儿童白血病诊治培训课件.ppt
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1、儿童白血病诊治急性白血病的诊断 急性淋巴细胞性白血病(ALL)形态学分型:L1,L2,L3。如:ALL(L1)免疫学分型:可分别B细胞、T细胞 ALL及其亚型。细胞遗传学分型:染色体易位、数目 异常等。如t(9;22)2急性白血病的诊断 急性髓细胞性白血病(AML)急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)形态学分型:M0,M1,M2,M3,M4,M5,M6,M7。如:AML(M2)免疫学分型:CD13,CD14,CD15,CD33,CD34 等。细胞遗传学分型:染色体易位、数目异常等。如t(8;21),t(15;17)3急性白血病的诊断 白血病的形态学、免疫学和细胞遗传 学分型简称为MIC分型(mo
2、rphology,immunology,cytogenetics),其主要的 临床意义是更能准确诊断和判断预后,制定 相应的治疗方案。4 急性白血病的治疗 白血病 (强度相对弱)化疗/放疗(强度大)肿瘤负荷 肿瘤负荷 骨髓抑制 骨髓造血功能丧失 造血恢复 造血干细胞移植 造血重建 肿瘤负荷 免疫重建 长期存活 长期存活 5 急性白血病的治疗 儿童急性白血病不同治疗方法的长期无病生存率对比 化疗 Allo SCT*非高危急淋 70-90%70%高危急淋 10-60%40-60%急非淋 5-80%*40-60%*异基因干细胞种植*指高强度化疗后的长期无病生存率6急性白血病的治疗 因此,儿童急淋(A
3、LL)除少数高危病例外无需做干细胞移植 部分急非淋(AML)由于强化疗效果好也不必做移植,如M3/t(15;17),M2b/t(8;21),M4Eo/inv(16)以及有较多Auer小体的M1、M2。预计化疗的治愈率预计化疗的治愈率40-50%者做移植者做移植 7 急性白血病的治疗 化疗的费用:非高危急淋(共2年):约8-11万元 急非淋(M3除外)(共半年):约12-18万 急非淋M3:约5万元 我院近年总结了用“经济方案”治疗儿童非高危急淋,初步结果总费用约3-4万元,5年无病生存率达到72%(比标准方案略低),为低收入家庭提供了治疗的机会。儿童白血病诊治8 急性白血病的治疗 小结:一、儿
4、童白血病可治疗,随着医学的进步,已从不治之症变为可治之症,治愈率 肯定还会进一步提高。二、必须要用正规的治疗方案,而且是儿童 的治疗方案 三、治疗儿童白血病多数不需要干细胞移植。四、成功治疗白血病需要多方面配合。9细胞周期细胞周期 M 分化 G2 死亡 G1 G0 M期:有丝分裂期 G0期:休止期 S G1期:DNA合成前期 S期:DNA合成期 G2期:DNA合成后期 儿童白血病诊治10急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)(ALL)常用药物常用药物p 糖皮质激素:强的松,甲基强的松龙,地塞米松p 蒽环类:柔红霉素,阿霉素,去甲氧柔红霉素,米 托蒽醌p 烷化剂:环磷酰胺p 生物碱:长春
5、新碱p 酶:L-门冬酰胺酶p 抗代谢药:阿糖胞苷,氨甲蝶呤,6-巯基嘌呤儿童白血病诊治11急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗pPrednisone 60mg/m2.d Dexamethasone 6-15mg/m2.d,用量根据天数而定 作用:抑制胸腺嘧啶核苷掺入到淋巴细胞DNA中,阻 止细胞进入S期,使淋巴细胞溶解。副作用:用量大,cushing、高血压、高血糖、骨质 疏松、水钠储留等不少见,但多数能过关。p长春新碱(VCR)1.5mg/m2.周,加入NS中IV或PI 作用:抑制微管蛋白的聚合,阻止纺锤体形成,使有 丝分裂停止,作用于M期。副作用:主要为神经毒,无力、足下垂、肠麻痹
6、,与抑制神经细胞微管蛋白有关。外渗引起组织坏死。儿童白血病诊治12急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗p蒽环类:DNR、ADM、MA、IDA等,抑制DNA的合成,阻止细胞从G2期进入M期,主要的毒副作用是心脏毒性。n急性心脏毒性反应:与累积剂量无关,主要是心电图改变和心率失常,多能逆转。n慢性心脏毒性反应,与累积剂量有关,表现为左心功能下降,最后死于心力衰竭,多数不可逆。n预防心脏毒性的措施是减慢滴注时间,不要超过累积用量。n现代儿童ALL的治疗方案中已将DNR的累积量从过去的300mg/m2降至240mg/m2以下,毒性少见。儿童白血病诊治13急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物
7、治疗p环磷酰胺(CTX)用量大,1g/m2,PI CTX是ALL常规化疗药,经肝脏代谢变成有活性的磷酸胺氮芥,是细胞周期非特异性药物,但G1晚期及S期更有效。毒副反应是骨髓和免疫抑制、胃肠道反应、出血性膀胱炎、脱发、不育。出血性膀胱炎是有CTX的代谢产物丙烯醛引起,水化尿液可预防:3000ml/m2。必须要与止吐药一起用:5HT3受体拮抗剂。累积量不要超过200mg/kg 儿童白血病诊治14急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗pL-门冬酰胺酶 门冬酰胺对正常细胞来说不是必须氨基酸,但对淋巴细胞白血病细胞是必须氨基酸,必须由外界供给,L-ASP分解门冬酰胺,使肿瘤细胞“饿死”。L-ASP
8、半衰期2天,所以是qod或q3d给药。主要不良反应是过敏、胰腺炎、糖尿病和肝脏合成白蛋白和凝血因子减少。儿童白血病诊治15急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗pAra-C 常规剂量是100-150mg/m2.次 PI或SC 中大剂量是1-3gm2.次 q12h 经胞嘧啶/脱氧胞嘧啶激酶转化为活性产物三磷酸阿糖胞苷(ACTP),干扰S期细胞的DNA合成。主要副作用是骨髓抑制,呕吐和神经毒性,神经毒性更多地发生于大剂量用药时,特别是累积剂量大于48g/m2。儿童白血病诊治16急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗pMTX 用量大,2-5g/m2 常与6MP联用 叶酸 四氢叶酸 嘌呤、
9、嘧啶核苷酸 DNAn作用于细胞S期n剂量大,能通过血脑、血睾屏障,克服耐药。n毒副作用:对更新快的细胞影响大,骨髓细胞、口腔黏膜细 胞、胃肠道、皮肤等。沉积于肾小管引起肾衰。n同时碱化水化尿液,减少肾沉积,促进排泄。n四氢叶酸解救儿童白血病诊治17急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗p化疗药物中,包括作用于G0、G1、S、G2、和M期的药物,也有作用于多个细胞周期的周期非特异性药物,可从各个阶段消灭癌细胞。p利用周期特异性的特点,更多地杀灭癌细胞。如Ara-C,作用于S期,同时能延缓细胞从G1期进入S期,Ara-C半衰期短,约12分钟,当其作用解除后细胞同步进入S期,这时再给药可杀伤更
10、多细胞,如联合其它S期特异性药物如6MP,效果更好。儿童白血病诊治18急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗p儿童ALL该怎样治疗?什么才是最佳的治疗方案?p50年代单用Pred,可获得50%的缓解率,随后Pred+VCR(VP)联合治疗达到90%的缓解率,但最后都复发,这对于儿童来说是没有任何意义的,儿童治疗的目的是治愈。p联合化疗可增加治愈率 加CTX5年无病生存率从31%提高到83%加L-ASP5年无病生存率从31%提高到71%加DNR5年无病生存率从47%提高到67%用HDMTX5年无病生存率从64%提高到82%儿童白血病诊治19急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗p19
11、99年国内中华儿科杂志的试行方案 诱导:VDLP 巩固:CAM 髓外预防:HDMTX+6MP 早期强化:VDLP-EA 维持:MTX+6MP,VP 强化:COAP,VDLP,HDMTX+6MP (多次)总疗程:3-4年p缺点:疗程过长,费用大,疗效并无提高,似过度治疗p虽然如此无可否认对规范国内的治疗起到重大作用儿童白血病诊治20儿童儿童ALL治疗方案组成治疗方案组成BFM2002BFM2002方案方案pPred VDLDex CAM HDMTX+6MP VALDex CAM MTX+6MP维持治疗p鞘内注射:MTX+Dexp必要时头颅放疗p整个治疗2年,我院费用8-10万元RMB。p化疗药费
12、用不高,而支持治疗所需的费用占大部分。感染防治,血制品,升白细胞(G-CSF)、层流床 等。这是经过多个中心,多年的临床对照试验的结果,虽然不同地区、不同医院的方案有细小差异,但基本方案相同。儿童白血病诊治21儿童儿童ALL治疗方案组成治疗方案组成p我院儿科首创国内儿童ALL经济方案 Pred VDex VDLDex HDMTX+6MP COADex 维持和强化p鞘内注射p整个治疗2.5年p费用3-4万元RMBp6年无病生存率70%,比标准方案稍低。p经济方案为低收入家庭提供了治疗方案 通过合理设计方案,减少并发症而减少治疗费用,但治疗强度减低,治愈率也稍有降低儿童白血病诊治22急性淋巴白血病
13、治疗现状及进展急性淋巴白血病治疗现状及进展 pDFS 1.0 B组(86.0%)0.8 A组(83.9%)C组(72.6%)0.6 0.4 0.2 0 12 24 36 48 60 72 月 图.A、B、C三组的pDFS。Log-rank检验:A组与B组:P=0.605;A组与C组:P=0.320;B组与C组:P=0.187儿童白血病诊治23急性淋巴白血病治疗现状及进展急性淋巴白血病治疗现状及进展 各组住院化疗费用(万元)和年龄(岁)各组住院化疗费用(万元)和年龄(岁)中位年龄(范围)中位年龄(范围)中位费用(范围)中位费用(范围)A1组 4(113)9.1(6.519.0)A2组 5(213
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