内分泌科病例讨论课件.ppt

1、主主 诉诉 患者谢,男,23岁,农业技术人员。因“发现血压升高2月余”于2013-03-20入院。现现 病病 史史 患者2月余前于外院测血压发现血压升高，反复多次测量均高于正常值，最高可达190/105。诉偶有全身乏力，无头晕头痛，无心悸气促，无面部潮红，无阵发性出汗。反复多次外院查生化均提示低血钾，最低2.17 肾上腺提示：左肾上腺结节样增生。泌尿系彩超提示：双肾结石。心脏彩超未见异常。外院诊断“继发性高血压”,予补钾降压等治疗,患者仍反复出现高血压伴低血钾。患者起病以来，无发热寒战，无胸闷胸痛，无腹痛腰痛，无血尿、泡沫尿，无意识障碍，无晕厥，精神尚可，大小便无异常，近期体重无明显变化。既既

2、 往往 史史 有“慢性乙型肝炎携带者”病史10余年，未予特殊治疗。2个月前曾有咳血病史，为鲜红色血，无血块，量约20，具体诊治不详，随后未再发咳血。否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史个人史/婚育史婚育史/家族史家族史 个人史个人史:原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。吸烟，无疫水、疫源接触史。吸烟4 4年余年余,1,1包烟包烟/天，无嗜天，无嗜酒史，无冶游史，无放射性物质、毒物接触史。酒史，无冶游史，无放射性物质、毒物接触史。婚

3、育史婚育史:已婚已婚,育有育有1 1子子,9,9个月大个月大,体健。体健。家族史家族史:家族中无相关疾病记载，否认患传染病及遗家族中无相关疾病记载，否认患传染病及遗传病等病史。传病等病史。查查 体体 T 36.7，P 84次/分，R 20次/分，162/109 神清，全身淋巴结无肿大,颈静脉无怒张，甲状腺无肿大,肝颈回流征（-）双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心尖未触及震颤，心脏叩诊不大，84次/分，心律齐，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻杂音，无心包摩擦音。周围血管征（-）。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛,腹部听诊未闻及血管杂音。四肢肌力、肌张力正常，

4、双下肢无水肿，浅反射正常、深反射正常，病理反射（-），脑膜刺激征阴性。入入 院院 诊诊 断断 1、继发性高血压（3级）：原发性醛固酮增多症待排 2、双肾结石 辅辅 助助 检检 查（一）查（一）血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血功能、中段尿培养未见明显异常。乙肝两对半(+)、(+)、(+)、肝炎五项、血结明试验阴性辅辅 助助 检检 查（二）查（二）03.20 生化:K 3.2,138.1,2 38.7 (22.0-29.0)血气:7.395,3-48.2(21.4-27.3)03.22 血钾:K 3.8 03.23 24小时尿K:1424h (25-100)24小时尿:12924h (13

5、0-260)03.27 生化:K 4.1,136.0,2 26.24 03.28 24小时尿K:24.0824h (25-100)24小时尿:173.8824h (130-260)辅辅 助助 检检 查（三）查（三）03.21卧立位试验:醛固酮()肾素活性()()卧位46.47(12-150)0.33(0.15-2.33)14.08立位40.51(70-350)0.33(1.31-3.95)12.28辅辅 助助 检检 查（四）查（四）03.25 尿:8.3124h尿(0.0-13.6)03.26 8皮质醇560(上午138-690,下午69-345)0皮质醇120(0点抽血后服1地塞米松)03.

6、27 8皮质醇138 03.30 尿:11.8224h尿 17-羟皮质类固醇:4.2524h尿(女:2.00-8.00,男 3.00-10.00)17-酮皮质类固醇:21.224h尿(女:6.0-14.0,男 10.0-25.0)辅辅 助助 检检 查（五）查（五）:左室高电压。动态心电图:1.全程监测可见窦性心律,平均心率86,最小心率56,发生于04:55,最大心率是137,发生于08:362。2.频发室性早搏,见三联律室早。3.偶见T波增高。胸片未见明显异常。辅辅 助助 检检 查（六）查（六）会诊外院片：左侧肾上腺增粗，可见一小结节影,边界清，直径约1，增强扫描可见强化。右侧肾上腺形态、大

7、小、密度未见明确异常。双肾实质密度未见异常，集合系统边缘各见一颗粒状高密度影。会诊意见：1、左侧肾上腺小结节，考虑增生可能性大；2、双肾小结石。影像学资料影像学资料治治 疗疗 03.20-03.22口服及静脉补钾 03.20起予拜新同30 及螺内酯80 口服(患者血压基本降至正常)讨讨 论论 目目 的的1、患者目前诊断？2、下一步治疗方案？后后 续续 诊诊 疗（一）疗（一）2年来长期服用“止咳药”（复方甘草合剂），入院后仍私下服用,嘱立即停用。后后 续续 诊诊 疗（二）疗（二）04.15 生化:K 4.2,141.0,2 33.43 24小时尿K:58.024h (25-100)24小时尿:9

8、7.024h(130-260)04.19 生化:K 4.1,138.6,2 31.6 后后 续续 诊诊 疗（三）疗（三）04.15卧立位试验:醛固酮()肾素活性()()卧位74.45(12-150)1.24(0.15-2.33)6.00立位36(70-350)0.96(1.31-3.95)3.75后后 续续 诊诊 疗（四）疗（四）04.15皮质醇及测定时间皮质醇()()01331.11(10.21)8272(138-690)1.16(10.21)4287(69-345)1.82(10.21)最后诊断最后诊断 1.获得性假性醛固酮增多症 2.左侧肾上腺结节样增生 3.双肾结石表象性盐皮质激素过多

9、综合征表象性盐皮质激素过多综合征(，)分为先天性或后天获得性 先天性:11羟类固醇脱氢酶(112)缺陷；后天性:甘草甜酸摄入过多抑制112，如镇咳祛痰药复方甘草合剂和护肝药甘草酸二胺。112的作用是在肾小管处将皮质醇转化为无活性的皮质素，由于112先天性缺陷或其活性受到抑制，导致皮质醇灭活障碍，皮质醇可作用于远端小管和集合管上的盐皮质激素受体()，引起水钠潴留，从而引起高血压、低血钾。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症（原发性醛固酮增多症（,）：肾上腺皮质分泌过量的）：肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、低血

10、浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称综合征。性和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称综合征。血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素活性比值（肾素活性比值（，）：血浆醛固酮与肾，）：血浆醛固酮与肾素浓度的比值。若该比值（血浆醛固酮的单位：，肾素浓度的比值。若该比值（血浆醛固酮的单位：，肾素活性单位：）素活性单位：）2020，提示醛固酮过多分泌为肾上腺，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大于自主性，结合血浆醛固酮浓度大于1515，是高血压患者，是高血压患者中筛选原醛最可靠的方法。中筛选原醛最可靠的方法。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 原醛确诊试验有以下4种：口服钠盐负荷 静脉盐

11、水负荷抑制试验 氟氢考的松抑制试验 卡托普利试验 口服钠盐负荷试验口服钠盐负荷试验患者需连续患者需连续3天，每天摄入钠盐超过天，每天摄入钠盐超过200（相当于（相当于6克钠盐）。从第三天早晨起，患者留取克钠盐）。从第三天早晨起，患者留取24小小时尿液至第四天早晨，以测定时尿液至第四天早晨，以测定24小时尿醛固酮小时尿醛固酮、尿钠和尿肌酐。、尿钠和尿肌酐。结果判定：如果患者的尿醛固酮超过结果判定：如果患者的尿醛固酮超过1224小时（小时（的标准），或者的标准），或者14 24小时（小时（的标准），则可的标准），则可以确诊原醛。以确诊原醛。静脉盐水负荷试验静脉盐水负荷试验 试验一般在早晨试验一般在

12、早晨8点左右开始。患者在试验开始前先静点左右开始。患者在试验开始前先静卧卧1至至2小时，然后以每小时静脉滴注小时，然后以每小时静脉滴注500 生理盐水的生理盐水的速度，连续滴注速度，连续滴注4小时，共计小时，共计2 L生理盐水。滴注前后生理盐水。滴注前后分别测定血浆醛固酮、肾素活性、血钾和血皮质醇浓分别测定血浆醛固酮、肾素活性、血钾和血皮质醇浓度。如果滴注后的血皮质醇浓度低于滴注前的，则可度。如果滴注后的血皮质醇浓度低于滴注前的，则可进一步判定检查结果。进一步判定检查结果。结果判定：目前认为盐水后的血浆醛固酮如果超过结果判定：目前认为盐水后的血浆醛固酮如果超过10，则多可明确有原醛，小于，则多

13、可明确有原醛，小于5，则原醛可能性小，介，则原醛可能性小，介于于510 之间，诊断则需结合其它临床表现。之间，诊断则需结合其它临床表现。氟氢考的松抑制试验氟氢考的松抑制试验 患者连续4天，每隔6小时服用0.1 氟氢考的松，同时服用足量缓释氯化钾（每天4次测定血钾），以保证血钾在4.0 以上。患者同时行高钠饮食，保证尿钠的排出量为3。在第四天上午10点左右测定血浆醛固酮、肾素活性和皮质醇水平。如果上午10点的皮质醇水平低于上午7点的，且血浆醛固酮超过6，肾素活性小于1，则确诊试验阳性。卡托普利试验卡托普利试验 患者在坐位或立位保持1小时后，服用2550 mg卡托普利。在服用前零点，服用后1小时、2小时分别测定血浆醛固酮、肾素活性和皮质醇水平。这期间患者保持坐位。结果判定：服药后血浆醛固酮水平的抑制程度如果不超过30，则试验结果为阳性。