产科病历书写培训课件.ppt

1、产科病历书写产科病历书写病历 病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责结。为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。病历。o是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据o是临床医生必须掌握的基本功是临床医生必须掌握的基本功o是总结医疗经验、教学、科研的宝贵资料是总结医疗经验、教学、科研的宝贵资料o是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据o是衡量医院医疗质量和

2、学术水平的客观指标是衡量医院医疗质量和学术水平的客观指标产科病历书写2病历书写的基本要求o病历必须用蓝黑墨水钢笔书写病历必须用蓝黑墨水钢笔书写，病历书写内容应客观、病历书写内容应客观、真实、及时、完整，重点突出、层次分明；真实、及时、完整，重点突出、层次分明；o格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；o若出现错别字时，应在错字（句）上用双横线划在错字若出现错别字时，应在错字（句）上用双横线划在错字（句）上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹（句）上，不得采用刀

3、刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹。每篇幅出现去原来字迹。每篇幅出现3处错字时，应重新书写。处错字时，应重新书写。o各项记录必须有完整日期，按各项记录必须有完整日期，按“年、月、日年、月、日”顺序填写顺序填写（如（如2008、12、3）。应加注时间，按照）。应加注时间，按照“小时分小时分（09：58）”产科病历书写3住院病历 1一般项目一般项目 2主主 诉诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过主诉语言

4、要简洁明了，一般以不超过20字为宜。字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。别列出。产科病历书写4住院病历 3 现病史现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。及其变化的经过和诊疗情况。产科病历书写5住院病历现病史现病史主要包括：主要包括：（1）起病时间、缓急

5、，可能的病因和诱因（包括起病前的一些情）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（包括起病前的一些情况）。况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度。）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度。（3）病情的发展与演变。）病情的发展与演变。（4）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。阴性症状（或体征）亦应加以说明。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。用药名称及其剂量

6、、用法，手术方式，疗效等）。（6）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。体力和体重的变化等。与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。产科病历书写6住院病历4.既往史既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病况，特别既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：主要包括：（1）既往一般健康状况。）既往一般健康状况。（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及）有无患过传染病、

7、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等其他接触物过敏史等。产科病历书写7住院病历5系统回顾系统回顾 就身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是就身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的

8、疾病与本次主诉之扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。记录。（1）呼吸系统：（）呼吸系统：（2）循环系统：（）循环系统：（3）消化系统：（）消化系统：（4）泌尿生殖系统：（泌尿生殖系统：（5）造血系统：（）造血系统：（6）内分泌系统及）内分泌系统及代谢：（代谢：（7）神经系统：（）神经系统：（8）肌肉骨骼系统：）肌肉骨骼系统：产科病历书写8住院病历 6个人史个人史（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）

9、，受教育程度和业余爱好等。病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。等。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）对儿童患者，除需

10、了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。产科病历书写9住院病历 7婚姻、月经及生育史婚姻、月经及生育史 （1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2）女性患者的月经情况）女性患者的月经情况:初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）/月经周期（天）月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）末次月经时间（或绝经年龄）经量、经量、颜色、有无痛经、

11、白带情况（多少及性状）等颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。ex:1-0-2-1产科病历书写10住院病历 8家族史家族史 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。因及时间。（2）对家族性遗传性疾病需问明两系）对家族性遗传性疾病需问明两系级亲属的健康和级亲属

12、的健康和疾病情况疾病情况产科病历书写11住院病历（二）体格检查二）体格检查 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。专科情况专科情况 记录专科疾病的特殊情况（见各专科病历书写要点）记录专科疾病的特殊情况（见各专科病历书写要点）产科病历书写12住院病历（三）辅助检查（三）辅助检查 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期院前所做的检查，应注明检查地点及日期。（四）摘四）摘 要要 将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合

13、，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。产科病历书写13住院病历（五）初步诊断（五）初步诊断 写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。（六）入院诊断六）入院诊断 入院诊断由主治医师在病人入院后入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同

14、高处），标出诊断确笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。定日期并签名。（七）记录审阅者签名七）记录审阅者签名 签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名级医师审阅、修改后签名。产科病历书写14入院记录 入院记录入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。和要点。产科病历书写15产科病历书写及检查方法 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院产妇入院

15、后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录。采集产科病史首先要求书写病历或入院记录。采集产科病史首先应自我介绍，然后有礼貌地询问病史，应有必应自我介绍，然后有礼貌地询问病史，应有必要的提醒、肯定、重复或插话，避免暗示和指要的提醒、肯定、重复或插话，避免暗示和指责，体现人文关怀。包括以下内容责，体现人文关怀。包括以下内容 产科病历书写16产科病历书写及检查方法主诉：主诉：患者就诊、或住院的主要原因(症状、时间)。如：第一胎孕8月，血压升高1周。停经38+5周，阴道流水2小时。产科病历书写17产科病历书写及检

16、查方法 现病史：现病史：1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。2.常规询问月经史、尿妊反阳性时间，早孕反应与胎动常规询问月经史、尿妊反阳性时间，早孕反应与胎动开始日期。早孕期有开始日期。早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体重增加。体重增加。产科病历书写18产科病历书写及检查方法现病史：现病史：3 孕早期有无病毒感染如流感、

17、风疹、肝炎等，有孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。4 孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。记录起止时间、简要病情及治疗经过。5 临产症状、开始时间及性状。临产症状、开始时间及性状。产科病历书写19产科病历书写及检查方法特别注意以下症状：特别注意以下症状：(1)腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性腹痛：发生时间、持续时间、间歇时

18、间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等。质、部位、伴随症状，有无诱因等。(2)阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状。出物、伴随症状。(3)阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状。状。（4）血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过。）血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过。（5）血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过。）血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过。产科病历书写20产科病历书写及检查方法 3既往史：既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高

19、血压、糖尿病既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。产科病历书写21产科病历书写及检查方法 5.个人史、家族史个人史、家族史：重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。产科病历书写23（二）体格检查：（二）体格检查：1一般检查：一般检查：o血压、脉搏、呼吸、体温、发育、营养、及精神状态，血压、脉搏、呼吸、体温、发育、营养、及精神状态，o乳房、心肺；脊柱及四肢有无畸形；乳房、心肺；脊柱及四肢有无畸形；o注意步态、身材矮小（注意步态、身材矮小（12.5cm。减去。减去1.5-2cm代表入口

20、前后径（真结合径）。代表入口前后径（真结合径）。o 坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常10cm（可容（可容6横指）。检查者一手食、中指伸入阴道，触及横指）。检查者一手食、中指伸入阴道，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。代表中骨盆横径。两侧坐骨棘，估计其间的距离。代表中骨盆横径。o 骶坐切迹宽度（骶棘韧带宽度）：代表中骨盆后矢骶坐切迹宽度（骶棘韧带宽度）：代表中骨盆后矢状径，为坐骨棘与骶骨下段间的距离。将阴道内的示指状径，为坐骨棘与骶骨下段间的距离。将阴道内的示指置在骶棘韧带上移动，能容纳置在骶棘韧带上移动，能容纳3横指（横指（5.56cm）正）正常。常。

21、产科病历书写29产科病历书写及检查方法（3）阴道检查）阴道检查：孕妇早孕初诊时应双合诊。孕孕妇早孕初诊时应双合诊。孕24周周-36周做骨盆内周做骨盆内测量，测量，36周后应消毒后行内测量。周后应消毒后行内测量。产科病历书写30产科病历书写及检查方法（4）肛门指诊：）肛门指诊：o 估测骶骨弯曲度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶估测骶骨弯曲度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度、出口后矢状径。尾关节活动度、出口后矢状径。o 确定胎先露部是什么，位置高低（以坐骨棘平面为确定胎先露部是什么，位置高低（以坐骨棘平面为标准）。标准）。o 孕足月时进行宫颈评分（宫颈位置、质地、消退程孕足月时进行宫颈评分

22、（宫颈位置、质地、消退程度、开大程度、儿头高低位置）。注意胎膜破否。度、开大程度、儿头高低位置）。注意胎膜破否。产科病历书写31产科病历书写及检查方法 3.胎儿体重估计胎儿体重估计 宫高腹围宫高腹围500g产科病历书写32产科病历书写及检查方法（三）辅助检查：（三）辅助检查：o 血型、血常规、尿常规、肝肾功能血型、血常规、尿常规、肝肾功能o 唐氏风险筛查唐氏风险筛查o HBsAg、抗、抗HIV、抗、抗HCV、梅毒抗体、梅毒抗体o 心电图，彩超心电图，彩超o 必要时进行眼底、凝血功能、必要时进行眼底、凝血功能、DIC、羊水染色体检、羊水染色体检查产科病历书写33产科病历书写及检查方法（四）作出诊

23、断：四）作出诊断：按主要诊断、次要诊断顺序记录。按下列次序排按主要诊断、次要诊断顺序记录。按下列次序排列：列：o妊娠周数（周数后加天数如妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产）、孕次、产次、胎方位、临产否；次、胎方位、临产否；o产科异常情况；产科异常情况；o其他科共存病。其他科共存病。产科病历书写34首次病程首次病程o 简要记录以上病史及检查结果，综合简要记录以上病史及检查结果，综合分析疾病的初步诊断。分析疾病的初步诊断。o 写出诊断依据及鉴别诊断。拟定相应的写出诊断依据及鉴别诊断。拟定相应的诊疗计划，包括进一步的检查及治疗。诊疗计划，包括进一步的检查及治疗。产科病历书写35o

24、2008、12、3、09：30 首次病程记录首次病程记录 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 因第一胎孕因第一胎孕9月，血压增高伴头昏、眼花月，血压增高伴头昏、眼花2天于天于2008年年12月月3日日09：20入院。入院。病史特点：病史特点：Lmp、EDc-初步诊断：孕初步诊断：孕2产产039+2周周 头位、重度子痫前期头位、重度子痫前期 诊断依据：支持疾病的发病特点、典型症状、主要体征、及辅助检诊断依据：支持疾病的发病特点、典型症状、主要体征、及辅助检查。查。鉴别诊断：原发性高血压、慢性肾炎鉴别诊断：原发性高血压、慢性肾炎 诊疗计划诊疗计划：1、2、签名签名 产科病历书写36产科病历书写要点产科病

25、历书写要点 1妊娠情况妊娠情况 现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。、阴道流血等的出现时间、性质）。2月经、婚姻、过去妊娠及生育史月经、婚姻、过去妊娠及生育史 产科病历书写37产科病历书写要点产科病历书写要点 3过去史过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史伤史 4围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 产科病历书写38产科病历书写要点产科病历书写要点 5家族史家族史 有无遗传性疾病有无遗传性疾病 6诊断诊断 应包括：应包括：（1）妊娠周，第胎，第产，胎方位。）妊娠周，第胎，第产，胎方位。（2）妊娠并发症。）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、外科疾病。）妊娠合并其他内、外科疾病。（4）其他诊断。）其他诊断。产科病历书写39