儿科常见病的全科诊疗-课件.ppt

1、儿科常见病的全科诊疗儿科常见疾病儿童常见出疹性疾病的诊治p 幼儿急疹p 麻疹p 水痘p 过敏性紫癜呼吸系统常见疾病p 急性喉炎p 急性支气管肺炎消化系统常见疾病p小儿腹泻病小儿内分泌常见病p矮小症p性早熟p肥胖 儿童儿童发热处置对策发热处置对策2儿童发热处置对策儿童发热处置对策发热是临床最常见的症状 各种全身性和/或局部感染。非感染性疾病。儿童体温调节特点 CNS发育不完善，中枢调节能力差。体表面积大，皮肤汗腺发育差。外界影响因素显著:饮食、剧烈活动、哭吵、穿衣过厚、室温过高、情绪激动。3儿童发热处置对策儿童发热处置对策体温测量方法及参考范围耳温：35.837.8腋温（5分钟）：3637.4口

2、温（3分钟）：35.537.5肛温肛温（2分钟）：36.537.84儿童发热处置对策儿童发热处置对策儿童发热常见原因p 感染性发热细菌感染：肺炎、败血症、化脑、菌痢、伤寒，急性化脓性扁桃体炎、蜂窝织炎、阑尾炎等。病毒感染：上感、流感、水痘、幼儿急诊、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。特殊病源体感染：结核、真菌、寄生虫感染等。p 非感染性发热组织破坏或坏死：白血病、再障、各种肿瘤等。结缔组织疾病：风湿热、类风关、SLE等。其他：甲亢、脱水热、药物热等。p FOU5儿童发热处置对策儿童发热处置对策治疗原发病。抗感染、抗病毒等针对病原学治疗。退热对症治疗原则 低热（肛温）:37.838为，中热：

3、3839，高热：39以上，超高热：41。38.5C，不宜服用退烧药物，而应选择物理降温方法，如冰敷、退热贴等。39（肛温）服用退烧药。6儿童发热处置对策儿童发热处置对策退热药的选择p对对乙酰氨基酚乙酰氨基酚即扑热息痛，是目前儿科临床最常用退烧药物之一，是一种比较安全的退热药。退热效果迅速、不良反应较少。代表药物小儿百服宁滴剂、儿童百服宁口服液。泰诺林滴剂，泰诺林混悬液。p布洛芬布洛芬适合6个月以上儿童。安全高效，具有明显的解热镇痛作用，副作用少，较乙酰氨基酚对胃肠刺激小。代表药为美林、吉浩、托恩口服溶液、福尔栓剂（塞肛用）。7p复方氨基比林复方氨基比林 又名安痛定，是一种注射剂是临床上最常用的

4、强效退热药之一。婴幼儿禁用，年长儿慎用。潜在诱发急性溶血性贫血，发生皮疹等副作用风险。若注射本品剂量过大会使孩子出汗过多，体温骤降，易引起虚脱。儿童发热处置对策儿童发热处置对策89p 安乃近安乃近阿司匹林有交叉过敏反应。安乃近的退热效果明显迅速，但副作用也非常很明显，个别病人对该药过敏，会出现休克甚至死亡。仅在急性高热、病情急重，又无其他退热药可用时才用于紧急退热。目前27个国家禁止或限制使用安乃近。儿童发热处置对策儿童发热处置对策10儿童发热处置对策儿童发热处置对策给药途径口服塞肛肌注给药时间q4hq6h对乙酰氨基酚与布洛芬交替使用11儿科常见疾病消化系统常见疾病消化系统常见疾病p小儿腹泻病

5、小儿内分泌常见病小儿内分泌常见病p矮小症p性早熟p肥胖儿童发热处置对策儿童发热处置对策呼吸系统常见疾病p 急性喉炎p 急性支气管肺炎儿童常见出疹性疾病的诊治儿童常见出疹性疾病的诊治p 幼儿急疹p 麻疹p 水痘p 过敏性紫癜12儿童常见出疹性儿童常见出疹性疾病的诊断疾病的诊断皮疹是一种皮肤损害，客观存在于人体皮肤的病变。常见的皮疹 斑疹 丘疹 斑丘疹 斑块 风团 水疱13出疹性疾病-病因外因p物理因素：压力、摩擦、日光、放射线 -烫伤、冻伤、日光性皮炎。p化学因素：接触化学工业原料-接触性皮炎。p生物因素：细菌、病毒、螺旋体、真菌、动物叮咬 猩红热、水痘、麻疹、风疹、幼儿急疹等。14出疹性疾病-

6、病因内因p饮食：维生素A缺乏症p代谢障碍：高胆固醇血症-皮肤黄色瘤p内分泌紊乱：痤疮p神经精神因素：慢性荨麻疹p遗传:鱼鳞病15儿童常见出疹性疾病斑疹：幼儿急疹 猩红热 川崎病丘疹：婴儿湿疹 丘疹性荨麻疹斑丘疹：麻疹 风疹水疱疹：水痘 带状疱疹 单纯疱疹 手足口病风团样皮疹：荨麻疹16小儿常见出疹性疾病的鉴别诊断17儿童常见出疹性疾病 过敏性紫癜 过敏性紫癜又称亨-舒综合征（HSP）是一种以小血管炎为主要病理改变的全身性血管炎综合征。皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等综合表现为本病的重要特征，尤以皮肤紫癜最有特点。学龄及学龄前儿童多见(28岁)。春秋季好发，男女。18儿童常见出疹性

7、疾病 过敏性紫癜可能因素p 食物（蛋类、乳类、豆类等）p 药物（阿司匹林、抗生素等）p 微生物（细菌、病毒、寄生虫等）p 疫苗接种19儿童常见出疹性疾病过敏性紫癜常有前驱上呼吸道感染史多见于28岁儿童。急性起病，始发症状以皮肤紫癜为主，少数病例以腹痛、肾脏症状首先出现。各种症状可有不同组合，可有多系统累及。2021儿童常见出疹性疾病过敏性紫癜腹型紫癜 约2/3出现，一般出现在紫癜发生1周内，部分病例发生在皮肤紫癜出现以前(易误诊)反复出现阵发性剧烈的腹部绞痛 恶心、呕吐、呕血和便血，可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。22儿童常见出疹性疾病过敏性紫癜关节型紫癜 1/3出现膝、踝、肘、腕

8、等关节肿痛，活动受限。成一过性，多在数日内消失，不遗留关节畸形。23儿童常见出疹性疾病过敏性紫癜紫癜肾（决定远期预后）国内报道约30%60%的病例有肾脏损害。常在紫癜后24周内出现，也可出现在紫癜消失后或疾病的静止期。症状轻重不一,大多数患儿多能完全恢复，约1%发展为慢性肾炎，0.10.2%发生肾功能不全。24儿童常见出疹性疾病过敏性紫癜实验室检查 无特异性 外周血白细胞、血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和骨髓检查均正常。约半数患儿的毛细血管脆性试验阳性。紫癜性肾炎尿检和肾小球肾炎相类似。有消化道症状的患儿，可有大便潜血阳性。25儿童常见出疹性疾病处理原则p寻找病因，对因治疗，积极治疗

9、原发病。p对症处理。26儿科常见疾病儿童发热处置对策儿童常见出疹性疾病的诊治p 幼儿急疹p 麻疹p 水痘p 过敏性紫癜消化系统常见疾病消化系统常见疾病p小儿腹泻病小儿内分泌常见病小儿内分泌常见病p矮小症p性早熟p肥胖呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病p 急性喉炎p 急性支气管肺炎27呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病急性喉炎急性喉炎是指各种原因引起的喉部粘膜急性弥漫性炎症。犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难等特征性表现。冬春季多发，见于婴幼儿。28呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病急性喉炎急性喉炎病因p 感染病毒:副流感病毒、流感病毒、腺病毒等。细菌:金葡菌、链球菌、肺炎链球菌等。p 非感染因素

10、：过敏等。29呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病急性喉炎急性喉炎临床表现 起病急、症状重，为儿科急重症。犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。重者有发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快。白天轻，入睡后加重，喉梗阻严重者可窒息死亡。30呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病急性喉炎急性喉炎喉梗阻分度31呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病急性喉炎急性喉炎鉴别诊断：上气道梗阻的鉴别p急性会厌炎p喉痉挛p喉或气管异物p喉先天发育畸形32呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病急性喉炎急性喉炎治疗原则治疗原则一般治疗：保持呼吸道通畅，吸氧。病因治疗：抗感染。糖皮质激素：轻者口服，度以上静滴。DXM，氢考、甲强龙均可。对症治

11、疗：烦躁时及时镇静。忌氯丙嗪和吗啡。气管切开：度以上喉梗阻者。33呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病急性支气管肺炎急性支气管肺炎肺炎是指不同病原体或其他因素所引起的肺部炎症。我国住院小儿死亡的第一位原因。发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿啰音。重者累及循环、消化及神经等系统。34分类 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 根据临床表现是否典型分类 按住院48h前、后发生的肺炎分类呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病急性支气管肺炎急性支气管肺炎35 病理生理 通气不足 低氧血症和高碳酸血症 换气不足 低氧血症 循环系统：心肌炎、心衰、微循环障碍。CNS：脑水肿 消化系统：胃肠道症状、中毒性

12、肠麻痹、消化道出血。水电解质和酸碱平衡失调：混合性酸中毒、稀释性低钠血症等。36临床表现呼吸系统：发热、咳嗽、气促、呼吸困难、固定细湿啰音。循环系统：心肌炎：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、ST段压低、T波低平。心衰37小儿支肺炎心衰 呼吸突然加快，60bpm 心率突然180bpm 骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色灰，毛细血管充盈时间延长。心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 肝脏迅速增大 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。38临床表现 神经系统：烦躁、嗜睡 脑水肿（意识障碍、惊厥、呼吸不规则）消化系统：胃纳差、吐泄、腹胀 中毒性肠麻痹、消化道出血。39 鉴别诊断 急性支气管炎 肺结核 支气管

13、异物呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病急性支气管肺炎急性支气管肺炎40 病原学鉴别 呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒肺炎 葡萄球菌肺炎 流感嗜血杆菌肺炎 肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病急性支气管肺炎急性支气管肺炎41肺炎病原学的鉴别诊断肺炎病原学的鉴别诊断金葡菌肺炎腺病毒肺炎RSV肺炎MP肺炎年龄不限，婴幼儿多见6M2Y2M6M儿童、幼儿临床表现急、重、快（突然发病、快速进展、严重中毒症状、猩红热样皮疹、腹泻）早（中毒症状）、重（高热、喘憋、咳嗽）长喘憋、中毒症状轻发热久、刺激性咳嗽明显体征（啰音）早迟（34d）哮鸣音不明显42肺炎病原学的鉴别诊断肺炎病原学的鉴别诊断金葡菌

14、肺炎腺病毒肺炎RSV肺炎MP肺炎并发症肺脓肿、脓胸、脓气胸转移性脓肿心衰、中毒性脑病，远期并发症多支扩、肺功能减退心衰，远期并发症继发喘息性疾病多系统损害血象WBC N中毒颗粒正常或下降正常或下降稍增高X-ray圆形病灶并发症多吸收慢、进展快早期出现病灶，易融合成大片，胸膜受累较多，吸收较慢肺炎透亮以肺气肿为主多样性：肺门影增浓、支肺炎改变、间质性肺炎改变、均一实变43 治疗 一般治疗：保持空气流通、变换体位以利痰液排出，休息。病原治疗：抗生素使用原则：根据病原选用敏感药物，早期治疗，联合用药，选用渗入下呼吸道浓度高的药，足量、足疗程，重症静脉给药。支原体用药至少23周。呼吸系统常见疾病呼吸系

15、统常见疾病急性支气管肺炎急性支气管肺炎44 治疗 对症治疗 氧疗 保持呼吸道通畅 心衰的治疗 并发症的治疗。呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病急性支气管肺炎急性支气管肺炎45儿科常见疾病小儿内分泌常见病小儿内分泌常见病p矮小症p性早熟p肥胖儿童发热处置对策儿童发热处置对策呼吸系统常见疾病p 急性喉炎p 急性支气管肺炎儿童常见出疹性疾病的诊治儿童常见出疹性疾病的诊治p 幼儿急疹p 麻疹p 水痘p 过敏性紫癜消化系统常见疾病消化系统常见疾病p小儿腹泻病46小儿腹泻病一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。6个月2岁婴幼儿发病率高(2岁 70.94%)两个发病高峰

16、夏季6，7，8月（大肠杆菌，痢疾杆菌）秋冬季10，11，12月（轮状病毒）造成：小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因之一。47 消化系统发育不成熟：胃酸和消化酶分泌少，酶活性低。生长发育快，婴儿食物以液体为主，胃肠道负担重。神经、内分泌、循环、泌尿各系统发育不完善，对胃肠道调节功能较差。机体防御功能差：胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱 血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低 正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调。容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱。人工喂养：缺乏母乳中抗感染物质 污染小儿腹泻病 病因48体液比例高水需求量大水分代谢快调节功能差易水盐紊乱婴幼儿液体代谢特点49 肠道内

17、感染病毒、细菌、真菌、寄生虫 病毒 80%轮状病毒 星状杯状病毒 肠道病毒 细菌 大肠杆菌：致病性、产毒性、侵袭性、出血性 其他：空肠弯曲菌、耶尔森、沙门菌、金葡菌 真菌和原虫：白色念珠菌、贾第虫、隐孢子虫 肠道外感染发热及毒素消化功能紊乱、肠蠕动增加 抗生素相关性腹泻（AAD）肠道菌群失调 金葡菌、艰难梭菌、真菌繁殖小儿腹泻病 病因：感染50小儿腹泻病 病因：非感染饮食因素：喂养不当(食饵性腹泻)原发或继发双糖酶缺乏过敏因素:食物过敏(IgE介导)食物不耐受(IgG介导)气候因素 冷 肠蠕动，消化酶 热渴多食，消化不良51渗透性腹泻：肠内高渗状态(eg.乳糖不耐受)分泌性腹泻：肠液分泌增加(

18、eg.霍乱)渗出性腹泻：肠炎症渗出性(eg.侵袭性细菌感染)动力性腹泻：胃肠蠕动增加(eg.肠易激综合征)发病机制52分类 按病程：急性2周迁延性 2周-2月慢性2月 按病情：轻型重型小儿腹泻病 临床表现53小儿腹泻病 临床表现5455脱水性质判断脱水性质判断（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）56迁延性腹泻、慢性腹泻重点寻找病因，多伴有营养不良全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染。菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎。过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏。吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良。57小儿腹泻病 -

19、诊断诊断容易诊断容易（根据发病季节、年龄、病史、临床表现、大便的性状及实验室检查）判断感染性感染性非感染非感染性性判断脱水程度程度性质性质判断酸碱平衡酸碱平衡电解质紊乱电解质紊乱58小儿腹泻病 -治疗原则：原则：调整饮食调整饮食 纠正脱水纠正脱水 合理用药合理用药 控制感染控制感染 预防并发症预防并发症59禁食禁食小儿腹泻病 -治疗60小儿腹泻病 -饮食调整母乳喂养儿继续哺乳。人工喂养儿：6个月以下继续喂配方乳，6个月以上继续食用已经习惯的日常食物；鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次；严重呕吐者可暂禁食46小时（不禁水）避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性肠炎可暂时给予低（

20、去）乳糖配方奶；腹泻停止后的一周，每天增加一餐。61小儿腹泻病-饮食疗法乳糖不耐受：宜采用去双糖饮食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。过敏性腹泻（以牛奶过敏较常见）:避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。62小儿腹泻病-液体疗法途径p 口服 ORS液p 静脉适应症、种类、原则63 成分：氯化钠 3.5g 碳酸氢钠(枸橼酸钠)2.5g(2

21、.9g)氯化钾 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水到 1000ml 张力：2/3张（电解质 220mmol/L）理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。ORS口服补盐液-WHO推荐64适应症适应症 腹泻时脱水的预防；轻度脱水；中度脱水而无明显周围循环障碍者。禁忌症（禁忌症（2/32/3张）张）：明显呕吐、腹胀；休克、心肾功能不全；新生儿；有严重并发症者。ORS口服补盐液-WHO推荐65轻度脱水5080ml/kg。中度脱水80100ml/kg。无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。812小时内补足累积损失量。1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。ORS口服补盐液-

22、WHO推荐66小儿腹泻病-液体疗法根据脱水程度、性质，选择不同张力的液体。纠正脱水、电解质酸碱平衡紊乱。建议儿科专科治疗67小儿腹泻病-控制感染抗生素疗法指征p 有明显中毒症状，尤其是新生儿、幼婴、衰弱儿和重症者。p 侵袭性肠炎。药物选择p 根据病原菌选择敏感抗生素p 疗程足够68小儿腹泻病-其他药物治疗微生态疗法 妈咪爱、培菲康、益生菌肠粘膜保护剂 思密达、肯特令肠道蠕动抑制剂-非必要避免使用：杜拉宝（消旋卡多曲）、复方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于儿童）。对症治疗 腹胀：西甲硅油；呕吐：吗丁啉69注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯。提倡母奶喂养。积极防治营养不良。合理应用抗生素和肾上腺皮

23、质激素。接种疫苗：目前认为可能有效为轮状病毒疫苗。小儿腹泻病-预防70儿科常见疾病儿童发热处置对策儿童发热处置对策儿童常见出疹性疾病的诊治儿童常见出疹性疾病的诊治p 幼儿急疹p 麻疹p 水痘p 过敏性紫癜呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病p 急性喉炎p 急性支气管肺炎消化系统常见疾病消化系统常见疾病p小儿腹泻病小儿内分泌常见病小儿内分泌常见病p矮小症p性早熟p肥胖71矮小症矮小症定义定义 指在相似环境下同种族、同性别、同年龄患者身指在相似环境下同种族、同性别、同年龄患者身高低于正常人群平均身高高低于正常人群平均身高2个标准差（个标准差（-2 SD）。）。身高线性生长损害，导致生理、精神心理身高线

24、性生长损害，导致生理、精神心理 和社交困难。和社交困难。大多数身材矮小系正常生理变异而非病理大多数身材矮小系正常生理变异而非病理 性。为作出正确诊断，需做临床观察和相性。为作出正确诊断，需做临床观察和相 关实验室检查。关实验室检查。721975-1975-2002005 5全国九省市全国九省市6-76-7岁岁正常儿童平均身高增长情况正常儿童平均身高增长情况(cm)cm)年代年代 男男 女女 城区城区 郊区郊区 城区城区 郊区郊区75年年 114.7 109.8 113.9 109.085年年 116.2 111.8 115.1 111.3 1.5 2.0 1.2 2.395年年 117.9 1

25、14.3 117.1 113.5 1.7 2.5 2.0 2.20505年年 120.0 117.4 118.9 116.5120.0 117.4 118.9 116.5 2.1 3.1 1.8 3.0 73评价身材矮小的基本参数评价身材矮小的基本参数1 1、生长发育资料、生长发育资料 身高及身高及父母身高父母身高 身材比例身材比例 生长速度生长速度 骨龄骨龄 生长曲线生长曲线 青春期发育青春期发育74身高及身高及父母身高父母身高 最终身高与父母的平均身高相关最终身高与父母的平均身高相关 男孩遗传靶身高预测：男孩遗传靶身高预测：父身高父身高(母身高母身高13)13)2 25cm 5cm 女孩遗

26、传靶身高预测：女孩遗传靶身高预测：(父身高父身高13)13)母身高母身高 2 25cm5cm75身材比例身材比例 由上部量由上部量/下部量之比表示，用来判断身下部量之比表示，用来判断身 材是否匀称材是否匀称 上部量：自头顶至耻骨联合的上缘上部量：自头顶至耻骨联合的上缘 下部量：自耻骨联合的上缘至足底下部量：自耻骨联合的上缘至足底 年龄年龄 新生儿新生儿 1岁岁 6岁岁 12岁岁 比例比例 1.6 1.4 1.1 176生长速度生长速度 是指每年身高增长的数量（是指每年身高增长的数量（cm/年）年）反映生长过程不同时期身高增长的规律反映生长过程不同时期身高增长的规律 每个人生长速度曲线都呈同一形

27、态，所不同的只每个人生长速度曲线都呈同一形态，所不同的只是每个个体青春期生长高峰的出现和停止的早晚是每个个体青春期生长高峰的出现和停止的早晚不同不同 在判断生长是否正常时，生长速度比绝对身高更在判断生长是否正常时，生长速度比绝对身高更重要重要77正常生长速度曲线正常生长速度曲线0510152025301357911131517系列1系列278骨骨 龄龄79骨骨 龄龄 BABA表示骨骺化骨中心的成熟程度表示骨骺化骨中心的成熟程度 是一个独立的生长指标，不依赖年龄和生长速度的是一个独立的生长指标，不依赖年龄和生长速度的变化变化 BABA与体格及性发育相一致，可作为判断性成熟的重与体格及性发育相一致

28、，可作为判断性成熟的重要指标。一般以要指标。一般以BABA达达1212岁作为进入青春期的标志岁作为进入青春期的标志 动态观察动态观察BABA的变化对评价个体的生长态势及小儿内的变化对评价个体的生长态势及小儿内分泌疾病疗效有重要意义分泌疾病疗效有重要意义80骨龄与生长潜力 骨龄与生长潜势骨龄与生长潜势BA 完成完成 FH%生长潜势生长潜势 剩余剩余 GV岁岁 女女 男男 cm cm/年年11 90.6 80.4 15-16 812 92.2 83.4 10-12 5-613 96.7 87.6 4-5 3-414 98.0 92.7 3-4 2 男男+5 1081骨龄、身高龄与实际年龄骨龄、身高

29、龄与实际年龄三者关系三者关系 身高龄（HA）是指小儿的实际身高相当于几岁正常儿童的身高（以第50百分位作为正常身高的标准）BA、HA、CA三者关系对内分泌疾病的诊断有重要价值 如：家族性身矮 HAHACA82身高龄（身高龄（HA）.83生长曲线生长曲线 生长的百分位数曲线图对一个个体的生长发育是生长的百分位数曲线图对一个个体的生长发育是否正常的判断有重要意义否正常的判断有重要意义 表示个体在同性别同年龄所占的位置表示个体在同性别同年龄所占的位置 用于动态观察，更有利于对个体生长正常与否的用于动态观察，更有利于对个体生长正常与否的判断判断 生长一旦偏离自身的百分位数曲线时，说明生长生长一旦偏离自

30、身的百分位数曲线时，说明生长出现了偏差出现了偏差84 异常生长曲线类型异常生长曲线类型l生长速度明显生长速度明显 落后于正常，落后于正常，以至生长停滞以至生长停滞 如：特发性如：特发性GHDGHD 先天性甲状腺先天性甲状腺功能功能减低减低85l生后生长速度正生后生长速度正 常常幼年时增快幼年时增快 减慢或停止减慢或停止 如：性早熟如：性早熟 CAH CAH 862 2、临床评价、临床评价详尽的病史详尽的病史 （个人出生史、发育史及家族史）（个人出生史、发育史及家族史）全面体格检查全面体格检查心理学评价心理学评价873 3、实验室检查、实验室检查血、尿、便常规检查血、尿、便常规检查肝、肾功能及血

31、生化、血气检查肝、肾功能及血生化、血气检查骨龄骨龄特殊检查特殊检查其他：眼底、视野、头颅其他：眼底、视野、头颅CT、MRI 骨骼畸形者拍多部位骨骼畸形者拍多部位X线片线片88特殊检查特殊检查甲状腺功能测定甲状腺功能测定 （T3T3、T4T4、FT3FT3、FT4FT4、TSHTSH）肾上腺功能测定（皮质醇节律、肾上腺功能测定（皮质醇节律、UFCUFC）有关有关GHDGHD的实验室检查的实验室检查下丘脑释放激素兴奋实验下丘脑释放激素兴奋实验 （TRHTRH、GHRHGHRH、CRHCRH、LHRHLHRH）染色体检查染色体检查89GH-IGF1GH-IGF1轴功能测定轴功能测定 n 血血GHGH

32、测定测定表表1 GH缺乏常用确诊试验缺乏常用确诊试验90 判解判解 GHGH峰值峰值10 ng/mL10 ng/mL，排除，排除GHDGHD 510 ng/mL510 ng/mL，部分性，部分性GHDGHD 5 ng/mL 3.3-5.0IU/L,LH/FSH0.6盆腔B超(子宫、卵巢、卵泡)睾丸B超骨龄（预测成年身高的依据，不能鉴别中枢性还是外周性）120诊断流程和辅助检查诊断流程和辅助检查（二）病因学诊断二）病因学诊断头颅MRI（重点是鞍区），尤其是：所有CPP男孩；6岁以下发病的CPP女孩；性发育进程迅速或有其他中枢病变表现性腺或肾上腺影象学检查如有明确外源性激素摄入者可酌情免除121中

33、枢性性早熟治疗中枢性性早熟治疗ICPPICPP治疗目的治疗目的 （1）抑制过早或过快的性发育 （2）防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题 （3）改善最终成年身高（FAH）并非所有的并非所有的ICPP均需要治疗。均需要治疗。122ICPPICPP治疗治疗GnRHaGnRHa缓释剂缓释剂-达菲林、抑那通达菲林、抑那通 GnRHaGnRHa持续作用于受体产生受体降调节，使垂体分持续作用于受体产生受体降调节，使垂体分泌泌LHLH的细胞对的细胞对GnRHGnRH去敏感而致去敏感而致LHLH分泌受抑，从而使分泌受抑，从而使性激素水平显著下降。停药后性激素水平显著下降。停药后HPGHPG轴

34、功能恢复正常。轴功能恢复正常。GnRHaGnRHa因其使性激素水平下降而能有效地阻抑因其使性激素水平下降而能有效地阻抑CPPCPP患患儿的骨龄增长，使治疗后儿的骨龄增长，使治疗后BA/CABA/CA较治疗前下降，改较治疗前下降，改善终身高。善终身高。123ICPPICPP治疗治疗以改善成年身高为目的的应用指征以改善成年身高为目的的应用指征(1)骨龄年龄2岁或以上,但女孩11.5岁男孩12.5岁(2)预测成年身高男孩160cm,女孩150cm(3)或以骨龄的身高SDS1124ICPPICPP治疗治疗不需治疗的指征不需治疗的指征(1)性成熟进程缓慢,骨龄进展不超越年龄增长,对成年身高影响不显著(2

35、)骨龄虽然提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损强调定期复查和评估强调定期复查和评估125126GnRHa:49cases治疗年龄：8岁11月GnRHa+rhGH:31cases治疗年龄：9岁2月161515761537153515851574127其他治疗其他治疗有中枢病变的CPP根据病因作相应治疗外周性性早熟按不同病因分别处理128儿童肥胖症小儿常见内分泌疾病小儿常见内分泌疾病129儿童青少年肥胖流行趋势儿童青少年肥胖的病因儿童青少年肥胖的诊断相关疾病小儿常见内分泌疾病小儿常见内分泌疾病 -肥胖症肥胖症130儿童青少年肥胖流行趋势 19861996年间，学龄前儿童肥胖检出率从0.9

36、上升至2.0，增长1.2倍；学龄儿童男、女肥胖检出率分别从1985年的0.63和0.60上升至2000年的6.66 和3.52，15年间分别增长了9.6倍和4.9倍。1311985年前后未出现流行；1991年开始超重率显著增长，主要局限于城市；1995年前后，各群体都出现超重检出率的大幅增长，而肥胖开始在大城市流行；2000年前后大城市全面进入肥胖流行期。2010年6城市7-16岁学龄期儿童超重达19.9%，肥胖达8.9%儿童青少年肥胖流行趋势198519952000132儿童青少年肥胖病因 遗传因素 单基因：瘦素、瘦素受体、阿片促黑素皮质素原（POMC）、激素原转换酶1（PC1）、黑素皮质素

37、受体3和4（MC3R和MC4R）等。多基因：约占30%-50%；负责体重调控的“主基因”是由位于2、10、11和20号染色体上的庞大基因组共同决定的；只是增加了个体在特定环境下脂肪积聚的倾向，多数可能并不直接引起肥胖，而主要是行为习惯和生活环境的转变所致。133非遗传因素 宫内环境以及出生体重 饮食和生活方式：喂养不当；饮食不当；体力活动减少；睡眠时间；家庭社会因素 肠道微生态 疾病、药物和其他因素：甲状腺功能低下，Cushing syndrome等。儿童青少年肥胖病因134主要症状：吃得多、动的少常见体征脂肪堆积皮肤紫纹或白纹黑棘皮病症阴茎过小骨骼异常 扁平足和/或膝内翻。儿童青少年肥胖症状

38、及体征135儿童青少年肥胖的诊断间接测量法:包括身高别体质量,皮褶厚度，腰围,腰臀围比，腰围身高比，体重指数（BMI）。体重指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）目前认为此方法是诊断和筛查儿童青少年肥胖的最适宜方法。推荐同年龄、同性别BMI 第95百分位数（P95）为肥胖，第85百分位数（P85）为超重。1367-16岁女生BMI百分位数分布表7-16岁男生BMI百分位数分布表137肥胖与相关疾病138非酒精性脂肪肝病肥胖儿童青少年最常见的并发症。肥胖引起的非酒精性脂肪肝病已占肥胖患儿的60-80%，成为儿童青少年无症状转氨酶升高的主要原因之一，已超过病毒性肝炎而跃居第一位。1

39、39非酒精性脂肪肝病定义非酒精性脂肪肝病非酒精性脂肪肝病 (NAFLD)(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的肝是指除外酒精和其他明确的肝损因素所致的以弥漫性肝细胞损因素所致的以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合症床病理综合症,包括非酒精性包括非酒精性单纯性脂肪肝以及由其演变的单纯性脂肪肝以及由其演变的非酒精性脂肪肝炎和肝硬变。非酒精性脂肪肝炎和肝硬变。140NAFLD发病情况我们临床资料：对861例住院的6-16岁肥胖儿童,发生NAFLD的达到68.18%，肝功能异常的NAFLD达20.45%.（2004-2009年）Rashid 对24例肥胖儿童伴非

40、酒精性脂肪肝炎进行了病理活检，证实其确实存在肝脏脂肪变性、脂肪肝炎或纤维化倾向，与酒精性脂肪肝炎的病理改变相似。141代谢综合征（MS）中心性肥胖高血压血脂异常高血糖14210岁以上儿童MS患病率为1.4%（2.4%）肥胖的儿童：1 6.8%（28.8%）143MS诊断标准-国家十一五科技支撑项目成果144MS预防 儿童青少年MetS的预防关键是防治肥胖。应从政府层面将肥胖的防治纳入国家疾病控制和预防规划;其次，需要政府、企业、学校、家庭和医疗机构共同合作，营造一个利于儿童肥胖防治政策执行的社会支持环境，如为学生减负、开辟较多的学校和社区的安全锻炼场所、加强健康教育等。再者，防治应从胎儿期开始

41、，幼儿期加强，以控制体重为基本理念，以行为矫正为关键，以生活方式干预包括饮食调整和运动健康教育为主要手段，是一个长期持续的系统工程。145MS治疗生活方式干预 根据患儿及家庭情况制定个体化方案，通过饮食控制和有规律的体育锻炼达到控制体重并逐渐减重（减510%体重）的目的。药物干预：糖代谢紊乱患儿的治疗 对高血压患儿的治疗 对血脂异常患儿的治疗146儿童肥胖与相关疾病2型糖尿病高血压多囊卵巢综合症147肥胖防治预防是十分重要的，也是防止肥胖最好的方法;干预治疗的目的是预防和改善肥胖相关的疾病;生活方式和行为干预 饮食处方 运动处方 家庭健康教育 药物治疗148小 结身高达到矮小标准，骨龄落后2年以上。女孩8岁前，男孩9岁前出现第二性征。儿童BMI达到95%以上。149