毒、ECHOECHO病毒、脊髓灰质炎病毒、流感与副流病毒、脊髓灰质炎病毒、流感与副流感病毒、麻疹、腮腺炎病毒、腺病毒、其感病毒、麻疹、腮腺炎病毒、腺病毒、其它嗜心肌病毒（巨细胞病毒、水痘病毒、它嗜心肌病毒（巨细胞病毒、水痘病毒、肝炎病毒）肝炎病毒）病毒性心肌炎病因病毒性心肌炎病因病毒的直接作用病毒的直接作用免疫反应：细胞免疫、自身免疫免疫反应：细胞免疫、自身免疫细胞因子细胞因子发病机理发病机理受部位、范围及程度的影响受部位、范围及程度的影响 病变广泛及有心肌坏死者：心脏扩大和

21、病变广泛及有心肌坏死者：心脏扩大和或心脏泵功能的衰竭或心脏泵功能的衰竭 病变轻微和病灶局限者：心电活动的异病变轻微和病灶局限者：心电活动的异常（如应激性、自律性增高或传导阻滞常（如应激性、自律性增高或传导阻滞）或心肌的复极障碍（）或心肌的复极障碍（STSTT T的异常），的异常），或呈隐匿经过而不表现任何症状或呈隐匿经过而不表现任何症状 重症心肌炎：可发生猝死重症心肌炎：可发生猝死临床表临床表 现现发病前发病前1 13 3周有发热、咽痛、乏力、周周有发热、咽痛、乏力、周身肌肉酸痛、呼吸道卡他症状和腹泻身肌肉酸痛、呼吸道卡他症状和腹泻乏力、肌痛、气急、胸闷，心悸，心律乏力、肌痛、气急、胸闷，心悸

22、，心律失常、栓塞、猝死失常、栓塞、猝死症症 状状 局灶性心肌炎：心脏不扩大局灶性心肌炎：心脏不扩大弥漫性心肌炎：弥漫性心肌炎：心脏向两侧扩大，尤以向左下扩大明显心脏向两侧扩大，尤以向左下扩大明显 心动过速心动过速 心律失常心律失常 S3 S3奔马律奔马律 二尖瓣、三尖瓣关闭不全杂音二尖瓣、三尖瓣关闭不全杂音 严重者有心衰的体征严重者有心衰的体征 体 征早搏型早搏型快速心律失常型：室上速，室速，房扑，快速心律失常型：室上速，室速，房扑，房颤，室扑，室颤房颤，室扑，室颤传导阻滞型：窦房阻滞，房室阻滞，束传导阻滞型：窦房阻滞，房室阻滞，束支阻滞及分支阻支阻滞及分支阻快慢交替型滞快慢交替型滞心肌损害型

23、：心肌损害型：STST段抬高或压低，段抬高或压低，T T波平坦波平坦或倒置或倒置心电图心电图室早二联律室早二联律 X X线胸片线胸片局灶型无改变局灶型无改变弥漫型心肌炎：心脏普遍型扩张弥漫型心肌炎：心脏普遍型扩张 搏动减弱，伴或不伴有肺充血搏动减弱，伴或不伴有肺充血重症病例重症病例:肺水肿及胸膜渗出肺水肿及胸膜渗出超声心动图超声心动图室壁活动减弱室壁活动减弱节段性室壁活动异常节段性室壁活动异常室间隔活动差室间隔活动差其其 他他vCMRCMRv非特异性炎症指标非特异性炎症指标v病毒血清学检查病毒血清学检查v心内膜活检心内膜活检前驱感染史前驱感染史症状、体征症状、体征心肌损害证据：心电活动、心脏形

24、态、心肌损害证据：心电活动、心脏形态、心肌酶、心肌收缩力、心肌组织学心肌酶、心肌收缩力、心肌组织学诊断标准诊断标准无特效疗法，强调早期和综合治疗无特效疗法，强调早期和综合治疗 一般处理：休息、防治诱因一般处理：休息、防治诱因 西药治疗西药治疗 1 1抗病毒治疗：疗效不肯定抗病毒治疗：疗效不肯定 2 2促进心肌修复：主要通过抗氧自由促进心肌修复：主要通过抗氧自由基损伤基损伤 3 3肾上腺皮质激素：？肾上腺皮质激素：？4.4.并发症的治疗：心衰、心律失常并发症的治疗：心衰、心律失常 治治 疗疗 预预 后后 取决于心肌损害的部位、范围和程度取决于心肌损害的部位、范围和程度病例讨论病例讨论v男性，男性

25、，17岁岁v因因“胸痛、心悸、乏力、气紧胸痛、心悸、乏力、气紧3天天”入院入院v3天前无明显诱因下出现胸骨后隐痛、心悸天前无明显诱因下出现胸骨后隐痛、心悸、乏力、气紧，活动后加重，伴出汗、返、乏力、气紧，活动后加重，伴出汗、返酸，偶尔咳嗽，以干咳为主，无鼻塞、流酸，偶尔咳嗽，以干咳为主，无鼻塞、流涕、咽痛、畏寒、发热等，无面色苍白、涕、咽痛、畏寒、发热等，无面色苍白、咳粉红色泡沫痰等咳粉红色泡沫痰等v既往否认心脏病及高血压病、糖尿病史既往否认心脏病及高血压病、糖尿病史v平时无明显气紧症状平时无明显气紧症状v 入院查体：T:36.6，P:165次/min，R:22次/min，BP:88/68mm

26、Hgv神清，平卧位，呼吸平稳，双肺呼吸音稍粗，无干湿性罗音，心界左大，心率165次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿室性心动过速室性心动过速胺碘酮静脉泵注转复窦性心律胺碘酮静脉泵注转复窦性心律血常规血常规实验室检查实验室检查v 入院诊断v 重症病毒性心肌炎？v心肌炎的诊断标准：v前驱感染史v症状、体征v心肌损害证据：心电活动、心脏形态、心肌酶、心肌收缩力、心肌组织学v需要补充哪些检查？心脏超声心脏超声诊断诊断v致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病v致心律失常右室发育不良致心律失常右室发育不良 arrhythmogenc right ventri

27、cular cardiomyopathyv右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所置换右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所置换v起初为区域性，逐渐呈全心弥漫性受累。起初为区域性，逐渐呈全心弥漫性受累。有时左心室亦可受累，而间隔相对很少受有时左心室亦可受累，而间隔相对很少受累累v常为家族性发病，系常染色体显性遗传常为家族性发病，系常染色体显性遗传v临床常表现为心律失常、右心扩大和猝死临床常表现为心律失常、右心扩大和猝死1994年欧洲心脏协会诊断标准具备具备2 2项主要指标，或项主要指标，或1 1项主要指标加项主要指标加2 2项次要指标，或项次要指标，或4 4项次要指标者，即可诊断项次要指标者，即可诊断柳暗花

28、明柳暗花明心肌致密化不全心肌致密化不全(NVM)(NVM)v是以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深是以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为特征的一种与基因相关的遗传性心隐窝为特征的一种与基因相关的遗传性心肌病肌病v海绵状心肌、窦状心肌持续状态以及胚胎海绵状心肌、窦状心肌持续状态以及胚胎样心肌等样心肌等v主要累及左心室，也常被称为左室心肌致主要累及左心室，也常被称为左室心肌致密化不全密化不全(LVNC)，少数单独累及右心室及，少数单独累及右心室及双心室。受累心腔多扩大，收缩功能减低双心室。受累心腔多扩大，收缩功能减低NoImageNoImage出院诊断出院诊断v右室心肌致密化不全右室心肌致密化不全复习思考题复习思考题 1.病毒性心肌炎有哪些临床特征？病毒性心肌炎有哪些临床特征？2.扩张型心肌病、肥厚型心肌病的超声特点？扩张型心肌病、肥厚型心肌病的超声特点？3.扩张型心肌病的治疗扩张型心肌病的治疗