全国风湿病临床学习班上海仁济讲义肺动脉高压结缔组织病患者生命的绞索课件.ppt

1、 呼吸系统疾病相关呼吸系统疾病相关PH栓塞性栓塞性PAH特发性和相关性特发性和相关性PAHClass I:PAH左心疾病相关左心疾病相关PHPH1.动脉型肺动脉高压（动脉型肺动脉高压（PAH）IPAH 可遗传性BMPR2ALK1,endoglin未知 药物和毒素诱导的 相关性PAH HIV感染 门静脉高压 左向右分流先心病 血吸虫病 慢性溶血性贫血.肺肺部部疾疾病病或或低低氧氧性性肺肺动动脉脉高高压压2.左心疾病引起的肺动脉高压左心疾病引起的肺动脉高压.慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)COPD 间质性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病 睡眠呼吸障碍 慢性高

2、原病 支气管肺发育不良(BPD)发育异常收缩性心力衰竭舒张功能障碍心瓣膜病5.病因未明和病因未明和/或多因素引起的肺动脉高压或多因素引起的肺动脉高压血液系统功能失调血液系统功能失调 骨髓异常增生;脾切除系统性疾病系统性疾病 肺朗汉氏细胞组织细胞增多症，多发性神经纤维瘤病代谢性疾病代谢性疾病 糖原累积症、家族性脾性贫血、甲状腺疾病 先天性心脏病先天性心脏病 左向右分流先心病之外先心病其它其它:肿瘤性阻塞,纤维组织性纵膈炎、透析慢性肾功能不全1肺静脉闭塞疾病肺静脉闭塞疾病(PVO)和和/或肺毛细血管瘤病或肺毛细血管瘤病(PCH)结缔组织病1.系统性硬化症（SSc）2.混合型结缔组织病（MCTD）3

3、.系统性红斑狼疮（SLE)SSc：4.9%33%MCTD：2329%SLE：10%影响因素：入选标准，样本数，原发病诊断的确切性时间临床症状前期临床症状前期/代偿期代偿期症状期症状期/失代偿期失代偿期衰退期衰退期/失代偿期失代偿期症状阈值症状阈值COPVRPA反复的肺小动脉痉挛收缩；肺小血管病变引起内膜增厚致使管腔狭窄和闭塞；肺间质病变引起的肺血管床缩减；心脏瓣膜病变和肺小动脉栓塞。间质纤维化，持续的间质炎症以及一个肺小动脉内膜的显著增生肺动脉内皮细胞损伤血管的重构丛状血管病变丛状血管病变:紊乱排列的血管掺杂了增生活跃的内皮细胞,平滑肌细胞和成纤维细胞呈现灶性分布。丛样病变雷诺氏症肺间质病变抗

4、RNP抗体 血管炎PAH是SSc 的常见并发症又是影响预后的重要因素。CREST综合征PAH发生率在25-30，是最常见的死亡原因。CREST综合征及局限性硬皮病患者更多发生肺血管性PAH，而弥漫性患者的PAH更多源于肺间质纤维化。血浆内皮素(ET)水平升高出现在:平均肺动脉压 82/35(50)mmHg平均肺动脉阻力 16 Wood单位平均心指数 2.1 L/min/m2Stupi et al:Arthritis Rheum 1986;29:515Steen et al:Arthritis Rheum 2003;48:516平均肺动脉收缩压PASP 76mmHgSSc合并独立性的肺高压合并独

5、立性的肺高压SSc无肺高压无肺高压020406080100累积存活率累积存活率12345(n=287)(n=106)(n=106)(n=20)随访（年）随访（年）气体交换（弥散功能）的比例不当和气体交换（弥散功能）的比例不当和/或单一的减少是所有类型的肺部受累的或单一的减少是所有类型的肺部受累的SScSSc患者存活患者存活的显著决定因子的显著决定因子病程病程(发病后的年数发病后的年数)%FVC/%DLCO 1.8(n=169)p=0.0071.00.90.80.70.60.502019181716151413121110987654321%FVC/%DLCO 40mmHg）的患者尽可能行右心导

6、管检查。早期治疗有望逆转病情或延长生存期胸片上出现肺动脉段突出不是早期病变中心肺动脉扩张，外周肺纹理相对纤细，肺动脉段凸，右房室增大。中心肺动脉扩张，外周肺纹理相对纤细，肺动脉段凸，右房室增大。所有的SLE，SSc和MCTD患者伴有雷诺氏症，肺间质病变和高滴度抗RNP，抗磷脂抗体阳性和有活动后气急等心功能不全症状的其它结缔组织病患者。基础治疗 控制原发疾病 传统血管活性药物靶向药物 激素加环磷酰胺对部分SLE患者有效：病程短，狼疮活动指数（SLEDAI）高，血管炎 表现，未正规药物治疗。对肺动脉压高，临床有右心功能失代偿的患者，合并使用肺高压靶向药物有望改善预后。心功能分级心功能情况6分钟步行距离（6MW）肺功能检查-CO弥散功能有无合并症-感染前列腺素制剂：Iloprost（万他维）ET受体拮抗剂：Bosentan（波生坦）磷酸二脂酶V的抑制剂：sildenafil（万艾可）起效快，副作用小，半衰期短吸入用伊洛前列素（吸入用伊洛前列素（Iloprost，万他维，万他维Ventavis）稳定的前列环素类似物,血清半衰期20-25分钟.雾化(口含器中剂量2.5-5/次,6-9次/天)吸入用药:血液动力学效果持续30-90分钟轻微副作用:咳嗽,脸红,头痛 雾化容器雾化容器口含器口含器对硬皮病效果较好雷诺征突出的患者肝酶升高制约了其应用价格便宜起效较慢疗效确切可备选序贯治疗