儿童结核病诊治进展课件.ppt
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- 儿童 结核病 诊治 进展 课件
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1、 儿童结核病的诊治进展儿童结核病的诊治进展重庆儿童医院感染消化科儿童结核病诊治进展1WHOWHO对全球结核病疫情调查结果对全球结核病疫情调查结果q 全球有1/3人已经感染结核菌(1990年资料);q 每年新增结核病例800万(1990年预测10年后将会增加到1020万,根据世界卫生组织本月17日发布的年度报告,2006年全球新增920万个结核病例);q 每年因结核病而死亡的结核病例300万(1990年预测10年后增加到350万);q 儿童新发结核病人130万/年,死亡4.5万/年;q 85%肺结核病人生活在发展中国家,亚洲占70%;q 中国肺结核发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位,
2、发病仅次于印度(2007年报道非洲是全球结核病感染率最高的地区,而亚洲则是结核病患者最多的地区。);q 发达国家结核病发病也同样出现回升;儿童结核病诊治进展2我国结核病发病情况我国结核病发病情况q 建国初期结核患病率为5000/10万,死亡率200/10万;q 60年代结核患病率为2000/10万,死亡率为40/10万。;q 90年代结核患病率为523/10万;死亡率为21/10万;每年结核病人死亡达23万人(1999年统计为13万);q 2000年结核病发病率107/10万,每年新增病例136.5万,涂阳发病率46/10万(2000年WHO年度报告);q 2000年全国人口结核感染率为44.
3、5%,高于全球的1/3;q 感染率城镇人口明显高于农村,中西部高于东部;儿童结核病诊治进展3 结核病回升的原因结核病回升的原因q 发展中国家发展中国家 错误的判断,盲目的乐观;人口的剧增;移民的大量增加和旅游的蓬勃发展;多种耐药结核病的产生;HIV的感染流行使结核病形成“超越”传播;发展中国家存在机构不健全;q 发达国家发达国家 HIV感染、耐药菌出现、大量移民涌入。儿童结核病诊治进展4WHO呼吁呼吁(1993年)年)指出结核病是世界上最受忽视的健康危机q发出全世界结核病紧急状态宣言q要求采取迅速行动与结核病危机进行斗争儿童结核病诊治进展5联合国秘书长潘文基联合国秘书长潘文基20082008年
4、世界年世界防治结核病日致辞防治结核病日致辞 值此世界防治结核病日,应该敦促采取行动,消灭结核病,因为结核病仍然每天夺走4,000人的生命,令人震惊。人类造成的对多种药物具有抗药性的菌株及其更致命的变体、具有高度抗药性的结核病菌株正在蔓延。我们必须解决问题的根源,只有这样,才能防止几乎无法医治的流行性结核病。这些根源就是:服务不当、供应不当、处方不当和药物使用不当。正因为如此,今年世界防治结核病日的主题是“我要消灭结核病”。只有千百万人捐助者和研究人员、医生和保健工作人员、病人和家属集体作出承诺,才能打赢这一仗。由于多方伙伴结成广泛的联盟,努力消灭结核病,罹病者比例在缓慢下降。但是,进展的速度跟
5、不上人口增长速度,因此,感染结核病的人越来越多。世界卫生组织最近公布一项报告,描述了若干国家抗药性结核病蔓延的严峻局面。一旦结核病与流行的艾滋病毒相结合,致命性就更高。儿童结核病诊治进展6儿童结核病诊治进展7 我们必须加强全球行动,挽救生命。联合国将于今年6月举办一个艾滋病毒/结核病问题全球领袖论坛,努力增强我们的集体能力,减少与艾滋病毒有关的结核病造成的死亡人数。在这方面,我们可以从若干非洲国家得到启示,这些国家显示,可以加强服务,走向病人,对结核病人进行艾滋病毒筛检,对艾滋病毒感染者进行结核病筛检,启动治疗和护理进程。例如,在卢旺达接受结核病治疗和护理的所有病人中,四分之三以上的人接受了艾
6、滋病毒筛检。肯尼亚和马拉维也取得了重大进展。这些可观进展是许许多多个人努力的结果。“我要消灭结核病”不仅是世界防治结核病日的主题,而且也是一项承诺,在今年全年乃至今后防治这个流行病的斗争中,我们都必须坚持这个承诺。儿童结核病诊治进展8我国儿童结核病疫情现状我国儿童结核病疫情现状 儿童结核病诊治进展9 全国四次流调全国四次流调0-140-14岁儿童结核患病率岁儿童结核患病率中华医学杂志,中华医学杂志,20042004,8484(2020)1979年(例/10万)1990年(例/10万)2000年(例/10万活动性肺结核患病率 241.7 172.1 91.8菌阳肺结核患病率 12.7 12.3涂
7、阳肺结核患病率 7.5 7.5 6.7儿童结核病诊治进展10 不同年龄组不同地区儿童活动性不同年龄组不同地区儿童活动性 肺结核患病率肺结核患病率 活动性肺结核患病率活动性肺结核患病率(1/10(1/10万万)东部东部 中部中部 西部西部16.7 0 102.510.3 92.7 186.345.2 139.3 175.4年龄组年龄组(岁)(岁)0-45-910-14中华医学杂志,中华医学杂志,20042004,8484(2020)儿童结核病诊治进展11儿童结核病死亡情况结核性脑膜炎是死亡的主要原因结核性脑膜炎是死亡的主要原因 全国全国1984/19851984/1985年年-1990-1990
8、年年 结脑死亡率分别为结脑死亡率分别为3/103/10万万0.5/100.5/10万;万;辽宁省辽宁省1980-19901980-1990年年 0-14 0-14岁岁 结脑死亡率分别为结脑死亡率分别为3.27/103.27/10万,万,0.26/100.26/10万;万;北京儿童医院资料提示结脑死亡率为北京儿童医院资料提示结脑死亡率为13.9%13.9%;重庆儿童医院重庆儿童医院2002-20062002-2006年住院结核病死亡占同期住院结年住院结核病死亡占同期住院结核病死亡的核病死亡的0.98%0.98%。主要死于结脑及全身播散性结核病;。主要死于结脑及全身播散性结核病;儿童结核病诊治进展
9、12 重庆儿童医院重庆儿童医院1998-20071998-2007年结核病住院人数年结核病住院人数19981998年年 75 75例例19991999年年 98 98例例20002000年年 91 91例例20012001年年 142 142例例20022002年年 156 156例例20032003年年 176 176例例20042004年年 185 185例例20052005年年 211 211例例20062006年年 189 189例例20072007年年 276 276例例儿童结核病诊治进展13 重庆儿童医院重庆儿童医院1414例住院结核病例住院结核病分布分布 粟粒性肺结核粟粒性肺结核
10、 114肺结核肺结核 390干酪性肺结核干酪性肺结核 16浸润性肺结核浸润性肺结核 10空洞性肺结核空洞性肺结核 2 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 373结核性心包炎结核性心包炎 9结核性胸膜炎结核性胸膜炎 147泌尿系统结核泌尿系统结核 21*骨关节结核骨关节结核 93*消化系统结核消化系统结核 106*肝结核肝结核 8脾结核脾结核 2淋巴结核淋巴结核 82*皮肤结核皮肤结核 6 冷脓肿冷脓肿 11全身结核全身结核 12其他结核其他结核 12肺内结核(37.6%)肺外结核(62.4%)同时患有两个部位以上的结核占26.1%,死亡为0.98%。合计合计14141414儿童结核病诊治进展14q 泌尿
11、系统结核:肾脏结核8、附睾结核4、睾丸结核2、未分类7;q 消化系统结核:结核性腹膜炎54、腹腔结核26、肠结核19、腹腔淋巴结核4、肠系膜淋巴结核1、腹膜后淋巴结核1、阑尾结核1;q 淋巴结核:颈淋巴结核23、腋窝淋巴结核18、颌下淋巴结核2、锁骨上淋巴结核1、未分类38;q 骨关节结核:髂关节结核32、脊柱结核23、颈椎结核7、骨结核7、股骨结核7、腰椎结核4、胸椎结核4、膝关节结核4、肩关节结核2、踝关节结核2、肘关节结核1;q 少见结核:结膜结核1、中耳结核2、膝结核性滑膜炎1、粟粒性脉络膜结核3、颞部结核2、甲状腺结核2、喉结核1、结核性窦道2;儿童结核病诊治进展15儿童结核病疫情现
12、状小结儿童结核病疫情现状小结q 儿童涂阳和菌阳肺结核患病率下降不显;q 儿童活动性肺结核患病率有所下降;q 儿童结核病病死率有明显下降;q 儿童住院结核病有上升趋势;q 结脑仍然是肺外结核常见及最严重类型;儿童结核病诊治进展16儿童结核病特殊类型儿童结核病特殊类型儿童结核病诊治进展17病例病例1 1 患儿,男,9个月。因间断发热,阵发性咳嗽1个月,气促20天入院。病后明显消瘦,食欲减退。曾在外诊断肺炎、先心,经治疗无效。未接种卡介苗,否认结核接触史。入院查体:T37.4 ,P 200次/分,R 64次/分,W 5kg,面色苍白,营养差,皮肤巩膜无黄疸,唇周发绀,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音减低,肝
13、脏肋下3cm,质地中等,脾脏肋下2.5cm。辅助检查:PPD(-)。胸片示:左肺野一片致密影,密度不均匀。意见为肺炎并胸膜炎。入院第6天胸片示:左肺大片浸润灶,其中可见小透亮区,胸膜明显增厚。意见:左肺肺脓肿,左侧积液。胸腔积液为白色带有豆腐渣样物。住院期间先后给予各种抗生素等治疗,于入院后11天因病情恶化而死亡。儿童结核病诊治进展18 尸体解剖病理诊断:全身血行播散性粟粒性结核病;肺门淋巴结结核;左肺干酪性肺炎伴急性空洞形成;胸腺萎缩;儿童结核病诊治进展19病例病例2 2 患儿,男,18个月。因腹胀4个月,全身浮肿伴发热、咳嗽1周入院。病后明显消瘦、食欲减退、尿少、腹泻。曾在外诊断肺炎经治疗
14、无效。未接种卡介苗,否认结核接触史。入院查体T38 ,P 140次/分,R 36次/分,W 9kg,面色苍白,营养差,皮肤巩膜无黄疸,两眼睑浮肿明显,颈部及腋下淋巴结轻度肿大。心肺(-)。腹部膨隆,腹壁静脉怒张,移动性浊音(-)肝脏肋下5cm,质地中等,脾脏未扪及。双下肢浮肿明显。辅助检查:PPD(-)。胸片示:双肺点片状阴影。腹部B超:肝脏肿大,大量腹水。腹水常规示:细胞数7个,李凡(+),未找到肿瘤细胞。入院诊断:浮肿原因待查 肺炎;肝硬化;原发性肝癌。住院期间先后给予各种抗生素等治疗,于入院4天因病情恶化死亡。儿童结核病诊治进展20尸体解剖病理诊断:全身血行播散性粟粒性结核病;大量乳糜样
15、腹水;营养不良性水肿。儿童结核病诊治进展2127例小儿粟粒性结核尸体解剖结果例小儿粟粒性结核尸体解剖结果 生前误诊率为37.03%。误诊疾病有:支气管炎或肺炎5例,上消化道出血、肠出血、病毒性脑炎、DIC、痢疾各1例。尸体解剖所见:肺部有原发病灶22(81.48%),均为混合播散,即血行加淋巴管播散。5例为单纯性血行播散,其中2例为全身播散性卡介苗病。血行播散累及13处:肝脏25例,脾脏24例,肺20例,脑19例,肾脏15例,胰腺、胸腺、小肠各3例,骨髓、心肌各2例,其他脊柱、扁桃体、各1例。淋巴管播散累积的淋巴结共8处:肠系膜10例,肺门、纵隔各9例,肝门4例,腹膜3例。气管与支气管旁。儿童
16、结核病诊治进展22儿童粟粒性结核诊断要点儿童粟粒性结核诊断要点q 结核病接触史;q 临床表现复杂多样,中毒症状重。多器官受累,最容易累及肺、肝、脾、脑组织。表现高热、呼吸困难和肝脾肿大等;q X线胸片提示有粟粒性肺结核;q 部分病人存在T细胞原发性免疫缺陷,故胸片不容易显示典型的结核改变,PPD多为(-);q 痰、胃液和其他渗出液找到结核杆菌;q 肺外结核证据;q 血、体液中结核抗体阳性;q 血沉增快;儿童结核病诊治进展23病例病例3 3 患儿,女,14岁零7个月。因走路不稳1年,加重伴全身不自主抖动3个月,视力下降20天入院。病中偶有头痛,不伴发热、呕吐,食欲有下降,消瘦不明显。院外诊断舞蹈
17、症,并给与治疗无好转。否认结核接触史,按卡接种。入院查体:T36.3T36.3 ,P P 8585次次/分,分,R 20R 20次次/分,分,W 38kgW 38kg,神志清楚,营养中等。心肺(-)。头部及全身震颤,口齿不清,走路不稳。颈阻(-)、克氏征(-)、布氏征(-)。肌张力增高,腱反射(+),病理征(-)。站立不稳,指鼻试验(+)。肝脏、脾脏未扪及。辅助检查:PPD(-)。胸片示(-)。CSF(-)。儿童结核病诊治进展24头颅CT示:右侧脑白质区内可见4-5个结节状低密度病灶。入院诊断:脑结核瘤。住院抗痨治疗18天,病情好转出院。随访2年,基本痊愈。儿童结核病诊治进展25病例病例4 4
18、 患儿,男,3岁零10个月。因右侧肢体乏力2天,加重伴失语半天入院。病中伴有轻微咳嗽,吞咽困难,呕吐2次。门诊以偏瘫待查收入院。否认结核接触史,按卡接种。入院查体T37.3T37.3,P P 125125次次/分,分,R 30R 30次次/分,分,W 15kgW 15kg,呈嗜睡状,营养中等。咽反射减弱。心肺(-)。肝脏、脾脏未扪及。颈阻(-)、克氏征(-)、布氏征(-)、病理征(-)。右侧肢体肌张力正常,左侧上肢肌力为 级,下肢为级。腱反射(+)。入院诊断:病毒性脑炎;脑梗塞。入院后出现发热、抽搐,意识障碍逐渐加重。辅助检查:PPD(-)。胸片示(-)。CSF(-)。儿童结核病诊治进展26头
19、颅头颅MRIMRI示了:脑内多发性病变。诊断:脑结核瘤。示了:脑内多发性病变。诊断:脑结核瘤。住院抗痨治疗住院抗痨治疗3939天,病情好转出院。随访天,病情好转出院。随访2 2年,痊愈。年,痊愈。儿童结核病诊治进展27儿童脑结核瘤文献复习儿童脑结核瘤文献复习q 何书等报道23例小儿脑结核瘤,其临床表现头痛9例(39.1%),抽搐20例(86.9%),呕吐7例(30.4%),视神经乳头水肿4例(17.3%),肢体瘫痪3例(13.0%),运动性失语1例,共济失调1例,锥体束征阳性5(21.7%),脑膜刺激征阳性2例,脑脊液检查5例异常(21.7%)。q 李贵平等报道63例小儿脑结核瘤,临床症状抽搐
20、占74.6%,头痛27%,呕吐22%,头晕6.3%,肢体活动差占6.3%,视物不清占4.1%,平衡失调占1.6%,脑脊液常规及生化均正常。胸片检查仅2例肺门淋巴结增大。儿童结核病诊治进展28儿童脑结核瘤儿童脑结核瘤共同特征共同特征q 抽搐为首发症状q 起病可急可缓,病程1天-2年半q 一般无明显结核中毒症状q 脑膜刺激征不明显,往往有定位体征q 脑脊液检查多数正常q 颅外很少发现结核的原发病灶q PPD试验多为阴性q 临床常误诊率高q 确诊主要依靠CT或MRI或颅内手术儿童结核病诊治进展29儿童脑结核瘤影象学特征儿童脑结核瘤影象学特征q脑CT 是诊断脑结核瘤的主要手段,结核瘤病灶较小,一般0.
21、5-2cm之间,病灶多位于顶叶皮质区或皮质下区。CT平扫多为大片低密度水肿,少数为被水肿包饶的等密度和略高密度病灶。增强扫描为结节状均匀强化或环行强化,其中心为等密度的干酪样变,环行强化为结核性肉芽肿组织,极少数增强后无强化。q脑MRI 较CT更能很好的显示病灶。主要有稍长T1长T2异常信号,增强呈环状或结节状儿童结核病诊治进展30病例病例5 患儿女,3岁零3个月,发热10天,面色苍白3天入院。入院前10天出现开始发热,具体体温不详。同时伴有腹痛及呕吐。经当地治疗腹痛、呕吐有好转,但一直高热。否认结核接触史,有卡介苗接种史。查体:T36.5,P 148次/分,R 28次/分,W 15kg,面色
22、苍白,皮肤巩膜无黄疸,唇周轻微发绀,双肺呼吸音粗,肝脏肋下3cm,质地中等,脾脏未触及。左下腹可扪及一个46cm包块,腹水征(-)。入院诊断发热待查:传单、白血病、淋巴瘤。辅助检查:PPD(-),腹部CT提示:肝肿大,腹部淋巴结肿大,腹腔少量积液。胸部CT示:双肺间质性病变伴肺门纵隔淋巴结肿大,双侧胸膜病变。骨髓示:感染性骨髓象。肝功能ALT128U/L、AST150U/L。血常规:WBC 35.7-51.9109/L,N 0.8、L 0.10、变淋 0.10 HB 98g/L,CRP 200,免疫球蛋白正常。入院后予以抗感染治疗体温高热不退,儿童结核病诊治进展31 5天后行剖腹探查术,术中发
23、现肝脏表面可见弥漫灰色的小结节,包块位于左中上腹,来源于肠系膜根部。病理结果提示:肝结核、腹腔淋巴结核。立即给予抗痨治疗,好转出院。儿童结核病诊治进展32病例病例6 患儿男,10岁零6个月,第一次住院经过:患儿于8个月前因发热2天,左侧腹痛1天住院。住院后腹部B超提示:脾下极含液性病变(4.13.1cm),给予抗感染治疗20天,仍然反复高热。故行剖腹探查术,发现脾脏下极有脓液,予以切开引流。好转出院。出院6个月后患儿反复发热,抗感染治疗无效。故再度入院。否认结核接触史,有卡介苗接种史。查体:T36.5,P 80次/分,R 16次/分,W 24kg,面色苍白,皮肤巩膜无黄疸,心肺(-),肝脏、脾
24、脏未触及。腹水征(-)。辅助检查:腹部B超提示:脾内病变性质待查,肝门、胰头淋巴结病变。胸部X片示(-)。血常规示:7.3-20.0109/L,肝肾功能(-)。入院后予以抗感染治疗体温高热不退,儿童结核病诊治进展333天后行脾切除术。病理结果提示:脾结核。立即给予抗痨治疗31天,好转出院。儿童结核病诊治进展34儿童肝结核文献复习儿童肝结核文献复习 国内资料显示发热96.1%(高热59.6%、低热30.8%、不规则发热9.6%),腹痛42.3%,黄疸15.4%,腹部包块9.6%,腹水7.7%,肝脏肿大88.5%,其中2例肝脏表面有结节,50%伴有脾脏肿大;辅助检查 贫血31.4%,WBC升高17
25、.3%、降低19.2%,肝功能异常71.2%,血沉增快76.5%;PPD阳性35.5%,B超显示肝脏肿大,有较大的结节和多发性占位性病变,CT显示肝内多发性粟粒状低密度影,增强扫描可见中度的边缘强化;腹腔检查可见肝脏散在孤立的黄色结节和粟粒状结节。儿童结核病诊治进展35肝结核诊断要点肝结核诊断要点q 长期不明原因发热,伴有贫血、WBC增高或正常,并以单核为主q 食欲不振、消瘦、乏力、腹胀、右上腹痛q 肝脏肿大、伴脾脏肿大者q 淋巴结活检证实为淋巴结核q 既往有肝外结核或有密切结核接触史q 抗结核治疗有效儿童结核病诊治进展36病例病例7 患儿男,2月零5天,腹胀2月,加重半月伴咳嗽7天入院。入院
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