低磷血症病例分析(某某某)课件.ppt

1、?廖二元廖二元中南大学代谢内分泌研究所中南大学代谢内分泌研究所湘雅二医院内分泌科湘雅二医院内分泌科吴某，女，岁，工人，住院号吴某，女，岁，工人，住院号主诉：全身疼痛年，加重半年主诉：全身疼痛年，加重半年因腰痛伴下肢乏力，院诊断为腰椎管狭窄，椎体融合术因腰痛伴下肢乏力，院诊断为腰椎管狭窄，椎体融合术术后下肢乏力稍缓解，出现右胁背部疼痛，月后加重，行走困难术后下肢乏力稍缓解，出现右胁背部疼痛，月后加重，行走困难院复诊，内固定未见异常院复诊，内固定未见异常院考虑骨质疏松，唑来膦酸盐治疗未见改善院考虑骨质疏松，唑来膦酸盐治疗未见改善近半年症状加重，右胁背部双髋疼痛加重，无法行走近半年症状加重，右胁背部

2、双髋疼痛加重，无法行走线片示骨质疏松、双股骨颈骨折线片示骨质疏松、双股骨颈骨折住院，转科住院，转科病史资料病史资料入院情况入院情况全身多关节疼痛，右胁背部双髋右肩全身多关节疼痛，右胁背部双髋右肩疼痛为主疼痛为主卧床休息，无法行走卧床休息，无法行走腹胀，进食少，睡眠差，小便偏多腹胀，进食少，睡眠差，小便偏多既往史既往史 椎体融合术椎体融合术肠息肉摘除术肠息肉摘除术小肠疝气修补术小肠疝气修补术全宫双卵巢切除术全宫双卵巢切除术型糖尿病高血压病型糖尿病高血压病(,络活喜安博维络活喜安博维)无抗癫痫药物治疗史，无糖皮质激素无抗癫痫药物治疗史，无糖皮质激素治疗史治疗史自服曹清华胶囊周自服曹清华胶囊周病史资

3、料病史资料无过敏史无过敏史无饮酒咖啡抽烟无饮酒咖啡抽烟年轻工作环境阴暗少晒太阳年轻工作环境阴暗少晒太阳平素不食瘦肉进食青瓜鱼肉类蔬菜少辣椒代菜平素不食瘦肉进食青瓜鱼肉类蔬菜少辣椒代菜近月进食明显减少无运动近月进食明显减少无运动每天间断坐立月后不能坐起完全卧床每天间断坐立月后不能坐起完全卧床子女子女病史资料病史资料体格检查资料体格检查资料多关节疼痛右胁背部双髋右肩压痛明显多关节疼痛右胁背部双髋右肩压痛明显腹部胀满无压痛反跳痛肠鸣音正常腹部胀满无压痛反跳痛肠鸣音正常右上臂及左前臂皮下突起物右上臂及左前臂皮下突起物(骨折后骨痂骨折后骨痂)胸廓双髋右肩压痛明显左下肢未能伸直胸廓双髋右肩压痛明显左下肢未

4、能伸直双下肢未见双下肢未见“”“”型弯曲双膝关节增生变形型弯曲双膝关节增生变形四肢肌肉萎缩双下肢感觉肌力差四肢肌肉萎缩双下肢感觉肌力差入院后处理入院后处理低钙低磷低钾羟维生素低低钙低磷低钾羟维生素低钙尔奇盖三淳降钙素钙尔奇盖三淳降钙素静滴唑来膦酸注射液静滴唑来膦酸注射液(密固达密固达)静推葡萄糖酸钙果糖二磷酸钠静推葡萄糖酸钙果糖二磷酸钠磷酸氢钾氯化钾磷酸氢钾氯化钾塞来昔布帕瑞昔布钠芬太尼止痛塞来昔布帕瑞昔布钠芬太尼止痛治疗后治疗后()钠氯钾钙镁正常钠氯钾钙镁正常血磷血磷中医诊断中医诊断痹证（肝肾亏虚，气滞血瘀）痹证（肝肾亏虚，气滞血瘀）西医诊断西医诊断.电解质紊乱查因，骨软化病电解质紊乱查因，

5、骨软化病.骨质疏松并病理性骨折（肋骨、双股骨颈骨折）骨质疏松并病理性骨折（肋骨、双股骨颈骨折）.高血压病高血压病.型糖尿病型糖尿病.肠息肉切除融合疝气修补全宫切除后肠息肉切除融合疝气修补全宫切除后院诊断院诊断实验室检查实验室检查 尿常规正常尿常规正常尿氯尿钠尿钙偏低尿氯尿钠尿钙偏低尿本周蛋白阴性尿本周蛋白阴性 尿素尿素 自免项正常自免项正常血管炎抗体项正常血管炎抗体项正常风湿项正常，正常风湿项正常，正常肺癌项正常肺癌项正常正常正常 端骨钙素端骨钙素 (正常正常轻度轻度中度升高中度升高)羟维生素羟维生素 窦性心动过速窦性心动过速腹部、泌尿系超正常腹部、泌尿系超正常心脏彩超：高血压心脏病改变心脏彩

6、超：高血压心脏病改变高血压项基本正常高血压项基本正常甲状旁腺彩超未见异常甲状旁腺彩超未见异常实验室检查实验室检查全部影像检查全部影像检查院影像会诊阅片院影像会诊阅片 结论结论 骨质疏松诊断明确骨质疏松诊断明确 骨软化症诊断不成立骨软化症诊断不成立 理由理由 .诊断为骨质疏松诊断为骨质疏松 普遍性骨密度下降普遍性骨密度下降 骨皮质松化和边缘清晰考虑骨质疏松骨皮质松化和边缘清晰考虑骨质疏松 .骨软化症标志骨软化症标志 骨盆片改变不明显，无骨盆片改变不明显，无“三叶状三叶状”变形变形 没有骨小梁模糊改变没有骨小梁模糊改变血钙变化趋势图血钙变化趋势图血磷变化趋势图血磷变化趋势图血镁变化趋势图血镁变化趋

7、势图血钾变化趋势图血钾变化趋势图血血 变化趋势图变化趋势图对也不对不对也对对也不对不对也对大雨落幽燕，大雨落幽燕，白浪滔天，白浪滔天，一片汪洋都不见，一片汪洋都不见，知向谁边？知向谁边？张说张有理，张说张有理，李说李有理，李说李有理，张李都有理，张李都有理，到底谁有理？到底谁有理？会诊意见：基本诊断与主要矛盾会诊意见：基本诊断与主要矛盾.存在引起绝经后和老年性骨质疏松多种病因存在引起绝经后和老年性骨质疏松多种病因,可做出骨质疏松诊断可做出骨质疏松诊断.目前主要问题不是骨质疏松而是低磷血症性骨质软化症目前主要问题不是骨质疏松而是低磷血症性骨质软化症 老年骨质软化症老年骨质软化症 病程短，无骨骼畸

8、形、型腿、型腿、青肢骨折或病程短，无骨骼畸形、型腿、型腿、青肢骨折或“三叶状三叶状”骨畸形骨畸形 长期低磷血症导致骨质软化，没有影像依据也可做出诊断长期低磷血症导致骨质软化，没有影像依据也可做出诊断.本例低磷血症的病因本例低磷血症的病因 肿瘤性低磷血症肿瘤性低磷血症(可能性极大可能性极大)；维生素缺乏症维生素缺乏症(可做出诊断可做出诊断)；营养不良症营养不良症(可做出诊断可做出诊断)；骨饥饿综合征骨饥饿综合征(可做出诊断可做出诊断)。.低磷血症使用二膦酸盐后最易发生骨饥饿综合征低磷血症使用二膦酸盐后最易发生骨饥饿综合征 同时应用大剂量活性维同时应用大剂量活性维 故不发生急性低钙血症和严重神经兴

9、奋症状故不发生急性低钙血症和严重神经兴奋症状会诊意见：引起的病变会诊意见：引起的病变 良性肿瘤良性肿瘤 血管瘤血管瘤 皮肤纤维瘤皮肤纤维瘤 血管外皮细胞瘤血管外皮细胞瘤 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 软组织巨细胞瘤软组织巨细胞瘤 非骨化性纤维瘤非骨化性纤维瘤 骨骨化性纤维瘤化性纤维瘤 软骨粘液样纤维瘤软骨粘液样纤维瘤 纤维血管瘤纤维血管瘤 混合性混合性结缔组织病变异型结缔组织病变异型 恶性肿瘤恶性肿瘤 乳腺癌乳腺癌 小细胞型肺癌小细胞型肺癌 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 骨肉瘤骨肉瘤 肉瘤肉瘤 血管肉瘤血管肉瘤 恶性纤维性组织细胞瘤恶性纤维性组织细胞瘤 软骨肉瘤软骨肉瘤 恶性神经细胞瘤恶性神经细胞瘤 恶性

10、细胞瘤恶性细胞瘤 非肿瘤疾病非肿瘤疾病 表皮痣表皮痣 神经纤维瘤病神经纤维瘤病 综合征综合征 骨病骨病 纤维性骨增生不良症纤维性骨增生不良症会诊意见：诊断问题会诊意见：诊断问题 骨痛肌无力血磷低高骨痛肌无力血磷低高骨质硬化症骨质硬化症 显著升高不支持诊断显著升高不支持诊断 肿瘤遍及全身任何部位肿瘤遍及全身任何部位 常见部位常见部位 头部颈部头部颈部 骨骼软组织骨骼软组织 肿瘤多为良性体积小不易发现肿瘤多为良性体积小不易发现 (肿瘤均来源于软组织肿瘤均来源于软组织)奥曲肽奥曲肽 扫描扫描会诊意见：进一步检查会诊意见：进一步检查 体查体查 体重身高体重身高 血气分析血气分析 肾小管酸中毒肾小管酸中

11、毒 综合征综合征 失钾性肾病失钾性肾病 线片与骨密度测定线片与骨密度测定 骨折部位肋骨骨折骨折部位肋骨骨折 外周骨与中轴骨差异外周骨与中轴骨差异 血血糖尿糖尿氨基酸血血糖尿糖尿氨基酸 判断骨转换水平判断骨转换水平 肾脏病变性质肾脏病变性质 糖尿病病情与并发症糖尿病病情与并发症 前臂皮下突起物性质前臂皮下突起物性质 骨痂分泌骨痂分泌 或奥曲肽扫描或奥曲肽扫描 寻找和定位肿瘤寻找和定位肿瘤 测定测定会诊意见：诊断意见会诊意见：诊断意见 慢性肾性低磷血症性骨质软化症慢性肾性低磷血症性骨质软化症 (肿瘤性低磷血症肿瘤性低磷血症)维生素缺乏症维生素缺乏症 骨饥饿综合征骨饥饿综合征 排除肾小管病排除肾小管

12、病 老年性绝经后营养不良性骨质疏松症老年性绝经后营养不良性骨质疏松症 卵巢切除卵巢切除 多发性病理性骨折多发性病理性骨折 骨折愈合不良骨折愈合不良 骨饥饿综合征骨饥饿综合征 继发性甲旁亢继发性甲旁亢老年综合征老年综合征 虚弱虚弱 肌萎缩肌萎缩 营养不良营养不良 内环境不稳定内环境不稳定 多病并多病并存存 综合征综合征型糖尿病与高血压病型糖尿病与高血压病 手术后状态手术后状态肠息肉切融合疝气修补全宫切除后肠息肉切融合疝气修补全宫切除后会诊意见：关节疼痛与止痛问题会诊意见：关节疼痛与止痛问题 资料中反复提及患者全身性关节疼痛资料中反复提及患者全身性关节疼痛 不是关节疼痛而是骨骼肌肉疼痛不是关节疼痛

13、而是骨骼肌肉疼痛 影像资料无关节病变影像资料无关节病变 泛发性骨骼肌肉酸痛是骨质软化的显著特点泛发性骨骼肌肉酸痛是骨质软化的显著特点 关节活动关节活动 负重导致近关节骨面疼痛加重负重导致近关节骨面疼痛加重 解痛关键是纠正低磷血症磷缺乏症和提高骨量解痛关键是纠正低磷血症磷缺乏症和提高骨量会诊意见：骨折问题会诊意见：骨折问题急性亚急性慢性骨质软化的骨骼表现不同慢性骨质软化：线下肢弯曲骨盆变形急性亚急性骨质软化：骨量降低骨痂肥厚合并骨质疏松：多发性长骨脆性骨折合并维生素不足缺乏骨质疏松 会诊意见：低钙低镁血症问题会诊意见：低钙低镁血症问题长期而反复骨饥饿长期而反复骨饥饿低钙血症低镁血症低钙血症低镁血

14、症维生素不足缺乏维生素不足缺乏低钙血症低镁血症低钙血症低镁血症骨饥饿病因骨饥饿病因甲状旁腺与矿物质代谢性疾病甲状旁腺与矿物质代谢性疾病原发性醛固酮增多症原发性甲旁亢手术后乳腺癌骨转移继发性甲旁亢手术后前列腺癌骨转移三发性甲旁亢手术后妊娠相关性高钙血症甲状旁腺素抵抗综合征神经性厌食低磷血症药物与医学干预药物与医学干预维生素缺乏症二膦酸盐低镁血症镁缺乏症西那卡塞特（）慢性肾病矿物质骨病肾移植后内分泌疾病内分泌疾病血液透析或腹膜透析甲亢治疗后马沙骨化醇（）甲状腺切除术后大剂量活性维生素肢端肥大症（瘤）会诊意见：值波动问题会诊意见：值波动问题.维生素缺乏维生素缺乏继发性甲旁亢继发性甲旁亢.骨饥饿骨饥饿

15、低钙低镁血症低钙低镁血症继发性甲旁亢继发性甲旁亢.继发性甲旁减继发性甲旁减.低镁血症低镁血症继发性甲旁减继发性甲旁减.维生素应用维生素应用抑制分泌抑制分泌.升高程度多变升高程度多变会诊意见：老年综合征问题会诊意见：老年综合征问题 慢性炎症慢性炎症()认知障碍认知障碍()虚弱虚弱()肌萎缩肌萎缩()营养不良营养不良()内环境不稳定内环境不稳定()多病并存多病并存()会诊意见：治疗建议会诊意见：治疗建议.盖三淳次，次盖三淳次，次.普通维生素普通维生素(活性不贮存活性不贮存).元素钙元素钙.周后血磷仍降低，补充中性磷制剂周后血磷仍降低，补充中性磷制剂.血磷维持在为度血磷维持在为度.果糖二磷酸钠静滴补

16、磷效果不佳果糖二磷酸钠静滴补磷效果不佳(含量太低含量太低).潘南金静滴补镁潘南金静滴补镁.不用塞来昔布止痛药不用塞来昔布止痛药.纠正低钙低磷血症前禁用唑来膦酸！纠正低钙低磷血症前禁用唑来膦酸！.停用降钙素停用降钙素.补钾补钾.纠正低磷血症后仍骨骼疼痛，试用纠正低磷血症后仍骨骼疼痛，试用会诊意见：补磷问题会诊意见：补磷问题.盖三淳次，次盖三淳次，次血磷血磷.普通维生素普通维生素 血磷血磷.果糖二磷酸钠静滴补磷效果不佳果糖二磷酸钠静滴补磷效果不佳(含量低含量低,)含二磷酸果糖三钠含二磷酸果糖三钠 正常人，半衰期分钟，水解出无机磷及果糖正常人，半衰期分钟，水解出无机磷及果糖 不能纠正磷缺乏症和严重低

17、磷血症不能纠正磷缺乏症和严重低磷血症.中性磷制剂中性磷制剂 含及含及 含（）元素磷含（）元素磷 次次天次次天(天天,急性急性)(慢性慢性)血磷维持在为度血磷维持在为度.自然进食自然进食会诊意见：补充维生素问题会诊意见：补充维生素问题()次，次次，次 提高血磷血钙提高血磷血钙 提高肌力和平衡能力提高肌力和平衡能力 调节免疫功能调节免疫功能 提高抗骨质疏松性再骨折提高抗骨质疏松性再骨折普通维生素普通维生素 活性不贮存，不能纠正缺乏状活性不贮存，不能纠正缺乏状态态 用于预防用于预防 用于治疗用于治疗 必要时肌注万月必要时肌注万月会诊意见：补充维生素问题会诊意见：补充维生素问题()次次次次 提高血磷血

18、钙提高血磷血钙 提高肌力和平衡能力提高肌力和平衡能力 调节免疫功能调节免疫功能 提高抗骨质疏松性再骨提高抗骨质疏松性再骨折折普通维生素普通维生素 活性不贮存不能纠正缺活性不贮存不能纠正缺乏状态乏状态 用于预防用于预防 用于治疗用于治疗 必要时肌注万月必要时肌注万月会诊意见：会诊意见：(病因病因病变病变)低磷血症低磷血症慢性肌病慢性肌病+肌痛肌痛肌肉消耗肌肉消耗+虚弱虚弱营养不良营养不良骨质软化骨质软化骨矿化障碍骨矿化障碍骨盐释放骨盐释放低磷血症低磷血症骨质疏松骨质疏松维生素维生素D缺乏缺乏低钙低钙-低磷血症低磷血症磷利尿磷利尿骨饥饿综合征骨饥饿综合征PTH分泌增多分泌增多肿瘤分泌肿瘤分泌FGF-23老年综合征老年综合征唑来膦酸唑来膦酸?提纲加挈领，提纲加挈领，雨后见彩霞，雨后见彩霞，张李都无理，张李都无理，还是廖有理。还是廖有理。骨松为基础，骨松为基础，低磷是关键，低磷是关键，治疗缺要领，治疗缺要领，唑来添新愁。唑来添新愁。没找到肿瘤咋办？维持原判！没找到肿瘤咋办？维持原判！又是一例骨饥饿综合征又是一例骨饥饿综合征敬请批评指导敬请批评指导!谢谢！谢谢！