关节病变的影像学诊断2课件.ppt

1、征，以及领结缺如征（征，以及领结缺如征（）半月板囊肿 后交叉韧带损伤的表现损伤也可分为完全撕裂和不完全撕裂上不能完全区分肩袖损伤的影像诊断及治疗解剖肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。肩袖损伤的概念肩袖损伤是目前漏诊较多的疾病，容易和肩袖炎相混淆，肩袖炎其实并没有那么多，而肩袖损伤却发病率较高。冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展

2、位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖损伤分类：肩袖损伤分类：肩袖损伤按损伤程度可分为挫伤、不完全断裂及完肩袖损伤按损伤程度可分为挫伤、不完全断裂及完全断裂全断裂 类。若处理不当，部分破裂可发展为完全破裂。类。若处理不当，部分破裂可发展为完全破裂。、肩袖挫伤：使肌腱充血、水肿乃至发生纤维变、肩袖挫伤：使肌腱充血、水肿乃至发生纤维变性，是一种可复性损伤。性，是一种可复性损伤。肌腱表面的肩峰下滑囊伴有肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相应的损伤性炎性反应，滑囊有渗出性改变。相应的损伤性炎性反应，滑囊有渗出性改变。、肩袖部分断裂：肩袖肌腱纤维的部分断裂可发、

3、肩袖部分断裂：肩袖肌腱纤维的部分断裂可发生于冈上肌腱的关节面侧生于冈上肌腱的关节面侧(下面下面)或滑囊面侧或滑囊面侧(上面上面)，以，以及肌腱内部。不完全性断裂未获妥善处理或未能修复及肌腱内部。不完全性断裂未获妥善处理或未能修复时常发展为完全性断裂。时常发展为完全性断裂。、肩袖完全断裂：完全性断裂是肌腱全层断裂，、肩袖完全断裂：完全性断裂是肌腱全层断裂，使盂肱关节与肩峰下滑囊发生贯通性的损伤。此种损使盂肱关节与肩峰下滑囊发生贯通性的损伤。此种损伤多见于冈上肌腱，其次为肩胛下肌腱及小圆肌腱较伤多见于冈上肌腱，其次为肩胛下肌腱及小圆肌腱较少发生。冈上肌腱与肩胛下肌腱同时被累及者也不少少发生。冈上肌

4、腱与肩胛下肌腱同时被累及者也不少见。见。肩袖撕裂肩袖损伤也叫冈上肌综合征（不包括冈上肌腱断裂），包括组成肩袖的冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌四块肌肉和邻近软组织如滑囊、韧带及软骨的病变。多见于岁以上男性，如为青年人，绝大多数伴有严重外伤史。由于肩袖受肩峰保护，直接暴力很少造成肩袖破裂。间接暴力多因肩袖随年龄增长发生退行性变后上肢外展，手掌扶地骤然内收而破裂，尤因冈上肌肌力薄弱，而承受牵拉力最大，故易破裂，约占.肩袖损伤依破裂程度可分为部分破裂和完全破裂两类。若处理不当，部分破裂可发展为完全破裂。（一）临床表现 多见于岁以上的男性，如为青年人必有严重外伤史，当肩袖破裂时，患者常自觉有撕裂声响，

5、局部肿胀，皮下出血，伤后局部疼痛限于肩顶，并向三角肌止点放散，大结节与肩峰间压痛明显，医学教育网搜集整理患者不能主动外展肩关节。（二）检查.压痛大结节与肩峰间压痛明显，根据压痛部位的大小，可以确定肩袖破裂范围的大小。局部压痛点用普鲁卡因封闭，待疼痛消失以后患者可以主动外展肩关节，表明肩袖未破裂或仅为部分破裂，若封闭后仍不能主动外展，则表明严重破裂或完全破裂。.弹响肩袖裂口经过肩峰下时则弹响，尤其完全破裂者更为明显。.疼痛弧部分破裂者肩关节外展范围内出现疼痛。.裂隙完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。.肌肉萎缩早期因有丰满的三角肌遮盖不明显，日久同现冈上肌、冈下肌失用性萎缩，尤以冈下肌明显。三角肌有

6、时不但不萎缩反而肥大。.关节活动异常肩袖破裂较大时患臂不能外展，而由耸肩活动代替。由于肩袖破损，三角肌的收缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转，出现肩关节活动异常，同时抗阻力外展力量减弱。.上臂下垂试验行局部麻醉后，将患侧上臂被动外展至，如不加以支持，患肢仍能保持这一位置，表示肩袖无严重损伤，如不能维持被动外展位置则表明肩袖严重破裂或完全破裂。影像学表现 线摄片 线平片检查对本病的诊断无特异性。在 距离水平投照时肩峰与肱骨头顶部间距应不小于，如小于，一般提示存在大型肩袖撕裂，在三角肌牵引下可促使肱骨头上移，线平片显示出肩峰下间隙狭窄。部分病例大结节部皮质骨硬化表面不规则或有骨疣

7、形成，骨松质呈现骨质萎缩和疏松。此外，若存在肩峰位置过低、钩状肩峰以及肩峰下关节面硬化、不规则等线表现，则提供了存在撞击因素的依据。在患臂上举运动的动态观察，可以观察大结节与肩峰相对关系及是否存在肩峰下撞击现象。线平片检查还有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨关节疾患。肱骨头上移.关节造影 盂肱关节在正常解剖情况下与肩胛下肌下滑液囊及肱二头肌长头腱腱鞘相通，但与肩峰下滑囊或三角肌下滑囊不相交通。若在盂肱关节造影中出现肩峰下滑囊或三角肌下滑囊的显影，则说明其隔断结构肩袖已发生破裂，导致盂肱关节腔内的造影剂通过破裂口外溢，进入了肩峰下滑囊或三角肌下滑囊内。盂肱关节腔的造影对肩袖完全断裂是一种十

8、分可靠的诊断方法，但对肩袖的部分性断裂则不能作出正确诊断。盂肱关节造影方法为：患者仰卧，于其患臂喙突尖部做标记。皮肤消毒，铺无菌巾。在喙突尖外侧及下方各 处，做局部皮肤浸润麻醉。随后以细长针垂直穿刺，进入关节腔内，或在 线诱导下把针尖引入盂肱间隙。先行注入预先配制的混合性造影剂(泛影葡胺，加利多卡因 及注射用水，制备成含泛影葡胺及利多卡因的混合溶液)。观察造影剂在肱骨头及盂肱关节表面的分布。若造影剂顺肱骨头或盂肱关节而均匀分布，则表明穿刺成功，把其余造影剂缓缓注入，使之充分充盈于盂肱关节腔内。一般盂肱关节腔容量在 范围。于患臂下垂位的内旋及外旋位，和上举位的内、外旋位，以及外展位的内、外旋侧位

9、分别观察盂肱关节容量形态及造影剂有否外溢等情况，并在最清晰的位置摄片记录。盂肱关节造影不仅能显示肩袖破裂，并可根据造影剂溢出的部位及范围判断裂口的大小，此外还能识别肩袖间隙分裂、盂肱关节挛缩、“冻结肩”及盂肱关节不稳定等病理改变。如做泛影葡胺及气体的双重对比造影(前者，后者)，于肩外展的轴位相还能清晰显示盂唇及关节囊的解剖形态，对于没有条件做 检查时，这无疑是一种有用的辅助诊断方法。在做盂肱关节造影术前应先做碘过敏试验。肩关节造影显示肩峰下滑囊与关节腔相通，提示肩袖完全断裂。检查 单独使用 检查对肩袖病变的诊断意义不大。检查与关节造影合并使用对发现肩胛下肌及冈下肌的破裂以及发现并存的病理变化有

10、一定意义。在肩袖广泛性撕裂伴有盂肱关节不稳定时，检查有助于发现肩盂与肱骨头解剖关系的异常及不稳定表现。.磁共振成像 磁共振成像对肩袖损伤的诊断是一种重要的方法，能依据受损肌腱在水肿、充血、断裂以及钙盐沉积等方面的不同信号显示肌腱组织的病理变化。磁共振成像的优点为非侵入性检查方法，具有可重复性，而且对软组织损伤的反应灵敏，有很高的敏感性(达以上)。但是高的敏感性导致较高的假阳性率。进一步提高诊断的特异性还有待深入进行影像与病理对照研究以及病例数量和实践经验的积累。可清楚显示肩袖断裂 白箭头显示区域肩袖破裂与加权比较像观察 .超声诊断方法 超声诊断也属于非侵入性诊断方法，简便、可靠，能重复检查是其

11、优点。超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨，高分辨率的探头能显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变。其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄；在完全性断裂时则显示断端和裂隙，并显示肌腱缺损范围。超声诊断对肌腱不全断裂的诊断优于关节造影。.关节镜诊断 肩关节镜技术是一种微创性检查方法，一般用于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂()病变以及盂肱关节不稳定的病例。肩袖损伤的关节镜诊断通常采用侧卧上肢外展牵引位或半坐卧位(沙滩椅位)。由后方入路，以肩峰后外侧角顶点下 处为入口，以喙突尖为标志，经冈下肌与小圆肌之间插入关节镜，并在关节镜引导下由前方插入排水导针。内镜于关节腔内观察的顺序依次为，

12、关节前方：包括肩盂、前缘盂唇、前下缘、盂肱韧带、肩胛下肌腱和冈上肌腱，以及肩袖间隙；上方：冈上肌腱及其大结节近侧止点，肱二头肌长头腱及其肩盂上粗隆起点与周围盂唇(对于肩胛下肌的损伤，关节镜宜由前方入路进行观察)；后方：肱骨头关节面及头后上方，以及肩盂下后方与盂唇。必要时可从肩峰下间隙插入内镜，观察肩袖滑囊面有否损伤或部分性肌腱断裂，同时可以观察肩峰下面是否存在骨赘或其他撞击性因素。在内镜观察的同时做盂肱关节不同方向的推拉、牵引，可以了解关节的稳定性。（四）鉴别诊断.肩部骨折脱位。.肱二头肌长头肌腱断裂，断裂部多位于肱骨结节间沟处。急性外伤破裂时剧痛，肘部屈曲无力。慢性破裂者，屈肘力量逐渐减弱。

13、抗阻力屈肘试验无力感或疼痛加重。.牵拉肩（小儿在受到突然牵拉时，使肱二头肌短头肌腱产生轻微错缝，从而产生损伤。成年人多由于动作不协调，在上臂上举并旋外的情况下，如投掷手榴弹，肱二头肌短头肌腱在受到突然的牵拉、扭转外力的作用下，医学教育网搜集整理发生肌腱的扭转损伤，甚至发生部分肌纤维的撕裂）。、冻结肩（肩周炎）又称“肩”，多发生在岁的人身上。是因为过度的劳累造成的局部粘膜粘连。患者会抬不起胳膊，无力。治疗的办法有很多，但大多是缓解当时的疼痛。半年或一年后会自己恢复。、肩胛骨弹响：在肩部上举时产生疼痛和绞锁感，会与肩袖撕裂的肩峰下弹响类似。后者可在肩部前屈或后伸位旋转时引出。肩关节弹响从肩胛骨上内

14、侧角且有局部不适感，在固定肩关节而移动肩胛骨时引出。、盂肱关节炎：也可以产生疼痛，乏力，和卡锁感。与肩袖疾患鉴别依靠病史，体格检查和线检查。、肩锁关节炎：特点类似于肩袖疾病。肩部疼痛在上肢搭向对侧肩时加重，压痛局治疗方案治疗方案 治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。.肩袖挫伤的治疗 包括休息、三角巾悬吊、制动 周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。.肩袖断裂急性期 仰卧位，上肢零位()牵引，即在上肢处于外展及前上

15、举各位做皮肤牵引，持续时间 周。牵引的同时做床旁物理治疗，周后，每天间断解除牵引 次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引 周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。.手术治疗适应证 肩袖大型撕裂，非手术治疗无效的肩袖撕裂，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。大型的肩袖撕裂一般不能自行愈合，影响自行愈合的因素是：()断端分离、缺损。()残端缺血。()关节液漏。()存在肩峰下撞击因素。经 周的非手术治疗，肩袖急性炎症及水肿消退，未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织，

16、有利于进行肌腱修复和止点重建。肩袖修复的方法很多，常用的方法是 法，即在肩袖原止点部位大结节近侧制一骨槽，于患臂外展位将肩袖近侧断端植入该骨槽内。此方法适应证广泛，适用于大型、广泛型的肩袖撕裂。为防止术后肩峰下间隙的粘连和撞击，在肩袖修复的同时应切断喙肩韧带，并做肩峰前外侧部分切除成形术。对存在肩峰下撞击征的患者，肩峰成形术是其适应证。l对于冈上肌腱和冈下肌腱广泛撕裂造成的肩袖缺损，也可把肩胛下肌上自小结节附着部位游离，形成肩胛下肌肌瓣向上转移，覆盖固定于冈上肌腱和冈下肌腱的联合缺损部位。此外，的冈上肌推移修复法对冈上肌腱巨大缺损也是一种手术治疗方法。即在冈上窝游离冈上肌，保留肩胛上神经冈上肌

17、支及伴行血管束，将整块冈上肌向外侧推移，覆盖肌腱缺损部位，并使冈上肌重新固定在冈上窝内。对大型肩袖缺损还可以利用合成织物移植进行修复。肩袖修复患者经过术后物理疗法和康复训练，肩关节功能可以达到大部分恢复，疼痛能得到缓解，日常生活活动能够得到满足。预后：日本信原病院报道了迄今国际上预后：日本信原病院报道了迄今国际上最大的一组肩袖修补手术病例的手术结最大的一组肩袖修补手术病例的手术结果，共果，共 例，例，个肩，平均随访个肩，平均随访 年。的患年。的患者的疼痛完全消除，肌力者的疼痛完全消除，肌力 恢复达到恢复达到 级者级者占，活动范围能满足日常生活需要者达。占，活动范围能满足日常生活需要者达。正确诊断、早期处理、术后进行系统的正确诊断、早期处理、术后进行系统的康复治疗是取得满意疗效的基本条件。康复治疗是取得满意疗效的基本条件。对肩袖损伤若不进行修复，顺其自然发对肩袖损伤若不进行修复，顺其自然发展，则最终会引起肩袖性关节病，出现展，则最终会引起肩袖性关节病，出现关节不稳定或继发性关节挛缩症，导致关节不稳定或继发性关节挛缩症，导致关节功能的病废。关节功能的病废。谢谢！