内分泌疾病病人麻醉培训课件.ppt
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1、内分泌疾病病人麻醉内分泌疾病病人麻醉内分泌疾病病人麻醉范畴内分泌疾病病人麻醉范畴n内分泌疾病本身需手术的病人 垂体肿瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进、胰岛细胞瘤等。n合并内分泌疾病需行其他手术的病人 醛固酮增多症、糖尿病、皮质醇增多症等。内分泌疾病病人麻醉2糖尿病病人麻醉糖尿病病人麻醉n实际属代谢性疾病3糖尿病分型糖尿病分型 n原发性n型(幼年型):胰岛细胞不能正常分泌胰岛素、胰岛素绝对缺少。n型(成年型):胰岛素受体敏感性降低,组织不能有效利用葡萄糖。n继发性 其他系统性疾病或综合征的表现之一 内分泌疾病病人麻醉4病情特点病情特点 n 代谢紊乱n糖代谢紊乱n脂肪代谢紊乱n蛋白代谢障碍 n并发症
2、 n血管病变 n肾小球病变 n自主神经病变自主神经病变 n外周神经病变 n感染 内分泌疾病病人麻醉5糖尿病性心脏病n包括大、中血管粥样硬化样病变引起冠心病、糖尿病性心肌病、微血管病变和植物神经功能紊乱所致的心律及心功能失常n常表现心肌梗死,其中约42%为无痛性的,病人仅有恶心、呕吐、心力衰竭、心律不齐或心源性休克n手术麻醉期间易发生循环功能波动n心率对阿托品或受体阻剂的反应不敏感。重症病人可因手术麻醉、感染等应激而致猝死。内分泌疾病病人麻醉6自主神经病变n心血管自主神经病变特征n早期迷走神经受累:HR加快,休息状态90bpmn可行valsalvas试验。ECG观察病人在深吸气后,掩鼻闭口用力呼
3、气15秒时,R-R最小间期与其后自然呼吸10秒时最大的R-R间期的比值。1.21为正常,30mmhg,DBP 20mmhg,说明交感神经受累 内分泌疾病病人麻醉7心血管自主神经病变风险n心血管的调节功能降低n当刺激较强或麻醉深度相对不足,易发生高血压、心肌缺血甚至心肌梗塞n心脏对抑制药物较敏感,麻醉较深、以及抑制药用量较大易发生心血管功能抑制而出现低血压、心率减慢n心血管功能对出血的耐受性降低n心率变异性减少,当出现心率减慢,对阿托品反应不敏感内分泌疾病病人麻醉8胃肠系统自主神经病变n胃肠蠕动减少,食管括约肌张力减低,胃无张力及排空减慢,约1/5病人有胃潴留n对麻醉的风险在于呕吐或返流引起误吸
4、n此外,自主神经病变的病人丧失了低血糖时早期的交感反应,出现低血糖而无自觉症状,可以突然进入低血糖昏迷。内分泌疾病病人麻醉9术前准备术前准备 n血糖控制目标n空腹6.18.3mmol/L(110150mg/dl)最高11.1mmol/L(200mg/dl)n餐后血糖14mmol/L(250mg/dl),则3 g糖加1U胰岛素。n最常用方法:用GIK液。n胰岛素和葡萄糖分别静脉输注。内分泌疾病病人麻醉21术中管理术中管理-高血糖处理 血糖浓度 500ml10%GS加胰岛素(U)KCl用量(mmol/L)胰岛素速度(U/h)mmol/L mg/dl 5 20 350 2432 10 2.03.0
5、每克KCl含K13.4mmol术中术中GIK输注方案输注方案 内分泌疾病病人麻醉22术中管理术中管理-高血糖处理 血糖浓度 胰岛素调节方法 mmol/L mg/dl 静注胰岛素0.51U,以0.51U/h 维持 4.5 12.2 220 增加胰岛素0.5/h 每h输GS510g 根据血糖调整胰岛素用量的方法根据血糖调整胰岛素用量的方法 内分泌疾病病人麻醉23术中管理术中管理-低血糖处理 血糖2.8mmol/L(50mg/dl)。肾上腺素样作用:出汗、心慌、手颤、饥饿感、烦躁等中枢神经功能障碍:头痛、视物模糊、痴呆、精神病发作,甚至意识丧失低血压、脉压窄、出汗;也可呈现高血压、心动过速有时血糖仍
6、正常,但由于用胰岛素后在短时间内血糖下降过快或下降幅度过大,出现低血糖症状,称为相对性低血糖术前用口服降糖药、中长效胰岛素或普通胰岛素用量过大是引起围术期低血糖的主要原因合并有肝功能不全、垂体功能低下和肾上腺功能不全等易发生低血糖 内分泌疾病病人麻醉24术中管理术中管理-低血糖处理n清醒状态,根据低血糖症状做出判断n全麻醉时低血糖不易识别,全麻状态下易被误认为“浅麻醉”以致贻误诊治n手术期间及术后出现的难以解释的低血压或清醒延迟者,应考虑发生低血糖的可能n对低血糖要保持高度的警惕,及时测定血糖内分泌疾病病人麻醉25术中管理术中管理-低血糖处理n为防止低血糖发生,术中应补充葡萄糖510g/h,保
7、持血糖稍高于正常水平n当出现低血糖,静注50%葡萄糖40100ml,必要时重复,然后以5%10%葡萄糖300400/h连续输注,直至血糖维持稳定内分泌疾病病人麻醉26术中管理术中管理-糖尿病性心脏病处理要点 n建立有效监测n选择合适的麻醉n控制高血糖。连续输注胰岛素有效控制血糖可以降低围术期心脏病的危险性 n维持心肌氧供需平衡。除非有禁忌症,1-受体阻滞剂减慢心率、降低心肌氧耗,应用硝酸甘油扩张冠脉血管增加心脏血供。n心血管活性药及抗心律失常药的应用内分泌疾病病人麻醉27术中管理术中管理-自主神经病变处理要点n控制血糖是维持有效治疗的基本原则,短期高血糖即可引起神经传导速度减慢,而高血糖纠正后
8、,神经传导速度又可恢复。n心血管自主神经病变处理与糖尿病性心脏病相同n胃肠自主神经病变的病人术前禁食、禁饮时间需延长,并可用抗酸药降低胃液pH。对于有胃潴留病人,麻醉应按饱胃处理。术后应待病人麻醉清醒,吞咽反射恢复后,拔除气管导管,同时可应用抗呕吐药,以减少或避免呕吐误吸的发生 内分泌疾病病人麻醉28术中管理术中管理-糖尿病酮症酸中毒 n临床特点n胰岛素绝对不足,而胰岛素的反调节激素增加,引起糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱n高血糖使血浆渗透压升高,引起细胞脱水和渗透性利尿,使钾、钠和水均丢失,但血钾、钠离子浓度不一定降低n脂肪动员分解增加,血酮体(丙酮、乙酰乙酸、羟丁酸)产生增多并在体内蓄积,引起酮
9、症酸中毒n常见诱因有各种感染、手术、外伤等应激,以及胰岛素应用不当n血糖中等度升高300-500mg/dl;血和尿酮体阳性内分泌疾病病人麻醉29术中管理术中管理-糖尿病酮症酸中毒n 治疗原则n大量补液n补充胰岛素n补钾n纠正酸碱失衡n消除诱因 内分泌疾病病人麻醉30术中管理术中管理-糖尿病酮症酸中毒n补生理盐水,血糖降至13.9mmol/L时,改用5%葡萄糖或糖盐水。补液总量按病人体重的10%估算,有尿时开始补钾(KCl 1.5g/h)n胰岛素可先静注10U,继之静脉连续输注,开始按0.1U/kgh给予,若血糖下降不足每小时2.85.6mmol/L,胰岛素用量加倍。当血糖降至13.9mmol/
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