伤寒论阳明病篇课件.ppt

1、2022-10-19伤寒论1阳明病辨证论治肇庆医学高等专科学校肇庆医学高等专科学校中医教研室曾艺文中医教研室曾艺文2022-10-19伤寒论2概论一、阳明生理功能一、阳明生理功能v阳明之气：胃大小肠、脾及其手足经脉共同阳明之气：胃大小肠、脾及其手足经脉共同配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常情况下二者保持相对平行情况下二者保持相对平行n阳明内涵：小肠属于阳明，据阳明内涵：小肠属于阳明，据内经内经“小肠大小肠大肠皆属于胃肠皆属于胃”及及素问素问，“脾胃者，仓禀之官，脾胃者，仓禀之官，五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导，五味出焉，小肠主受盛，化物出焉

2、，大肠主传导，变化出焉变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特。在生理上胃肠相互协调自成一个特殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃2022-10-19伤寒论3n脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃喜润谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶

3、燥脾喜燥恶湿，胃气以降为顺，脾气主恶燥脾喜燥恶湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里，同居中卅，通达上下，升，二者互为表里，同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主持人体气机升降一升一降，燥湿相济是主持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠主传导，的中心枢纽。小肠分别清浊大肠主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实，虚始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实，虚实交替的正常生理现象。此即经曰：实交替的正常生理现象。此即经曰：“实实而不满而不满”从而产生大量的从而产生大量的阳气与津液阳气与津液，为，为人体生命活动必须物质基础，在正常情况人体生命活动必须物质基础，在正常情况下下,阳气与津液保持相对平

4、行即阳气与津液保持相对平行即“阴平阳秘阴平阳秘”2022-10-19伤寒论4二、阳明病因病机二、阳明病因病机传经而来:三阳病误治本经自感:风寒直犯阳明津液受伤津液受伤阳明捍热阳明捍热阳热亢盛阳热亢盛（津伤热盛）津伤热盛）亡阴三急下亡阴三急下三、证型三、证型阳明本证阳明本证或主体或主体邪热郁于胸膈邪热郁于胸膈心中懊侬心中懊侬栀豉汤证栀豉汤证胃热炽盛胃热炽盛大热大汗大烦渴大热大汗大烦渴白虎证白虎证 脉洪大脉洪大津伤热结于肠津伤热结于肠潮热谵不大便潮热谵不大便三承气三承气 腹胀满痛腹胀满痛阳明湿热郁蒸阳明湿热郁蒸目、身、溲黄目、身、溲黄茵陈汤证茵陈汤证2022-10-19伤寒论5四、治则：v清下两法

5、清下两法五、预后五、预后v阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运用得当，药到病除预后良好，传变少故云用得当，药到病除预后良好，传变少故云“万物所归，无所复传万物所归，无所复传”高度概括了其预后高度概括了其预后但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即阳明三急下局面。阳明三急下局面。清宣郁热清宣郁热栀豉汤栀豉汤辛寒重剂辛寒重剂白虎白虎清热利湿退黄清热利湿退黄茵陈蒿汤茵陈蒿汤清法清法下法下法攻下实热燥结攻下实热燥结三承气汤三承气汤2022-10-19伤寒论6第一节 阳明病辨证纲要一、阳明病提纲一、阳明病提纲原文原文180180

6、：阳明之为病，胃家实是也。：阳明之为病，胃家实是也。v提要：阳明病提纲证提要：阳明病提纲证v分析：阳明之为病与太阳之为病同义分析：阳明之为病与太阳之为病同义 胃、大小肠以胃为主胃、大小肠以胃为主 与胃互为表里的脾与胃互为表里的脾胃家胃家依据：经曰：依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃小肠大肠皆属于胃”215 215 “胃中有燥屎五六枚胃中有燥屎五六枚”217 217 “以燥屎在胃中以燥屎在胃中”2022-10-19伤寒论7实 正气强而不虚（阳明为多气多血一经，正气强而不虚（阳明为多气多血一经，胃强弱反映正气强弱）胃强弱反映正气强弱）阳明病病性阳明病病性里实热证（生理上阳明化生里实热证（生理上阳明化生

7、 气血津液阳气一经，病理下，阳明多从燥气血津液阳气一经，病理下，阳明多从燥 化，因阳明以燥气为本）化，因阳明以燥气为本）邪气盛实（经曰：邪气盛则实）邪气盛实（经曰：邪气盛则实）胃肠虚实交替失常胃肠虚实交替失常（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替，生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替，此即经曰：此即经曰：“实而不满实而不满”若阳明实而不通则胃家实，若阳明实而不通则胃家实，即即“实而满实而满”。）。）2022-10-19伤寒论8胃家实胃家实是以病机形式来阐述阳明受邪之后致是以病机形式来阐述阳明受邪之后致津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外（热与实证），

8、又揭示了阳明胃肠燥、热、（热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、实的特点。实的特点。本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主，本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主，白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱萸证、常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱萸证、茵陈证都是为了辨证需要，决不可以此否定茵陈证都是为了辨证需要，决不可以此否定“胃家实胃家实”这一提纲证。这一提纲证。2022-10-19伤寒论9二、阳明病病因病机二、阳明病病因病机原文原文179179：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？

9、答曰：太阳阳明者，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实，阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。大便难是也。原文原文181181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。者，此名阳明也。2022-10-19伤寒论10原文原文185185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因本太

10、阳，初得病时，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出而反汗出濈濈濈濈然者，是转属阳明也。然者，是转属阳明也。原文原文188188：伤寒转系阳明者，其人：伤寒转系阳明者，其人濈濈然微汗出也。然微汗出也。v提要：述阳明病成因及其脉证提要：述阳明病成因及其脉证v分析：分析：179179条指出太阳少阳误治可转属阳明条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下亦有发汗不彻等来路亦有发汗不彻等来路2022-10-19伤寒论11脉证脉证汗出汗出濈濈濈濈然者然者大便难大便难

11、 不更衣不更衣2022-10-19伤寒论12三、阳明病脉证三、阳明病脉证原文原文182182：问曰：阳明病外证如何？答曰：身热，：问曰：阳明病外证如何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。汗自出，不恶寒，反恶热也。v提要：阳明胃热亢盛在外的证候提要：阳明胃热亢盛在外的证候v分析：分析：外证外证是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与 太阳经证（表证）的概念不同太阳经证（表证）的概念不同内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义充斥之意。故外者，非表之义2022-10-19伤寒论13身热身热汗汗出出胃热炽盛，充斥于外

12、（有蒸蒸发热，胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热，身热潮热之分）身热潮热之分）特征：一般以壮热为多，全身性，一边特征：一般以壮热为多，全身性，一边 壮热一边出汗，热不因汗出而衰壮热一边出汗，热不因汗出而衰胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮2022-10-19伤寒论14不恶寒不恶寒反恶热反恶热言表证己解据言表证己解据183183“恶寒何故自罢恶寒何故自罢”胃热炽盛，热自内向外透胃热炽盛，热自内向外透为阳明热型为阳明热型脉大脉大洪大之意，阳明胃热充斥于脉气洪大之意，阳明胃热充斥于脉气如果燥屎的外候不

13、明显，可用小承气汤试探，药后转矢气，是药力不及，证明有燥屎，可用大承气汤攻之。原文196：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此久虚（津气虚）故也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。脉大洪大之意，阳明胃热充斥于脉气阳明捍热可上冲则“目中不了了，睛不和”252。脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里，同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主持人体气机升降的中心枢纽。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。重用生姜配参草补虚和中原文169：伤寒无大热，口

14、燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。原文237：阳明证，其人善忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令善忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。这是营气不足，血少），虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘（既有停饮，同时热往上涌），有潮热（热之甚）者，此外欲解，可攻里也。提要：继221、222条津气两伤进一步发展，水热互结下焦证治原文228：阳明病（白），下之，其外有热（客热）手足温，不结胸，心中懊忄农，饥（非胃气强）不能食，但头汗出者，栀子汤证主之。阐明阳明三清法来路、机理、表现、指吐下 未经吐下法心烦示胃燥热结实烦原文228：阳明病（白），下之，其外有热（客热）手足温，不

15、结胸，心中懊忄农，饥（非胃气强）不能食，但头汗出者，栀子汤证主之。直视喘满下利为中气败绝提要：风寒直犯阳明之表证2022-10-19伤寒论15v鉴别鉴别：阳明病 太阳中风发热发热 ：壮热蒸蒸发热热从壮热蒸蒸发热热从内蒸，扪之愈久则热内蒸，扪之愈久则热感越甚大汗出必伴烦感越甚大汗出必伴烦渴渴翕翕发热，热在体表翕翕发热，热在体表初触则热感，久扪之初触则热感，久扪之则热感潮衰则热感潮衰汗出：汗出：甚则时时恶风，背微甚则时时恶风，背微恶寒恶寒汗出不多，多伴恶风汗出不多，多伴恶风寒寒腹征腹征：口渴引饮口渴引饮腹满胀痛不大便腹满胀痛不大便口中和口中和 无腹征无腹征脉象脉象：洪大有力来去皆盛洪大有力来去皆盛

16、浮缓浮缓2022-10-19伤寒论16原文原文183183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，物寒将自罢，者，何也？答曰：虽得之一日，物寒将自罢，即自汗出而恶热也。即自汗出而恶热也。v提要：风寒直犯阳明之表证提要：风寒直犯阳明之表证v分析：分析：病有得之一日病有得之一日不发热而恶寒者不发热而恶寒者 特征：一日恶寒自罢特征：一日恶寒自罢表证己解表证己解 汗出恶热汗出恶热阳明表证化热入里因阳明以燥阳明表证化热入里因阳明以燥气为本及阳明多气多血一经。气为本及阳明多气多血一经。风寒直犯阳明风寒直犯阳明阳明表证阳明表证2022-10-19伤寒论

17、17原文原文184184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。二日自止，此为阳明病也。v提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征v分析：分析：无所无所复传复传阳明为病，多从燥化成实热结于肠留而不去。阳明为病，多从燥化成实热结于肠留而不去。正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得当，正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得当，传变少，预后良好。传变少，预后良好。生理：胃为阳土，与脾共居中央化生理：胃为阳土，与脾共居中央化 生气血以营

18、四旁如五行中的土一样生气血以营四旁如五行中的土一样病理：胃肠素盛，不论初感他经传病理：胃肠素盛，不论初感他经传来皆迅速化燥而归于胃成实。来皆迅速化燥而归于胃成实。万物所归万物所归2022-10-19伤寒论18原文原文186186：伤寒三日，阳明脉大。：伤寒三日，阳明脉大。v提要：述阳明病主脉提要：述阳明病主脉v分析：分析：脉大脉大阳明胃热亢盛，充斥于脉气阳明胃热亢盛，充斥于脉气指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实2022-10-19伤寒论19第二节、阳明病本证原文原文221221：阳明病：阳明病,脉浮而紧脉浮而紧,咽燥咽燥,口苦口苦,腹满而喘腹满而喘,发热汗出发热汗出,

19、不恶寒不恶寒,反恶热反恶热,身重（身重（湿轻热重湿轻热重）。若。若发汗则燥发汗则燥 ，心，心憒憒憒憒，反谵语。若加温针，必，反谵语。若加温针，必怵惕（怵惕（惊恐惊恐），烦躁不得眠。若下之，则胃中），烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊空虚，客气动膈，心中懊憹憹，舌上胎者，栀，舌上胎者，栀子汤证主之。子汤证主之。原文原文228228：阳明病（阳明病（白白），下之，其外有热（），下之，其外有热（客客热热）手足温，不结胸，心中懊忄农）手足温，不结胸，心中懊忄农 ，饥（饥（非胃非胃气强气强）不能食，但头汗出者，栀子汤证主之。不能食，但头汗出者，栀子汤证主之。2022-10-19伤寒论20v

20、提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见证候及误治变证证候及误治变证v分析：分析：咽燥口苦发热汗咽燥口苦发热汗出不恶寒反恶热出不恶寒反恶热腹满而喘、谵语腹满而喘、谵语、脉浮紧、脉浮紧风寒直犯阳明风寒直犯阳明阳明里热之征阳明里热之征误温针及下之太早误温针及下之太早 胃肠实热虽去但无胃肠实热虽去但无形热邪郁于胸膈形热邪郁于胸膈心中懊心中懊憹憹舌上胎者舌上胎者清宣郁热清宣郁热栀豉汤栀豉汤2022-10-19伤寒论21v鉴别鉴别：太阳栀豉汤证太阳栀豉汤证阳明栀豉汤证阳明栀豉汤证来路不同来路不同病机则一病机则一热扰胸膈热扰胸膈热邪重热邪重不恶寒不恶寒饥不能食饥不能食头

21、汗出头汗出咽燥口苦咽燥口苦腹满身重腹满身重同异异发热、恶寒、头身疼痛发热、恶寒、头身疼痛2022-10-19伤寒论22原文原文176176：伤寒，脉浮滑（：伤寒，脉浮滑（主里热主里热），此以表有），此以表有热，里有寒（应是热，里有寒（应是热热），白虎汤主之。），白虎汤主之。v提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治v分析：分析：脉浮脉浮胃热炽盛从内向外透胃热炽盛从内向外透与表有热互与表有热互应，壮热大汗出意在其中应，壮热大汗出意在其中 脉滑脉滑胃热炽盛于里，与里有热互应大烦胃热炽盛于里，与里有热互应大烦脉洪大则意在其中脉洪大则意在其中v治法：辛寒重剂直清阳明胃热治法

22、：辛寒重剂直清阳明胃热白虎汤白虎汤2022-10-19伤寒论23v方义：方义：石膏：大辛大寒入胃经清胃热石膏：大辛大寒入胃经清胃热知母：甘寒清热养阴知母：甘寒清热养阴炙甘：补中炙甘：补中粳米：养胃气粳米：养胃气原文原文219219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁（口不仁（而）而）面垢，谵语（面垢，谵语（甚甚），遗尿。发），遗尿。发汗则谵语汗则谵语 。【下之则额上生汗，手足逆冷。下之则额上生汗，手足逆冷。】若自汗出者，白虎汤主之。若自汗出者，白虎汤主之。v提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证2022-10-19伤寒论24v分析：分析

23、：v治禁：治禁：影响胃肠气机卒滞不通影响胃肠气机卒滞不通腹满推之可不大便腹满推之可不大便迫津外出迫津外出汗自出汗自出伤津耗气伤津耗气身重身重伤津耗气面经脉失养伤津耗气面经脉失养口不仁面垢（口有沙口不仁面垢（口有沙上扰心神上扰心神谵语谵语膀胱失约膀胱失约遗尿遗尿胃热炽盛忌汗无表证无表证胃热亢盛胃热亢盛误汗误汗谵语谵语忌下胃热虽盛胃热虽盛但腑实未成但腑实未成误下误下阴竭于下阴竭于下额上生汗额上生汗阳浮于上阳浮于上中阳受伤中阳受伤手足厥冷手足厥冷2022-10-19伤寒论25v施治：予白虎汤施治：予白虎汤v应用：应用：仲景本身运用阳明胃热炽盛阳明胃热炽盛厥阴病热厥证厥阴病热厥证热痹证热痹证2022-

24、10-19伤寒论26原文原文168168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。原文原文169169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。寒者，白虎加人参汤主之。原文原文222222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。参汤主之。原文原文170170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可与白

25、虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。参汤主之。2022-10-19伤寒论27v提要：胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证提要：胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证v分析：分析：太阳病太阳病 误治误治胃热炽盛胃热炽盛气津两伤气津两伤卫气不固卫气不固 大烦大烦大渴大渴 白虎汤白虎汤时时恶风时时恶风背微恶寒背微恶寒舌上干燥舌上干燥口干舌燥口干舌燥加人参加人参益气生津益气生津白虎加人参汤白虎加人参汤表未解表未解当然不可用白虎汤当然不可用白虎汤2022-10-19伤寒论28v鉴别：鉴别：v白虎加参证白虎加参证 气津两伤气津两伤 白虎证白虎证 无气津两伤无气津两伤v时时恶风时

26、时恶风 本证本证 背微恶寒背微恶寒 太阳中风证太阳中风证原文原文223223：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。者，猪苓汤主之。原文原文224224：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也。汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也。胃热炽盛胃热炽盛2022-10-19伤寒论29v提要：继提要：继221221、222222条津气两伤进一步发展，条津气两伤进一步发展，水水热互结下焦热互结下焦证治证治 v分析：脉浮分析：脉浮言里热盛反映在外而非表脉言里热盛反映在外而非表脉 发热发热 渴欲饮水渴

27、欲饮水 小便不利小便不利水停下焦，水气不利水停下焦，水气不利v治法：育阴清热利水治法：育阴清热利水猪苓汤猪苓汤v方义：茯苓猪苓泽泻方义：茯苓猪苓泽泻利水利水 滑石滑石清热利水清热利水 阿胶阿胶育阴育阴阳明胃热炽盛之征阳明胃热炽盛之征水热互结，气不化津水热互结，气不化津对阴伤有热者尤宜对阴伤有热者尤宜 2022-10-19伤寒论30v鉴别：鉴别：v猪苓汤证猪苓汤证 五苓散证五苓散证v221221 222 222 条条 223223阐明阳明三清法来路、机理、表现、阐明阳明三清法来路、机理、表现、治则和方药。及后世三焦辨证源于治则和方药。及后世三焦辨证源于此也。此也。2022-10-19伤寒论31二

28、、阳明实证二、阳明实证原文原文207207:阳明病，不吐，不下，心烦者，可与阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。（调胃承气汤。（阳明内实热郁心烦阳明内实热郁心烦）原文原文249249：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（阳明燥实腹满阳明燥实腹满）原文原文248248：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。属胃也，调胃承气汤主之。v提要：胃燥热结的证治提要：胃燥热结的证治 2022-10-19伤寒论32v分析：分析：v心烦心烦胃燥热结浊热上扰胃燥热结浊热上扰指吐下指吐下 未经吐下法心烦示胃燥热结未

29、经吐下法心烦示胃燥热结实烦实烦 之法之法 经吐下法后心烦示经吐下法后心烦示虚烦虚烦指欲吐指欲吐热邪迫胃热邪迫胃指不吐指不吐热结于胃热结于胃n蒸蒸发热蒸蒸发热喻蒸笼中热气，从内向外蒸腾，喻蒸笼中热气，从内向外蒸腾，肌肤热而润湿，发热与汗出俱见，以此区别肌肤热而润湿，发热与汗出俱见，以此区别太阳中风胃热亢盛里热外透热迫津出太阳中风胃热亢盛里热外透热迫津出 n腹胀满腹胀满热结于肠，胃肠气机不通，推之与热结于肠，胃肠气机不通，推之与大便秘结俱见大便秘结俱见n不吐不下不吐不下2022-10-19伤寒论33v鉴别：鉴别：n腹胀满腹胀满本方证本方证6666条厚朴生姜半夏人参汤证（条厚朴生姜半夏人参汤证（虚胀

30、）虚胀）本方证本方证虚烦证虚烦证(76(76条栀豉证条栀豉证)n心烦心烦2022-10-19伤寒论34原文原文213213：阳明病，其人多汗（：阳明病，其人多汗（无热无热），以津液），以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。原文原文250250：太阳病，若吐，若下，若发汗，微：太阳病，若吐，若下，若发汗，微煩煩，小便数，大便硬者，与小承气汤，小便数，大便硬者，与小承气汤，和和之愈。之愈。原文原文214214：阳明病，：阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，谵语发潮热，脉滑而疾者，小（应小

31、（应大大）承气汤主之。）承气汤主之。【因与承气汤一升，因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。为难治，不可更与承气汤也。】错，错，痢疾病案痢疾病案v提要：实热内结不甚（轻证）提要：实热内结不甚（轻证）2022-10-19伤寒论35v分析：分析：v方义：方义：枳朴枳朴理气消痞理气消痞大黄大黄清热去实清热去实阳明汗出过多阳明汗出过多津液外泄津液外泄实热内结实热内结（“胃中燥胃中燥”）浊热上扰浊热上扰谵语谵语腑气不通腑气不通大便必硬大便必硬但不

32、甚但不甚脉来滑疾脉来滑疾轻下实热轻下实热小承气汤小承气汤2022-10-19伤寒论36原文原文238238：阳明病，下之，心中懊忄农而烦，胃：阳明病，下之，心中懊忄农而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。原文原文239239：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。原文原文215215：阳明病，谵语有潮热，反不能食者，：阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎胃中必有燥屎（

33、食物燥结）（食物燥结）五六枚也；若能食者，五六枚也；若能食者，但硬耳但硬耳（大便硬）。（大便硬）。宜大承气汤下之宜大承气汤下之。（印证。（印证214214条条应是大承气汤）应是大承气汤）2022-10-19伤寒论37原文原文241241：大下大下后，六七日不大便，烦不解，腹后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。故也，宜大承气汤。原文原文242242：病人小便不利，大便乍难：病人小便不利，大便乍难（燥屎）（燥屎）乍易，乍易，时有微热，喘冒时有微热，喘冒（实证）（实证）不得卧者，有燥屎也。不得卧者，有燥屎也。宜大承

34、气汤。宜大承气汤。p150p150原文原文212212：伤寒，若吐，若下后，不解，不大便：伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，循衣摸床，惕而不安，微微喘直视，脉弦者生，喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利则止后服。（之。若一服利则止后服。（该攻，非安宫牛黄丸）该攻，非安宫牛黄丸）2022-10-19伤寒论38原文原文217217：汗出：汗出（太阳中风）（太阳中

35、风）谵语者，以有燥屎在谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。（）（）下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。（下之愈，宜大承气汤（下之愈，宜大承气汤148148 辨表虚里实是否当下辨表虚里实是否当下原文原文220220：p145p145二阳并病，太阳证罢，但发潮热，二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足手足濈濈然汗出，大便难而谵语者，下之则愈，然汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。宜大承气汤。v提要提要：实热内结重证证治实热内结重证证治 2022-10-19伤寒论39v分析：分析：潮热潮热津伤热伏，热结

36、已甚津伤热伏，热结已甚汗出汗出热迫津出热迫津出手足戢戢汗出手足戢戢汗出津液耗竭仅从其主的四肢而出津液耗竭仅从其主的四肢而出不恶寒不恶寒表解表解身重身重热盛津伤筋肉失养热盛津伤筋肉失养短气喘促短气喘促实热内结肺气不利实热内结肺气不利绕脐痛腹满不大便绕脐痛腹满不大便实热内结腑气不通实热内结腑气不通脉迟脉迟实热结于肠气血运行受阻实热结于肠气血运行受阻2022-10-19伤寒论40v治法：泻热荡结治法：泻热荡结大承气汤大承气汤v方义：方义：大黄（后下）泻热攻下大黄（后下）泻热攻下厚朴枳实（一倍量）厚朴枳实（一倍量）理气除满理气除满芒硝芒硝软坚润燥软坚润燥2022-10-19伤寒论41原文原文25225

37、2：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证者，大便难，身微热者，此为实也。无表里证者，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。急下之，宜大承气汤。原文原文253253：阳明病，发热汗多者，急下之，宜大：阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。承气汤。原文原文254254：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。承气汤。v提要：述阳明三急下法提要：述阳明三急下法少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。分析：脾约证：阳明汗多胃津不足致脾不为胃运行津液，以大便秘结为主证古病名。二、血热证（p165）原文21

38、5：阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎（食物燥结）五六枚也；【因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；原文243：食谷欲呕，属阳明也。胃、大小肠以胃为主原文241：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。（印证214条应是大承气汤）若能食者，但硬耳（大便硬）。方义：茯苓猪苓泽泻利水2022-10-19伤寒论42v分析：分析：v急下之概念急下之概念v急下急下急引捍热之邪从大肠而泄，防止津液急引捍热之邪从大肠而泄，防止津液枯竭（亡阴）之危候，即枯竭（亡阴）之危候，即“急下存阴急下存阴”v捍热是捍气结聚捍热是捍气结聚捍气：胃中水谷生化之精气，故名水谷之捍气，捍气：胃中水谷生化之精

39、气，故名水谷之捍气，其运行于脉外，在内温养脏腑，外侧敷布体其运行于脉外，在内温养脏腑，外侧敷布体表卫气，此即经曰：表卫气，此即经曰：“卫气者，水谷之捍气卫气者，水谷之捍气也也”。急下之急下之急者，立即也急者，立即也下者，大承气汤也下者，大承气汤也2022-10-19伤寒论43n急下之见急下之见l阳明捍热是津伤热盛进一步发展而成终致阳阳明捍热是津伤热盛进一步发展而成终致阳亢阴竭。阳明捍热可上冲则亢阴竭。阳明捍热可上冲则“目中不了了，目中不了了，睛不和睛不和”252252。外迫。外迫“发热汗多发热汗多”253253，“内结内结腹满痛腹满痛”254254。l急下是仲景治未病的体现，严密动态观察，急下

40、是仲景治未病的体现，严密动态观察，在阴液未竭之前就要急下捍热，此即在阴液未竭之前就要急下捍热，此即“有一有一分津液，便有一分生机分津液，便有一分生机”。l急下是急下是“釜底抽薪釜底抽薪”法法2022-10-19伤寒论44原文原文255255：腹满不减，减不足言，当下之，宜大：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。承气汤。v提要提要：言阳明腑实的特征为腹满甚，无休止。：言阳明腑实的特征为腹满甚，无休止。原文原文256256：阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，：阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也，脉滑而数者，有宿食也，

41、当下之，宜大承气脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。汤。p147p147v提要：提要：阳明实热内结重证以腹胀痛，大便必阳明实热内结重证以腹胀痛，大便必硬，但亦有热结旁流之下利，亦予大承气汤硬，但亦有热结旁流之下利，亦予大承气汤攻下而愈。攻下而愈。2022-10-19伤寒论45原文原文247247：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强（趺阳脉浮而涩，浮则胃气强（热热），），涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。约，麻子仁丸主之。p152p152原文原文246246：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳

42、则绝。搏，胃气生热，其阳则绝。p172p172原文原文245245：脉阳脉阳（浮取）（浮取）微微（弱而缓和）（弱而缓和）而汗出少者，而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。绝于里，亡津液，大便因硬也。p172p172v提要提要：脾约证证治津伤便秘证治脾约证证治津伤便秘证治 2022-10-19伤寒论46v分析：脾约证：阳明汗多胃津不足致脾不为分析：脾约证：阳明汗多胃津不足致脾不为胃运行津液，以大便秘结为主证古病名。胃运行津液，以大便秘结为主证古

43、病名。胃津不足脾不胃津不足脾不为胃行其津液为胃行其津液趺阳脉趺阳脉浮浮胃中有热胃中有热涩涩脾阴不足脾阴不足小便数小便数津渗膀胱津渗膀胱大便硬大便硬肠中泛津肠中泛津v治法：润肠通便治法：润肠通便麻子仁丸麻子仁丸小承气加麻仁、小承气加麻仁、白芍、杏仁而成。白芍、杏仁而成。2022-10-19伤寒论47原文原文233233：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。胆汁，皆可为导。p154p154v提要提要：津

44、伤便秘的外治法津伤便秘的外治法v分析：分析：密煎导密煎导猪胆汁猪胆汁土瓜根土瓜根宜欲自大便时导宜欲自大便时导之之,为导法应用的为导法应用的关键所在关键所在,须牢记须牢记。阳明法多汗阳明法多汗若发汗若发汗 津液受伤津液受伤便硬便硬不宜攻下宜导法不宜攻下宜导法 2022-10-19伤寒论48原文原文208208：阳明病，脉迟：阳明病，脉迟（虚、寒；这是营气不足，血（虚、寒；这是营气不足，血少）少），虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘满而喘（既有停饮，同时热往上涌）（既有停饮，同时热往上涌），有潮热，有潮热（热之（热之甚）甚）者，此外欲解，可攻里也。手足者，

45、此外欲解，可攻里也。手足濈濈然汗出然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。微和胃气，勿令致大泄下。-重点重点v提要：提要：辨表里及大小承气汤的应用辨表里及大小承气汤的应用 2022-10-19伤寒论49v分析：分析：v脉迟有力，潮热，身无汗而手足、戢然汗出脉迟有力，潮热，身无汗而手足、戢然汗出或兼见身重，短气，腹满而喘者，里己成实或兼见身重，短气，腹满而喘者，里己成实可用

46、大承气汤攻下。可用大承气汤攻下。v热不潮且仍有恶寒发热汗出者，为表邪未解，热不潮且仍有恶寒发热汗出者，为表邪未解，宜先表后里。宜先表后里。v虽有潮热便秘，脉不沉迟有力，而见滑脉微虽有潮热便秘，脉不沉迟有力，而见滑脉微汗，未见手足戢然汗出汗，未见手足戢然汗出,腹大满者宜小承气汤腹大满者宜小承气汤轻下。轻下。2022-10-19伤寒论50原文原文209209：，阳明病，潮热，大便微硬者，可与：，阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，

47、此有燥屎也，乃可攻汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便后硬而少也，与水则哕。其后发热者，必大便后硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。v提要提要：辨大小承气汤应用辨大小承气汤应用 2022-10-19伤寒论51v 分析分析：v见潮热，必须大便硬结见潮热，必须大便硬结（火候火候）。（即肠中有。（即肠中有燥屎），方得用大承气汤攻之。肠中燥屎外燥屎），方得用大承气汤

48、攻之。肠中燥屎外候为身无汗、手足候为身无汗、手足濈濈濈濈然汗出（参然汗出（参185185、188188）v如果燥屎的外候不明显，可用小承气汤试探，如果燥屎的外候不明显，可用小承气汤试探，药后转矢气，是药力不及，证明有燥屎，可药后转矢气，是药力不及，证明有燥屎，可用大承气汤攻之。若不转矢气是燥屎未形成，用大承气汤攻之。若不转矢气是燥屎未形成，攻之则脾胃受伤而见腹满不能食，此时不但攻之则脾胃受伤而见腹满不能食，此时不但不能消谷，即饮水亦见呕逆。不能消谷，即饮水亦见呕逆。v试探之后，观潮热便秘是邪热又结于肠，可试探之后，观潮热便秘是邪热又结于肠，可用小承气汤轻下以和胃气用小承气汤轻下以和胃气v再复重

49、一句，即用小承气汤不转矢气，千万再复重一句，即用小承气汤不转矢气，千万不可用大承气汤攻下不可用大承气汤攻下2022-10-19伤寒论52原文原文211211条：发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵条：发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短语，脉短（极虚）（极虚）者死；脉自和者死；脉自和（上下匀调，不虚）（上下匀调，不虚）者不死。者不死。P171P171；病案：；病案：糖尿病感冒发汗而死糖尿病感冒发汗而死原文原文203203条：阳明病，本自汗出条：阳明病，本自汗出（太阳中风）（太阳中风），医，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，

50、故令大大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，当问其小便日几行，今日再行，故知便硬，当问其小便日几行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。胃中，故知不久必大便也。p157p157v提要提要：述阳明病中辨小便利否测（燥屎）大述阳明病中辨小便利否测（燥屎）大便的方法及以能食否辨腑气的通畅与否。便的方法及以能食否辨腑气的通畅与否。v分析分析：自学：自学 2022-10-19伤寒论53原文原文204204：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。原文原文205205：阳明病，心下硬满者，不可攻之